橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種多發(fā)骨折，約占全身骨折發(fā)生率的1/6，也是上肢最常見的骨折。
由于現(xiàn)代社會工作及生活節(jié)奏的加快，車禍、高處墜落等導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端嚴(yán)重骨折的發(fā)生率也在升高。目前切開復(fù)位掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定能解決臨床上大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折，而外固定支架、經(jīng)皮穿針術(shù)、非手術(shù)治療等方法也有一定的適用范圍。
目前無確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折比其他治療方式更有效。因此，我們應(yīng)充分了解患者受傷機(jī)制、全面把握損傷程度，還需考慮患者對功能康復(fù)程度要求的不同，選擇最合適的治療方案。
閉合復(fù)位石膏或夾板外固定
對于簡單、穩(wěn)定的關(guān)節(jié)外骨折及部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常手法復(fù)位石膏或夾板同定即可獲得較為滿意的療效。
根據(jù)骨折類型的不同，復(fù)位后需采用不同的體位予以固定：Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位；Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。
Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位（如石膏固定上述位置固定2周后改成腕關(guān)節(jié)中立位同定至4周）。
Colles骨折固定于掌屈5°～15°及最大限度尺偏位。
Smith骨折固定于前臂旋后和腕關(guān)節(jié)背伸位。
Barton骨折外固定不容易穩(wěn)定，在不能采用內(nèi)固定的情況下；背側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)背伸及前臂旋前位，掌側(cè)Barton骨折固定于腕關(guān)節(jié)掌屈及前臂旋后位。
石膏外固定可以控制對位，但不能對抗軸向負(fù)荷，60％的復(fù)位丟失發(fā)生于1周內(nèi)，因此，應(yīng)在術(shù)后1周開始攝片復(fù)查。
在復(fù)查隨訪中除了監(jiān)測復(fù)位情況外，還要注意觀察有無其他并發(fā)癥發(fā)生。常見的并發(fā)癥有皮膚壓瘡、骨筋膜室綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、骨量丟失加速、關(guān)節(jié)僵硬等。
外固定支架治療骨折的原理稱之為“韌帶牽拉復(fù)位”，即外固定支架通過牽拉骨折段兩側(cè)的周圍正常軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定支架所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定，使得骨折處組織恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)。
外固定支架常見并發(fā)癥：骨穿針?biāo)蓜?、針道感染、針部骨折、晚期塌陷及反射性交感神?jīng)營養(yǎng)障礙，最近，還有研究顯示外固定支架過度牽引引起骨不連和骨折延遲愈合。
單純外固定支架治療，屬于微創(chuàng)治療方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢，其療效越來越被認(rèn)同。
術(shù)前
術(shù)后
對于骨折類型復(fù)雜且對功能要求較高的患者建議用手術(shù)治療。
手術(shù)治療的原則是對骨折進(jìn)行解剖復(fù)位、對移位的骨塊進(jìn)行支撐固定、對骨缺損區(qū)進(jìn)行植骨、早期進(jìn)行輔助的主要功能活動，盡早恢復(fù)傷前的功能狀態(tài)。
橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的指征有：不穩(wěn)定骨折；保守治療失??；陳舊、畸形愈合，不愈合。
掌側(cè)入路與背側(cè)入路或兩者的聯(lián)合入路是手術(shù)進(jìn)行鋼板內(nèi)固定的常用入路。
掌側(cè)入路需在橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動脈之間顯露旋前方肌，通常是切開旋前方肌暴露骨折端，復(fù)位固定后再作修復(fù)。
背側(cè)入路由橈側(cè)腕短伸肌與拇長伸肌之間進(jìn)入，需將鋼板放在被切開的伸肌支持帶下方，而伸肌腱與鋼板之間軟組織淺薄，術(shù)后易發(fā)生肌腱炎癥黏連甚至斷裂，故臨床上常選擇掌側(cè)入路。
有研究比較掌側(cè)入路與背側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，結(jié)果顯示兩者均能取得良好的固定效果及相似的腕關(guān)節(jié)功能改善程度，但掌側(cè)入路發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥較少。
另外通過橈側(cè)入路進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，指出該入路比傳統(tǒng)入路更簡易地暴露和復(fù)位固定骨折塊且伴較小的軟組織剝離，也方便施行雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)，但術(shù)中需小心保護(hù)橈神經(jīng)淺支。
掌尺側(cè)入路由指淺屈肌與尺側(cè)腕屈肌間進(jìn)入，能較好暴露出尺骨頭的掌側(cè)面、下尺橈關(guān)節(jié)、干骺端以及部分橈骨干，適用于橈骨遠(yuǎn)端骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)損傷，或月骨周圍脫位、尺骨頭掌側(cè)面骨折等特殊情況。
手術(shù)入路的選擇：取決于骨折類型、移位方向和伴隨軟組織的損傷情況等。
1、掌側(cè)入路
Henry切口的遠(yuǎn)端部分，從橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間牽開，腕管減壓切口的近端延伸。
優(yōu)勢：
橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面平坦，有利于金屬接骨板的放置。
有旋前方肌覆蓋，基本不會生肌腱刺激癥狀。
掌側(cè)骨皮質(zhì)較厚，骨折后多可以找到有利于復(fù)位的解剖標(biāo)志，方便復(fù)位。
入路簡單，可以迅速到達(dá)骨折端。
避免對背側(cè)軟組織的剝離，保留了骨的血供。
掌側(cè)入路的最佳適應(yīng)證是向掌側(cè)移位的橈骨遠(yuǎn)端，如掌側(cè)Barton骨折和Smith骨折。
2、背側(cè)入路
應(yīng)用于向背側(cè)移位，背側(cè)干骺端粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，橈骨莖突骨折等。
優(yōu)勢：
可以顯露關(guān)節(jié)面，直視下解剖復(fù)位，并能對背側(cè)移位的骨折施以支撐固定。
對月骨關(guān)節(jié)面塌陷骨折可以直視下復(fù)位和固定。
同時(shí)修復(fù)下尺橈損傷。
但背側(cè)入路的缺點(diǎn)明顯：背側(cè)移位骨折時(shí)，往往背側(cè)皮質(zhì)非常粉碎，不利于復(fù)位；破壞了背側(cè)軟組織的連續(xù)性，影響血供；對伸肌腱裝置的破壞大，容易出現(xiàn)肌腱激惹。因此，在出現(xiàn)背側(cè)雙板系統(tǒng)之前，進(jìn)行背側(cè)入路固定采取慎重態(tài)度。
1、鋼板治療
橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板能較好地穩(wěn)定各骨折塊，其操作簡單、較少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，成為治療橈骨遠(yuǎn)端骨折最常用的選擇，即便是治療向背側(cè)移位的骨折，也有良好的療效。
對于嚴(yán)重的橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，可采用雙鋼板固定增強(qiáng)穩(wěn)定性。
根據(jù)三柱理論，橈側(cè)柱和中間柱對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定和負(fù)荷傳遞至關(guān)重要。
腕關(guān)節(jié)的三柱理論
橈側(cè)柱：由舟狀窩和橈骨莖突組成。由于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)片存在尺偏角，手舟骨在關(guān)節(jié)面上的沖擊在橈骨莖突處產(chǎn)生剪切力矩造成橈骨側(cè)方皮質(zhì)破壞。因此要穩(wěn)定橈側(cè)柱最好是支撐側(cè)方皮質(zhì)。
中間柱：由月狀窩和橈骨半月切跡組成，可以看作是橈骨的基石。因?yàn)樗鼘﹃P(guān)節(jié)面匹配及橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)功能起關(guān)鍵作用．中間柱破壞是由月骨關(guān)節(jié)面嵌壓所致，伴有背側(cè)粉碎性骨折，直接支撐橈骨尺側(cè)背面能穩(wěn)定此柱。
尺側(cè)柱：由尺骨莖突組成還應(yīng)包括三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC）和腕尺韌帶。
應(yīng)用背側(cè)鋼板能直接復(fù)位向背側(cè)移位骨折塊，方便處理下橈尺關(guān)節(jié)損傷，但易發(fā)生伸肌腱激惹等并發(fā)癥，生物力學(xué)研究，其載荷能力也不及掌側(cè)鋼板，目前主要用于聯(lián)合掌側(cè)鋼板，通過板間施壓加強(qiáng)對嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊的固定。
2、經(jīng)皮穿針固定術(shù)
經(jīng)皮穿針術(shù)屬于治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)手術(shù)，其操作方法簡便，對軟組織及骨折端血供的影響較少，同時(shí)具備了非手術(shù)治療和手術(shù)治療的優(yōu)勢，可用于治療2塊或3塊骨折塊非骨質(zhì)疏松的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。
優(yōu)勢：
具有手術(shù)簡單、取出容易、較少影響肌腱功能等特點(diǎn)。
可以作為一種單獨(dú)的外固定方法，也可以作為石膏外固定和外固定架的有效輔助措施。
單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，適用于關(guān)節(jié)外骨折，閉合復(fù)位后早期出現(xiàn)再移位的骨折，以及一些能閉合復(fù)位但無法靠外固定維持位置的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。
雖然治療效果滿意，但應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證且其手術(shù)操作技術(shù)要求較高。其較于外固定的好處在于通過減少固定物與骨折的距離增加強(qiáng)度，并有避免針道感染、減少術(shù)后護(hù)理等優(yōu)點(diǎn)。
3、髓內(nèi)釘治療
對于髓內(nèi)釘治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，目前爭議較大。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)可減少對軟組織的損傷、避免與周圍肌腱摩擦、保護(hù)了骨折斷端的血供，并能提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，允許關(guān)節(jié)早期活動避免發(fā)生僵硬。
但其適用范圍較局限，主要為關(guān)節(jié)外骨折以及向背側(cè)移位的骨折，治療關(guān)節(jié)內(nèi)骨折只能用于冠狀面的骨折或縱向延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)的簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而不能用于矢狀面以及粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。
另外該技術(shù)易損傷橈神經(jīng)淺支，存在一定內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高昂，故目前臨床應(yīng)用較少。
腕關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位技術(shù)開始在國內(nèi)開展。此技術(shù)有助于準(zhǔn)確評估損傷情況，精確診斷和評價(jià)預(yù)后。
通過鏡下探查、清理、修補(bǔ)關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷如舟月韌帶、月骨三角骨韌帶撕裂，或三角纖維軟骨復(fù)合體等損傷。
尚能針對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊通過鏡下復(fù)位，并置入克氏針進(jìn)行簡單的內(nèi)固定，但對于輔助進(jìn)行鋼板固定仍存在一定局限。
盡管關(guān)節(jié)鏡還有其局限性，但把其與AO的內(nèi)固定原則結(jié)合起來，無疑是橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的新方向。
對于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者，都伴有骨缺損，骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐，促進(jìn)愈合，減少外固定時(shí)間，為盡早開始功能鍛煉，減少并發(fā)癥創(chuàng)造條件。
對于嚴(yán)重的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折或伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者，都伴有骨缺損。
骨或骨替代物的植入可為塌陷提供支撐，促進(jìn)愈合，減少外固定時(shí)間，為盡早開始功能鍛煉，減少并發(fā)癥創(chuàng)造條件。
骨替代物的開發(fā)近年得到較快發(fā)展，如骨水泥、陶瓷衍生物、珊瑚性羥基磷灰石及生物活性玻璃等。
其中新型骨水泥不斷改進(jìn)， 或者使涂“膠水”治療骨折成為可能，尤其對恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整有重要意義。
分子水平研究顯示，磷酸鈣能在新生骨周圍形成一種支架，隨著其逐漸降解并誘導(dǎo)骨小梁的生成，形成了浸入性支架效應(yīng)，既能防止復(fù)位丟失，又能促進(jìn)骨折端的愈合和重塑。
隨著近年3D打印技術(shù)在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域研究的不斷深入，對于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折，不僅可打印出貼合的夾板或外固定器材，還能精準(zhǔn)打印出合適的內(nèi)置物對骨缺損或嚴(yán)重粉碎性骨折進(jìn)行修復(fù)。
治療方法的選擇取決于是否存在潛在的不穩(wěn)定。
對于無移位的穩(wěn)定骨折或有移位復(fù)位后可維持穩(wěn)定的骨折，宜采用閉合復(fù)位石膏（夾板）外固定。
骨折原始移位存在掌傾角向背側(cè)傾斜>20°～25°，骨折端背側(cè)緣粉碎，橈骨縮短5mm或更多，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，關(guān)節(jié)面移位>2mm多提示骨折不穩(wěn)定，應(yīng)考慮手術(shù)治療。
若從AO分類角度講：
A型和B1型骨折首選閉合復(fù)位石膏或夾板外固定。
對B型和C1型骨折在手法復(fù)位不滿意的情況下首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定。
對C2型和C3型骨折首選切開復(fù)位斜T形鈦板內(nèi)固定，干骺端粉碎無法進(jìn)行鈦板內(nèi)固定時(shí)，采用閉合復(fù)位外支架固定術(shù)，并視術(shù)中情況決定是否使用克氏針內(nèi)固定 。
對骨質(zhì)疏松的老年患者采用鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定，具體視骨折的骨缺損情況及骨質(zhì)情況決定是否進(jìn)行骨移植。
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