秋分日后，隨著氣溫逐漸下降，心臟病也到了“最危險”的季節(jié)。隔壁的王大叔這幾天血壓又開始高了，李大嬸的心絞痛也發(fā)作了……心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”，有一張名方——歸脾湯，自古以來就被廣泛應用于心系、脾系疾病的治療，沿用至今仍在臨床發(fā)揮著重要作用。沈元良老師就善用這首方子治療胸痹，下面是他的2則醫(yī)案，一起看看他是如何用歸脾湯辨證加減療胸痹的。
楊某，男，49歲。2010年4月21日初診。自訴胸悶心悸6年余，加重1個月。患者于6年前不明原因出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，在某醫(yī)院就診，心率65次/分，心律齊，二尖瓣聽診可聞及Ⅲ級收縮期雜音，向左腋下傳導，血壓110/70mmHg。心電圖檢查：完全性右束支傳導阻滯；心肌受損。西醫(yī)診斷為“二尖瓣脫垂，完全性右束支傳導阻滯”，經(jīng)治未愈，后常反復發(fā)作。神清，精神軟，經(jīng)常胸悶氣短，心悸不寧，呃氣頻作，口苦，納差，欲嘔，夜寐欠安，舌淡紅，脈細弱，有結代。
中醫(yī)診斷：胸痹。辨證屬心脾兩虛。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。
處方：歸脾湯加減。黃芪20g，黨參15g，炒白術15g，炙甘草10g，茯神15g，炒酸棗仁15g，遠志10g，廣木香10g，當歸15g，六神曲15g。7劑，水煎服，每日1劑。
二診：藥后心悸氣短略有好轉，仍口苦，呃氣，欲嘔，不思飲食，宜溫膽湯調(diào)治。
處方：姜半夏10g，姜竹茹10g，陳皮10g，茯苓15g，炙甘草6g，炒枳實10g，桂枝9g，黃連3g，黃芩6g，沙參10g，黃芪20g，黨參15g，炒白術15g，炙甘草10g，六神曲15g。7劑，每日1劑，水煎服。
三診：藥后諸癥大減。心電圖示竇性心律；大致正常心電圖。再以養(yǎng)心益氣和胃調(diào)之。
【臨證心悟】歸脾湯益氣健脾，養(yǎng)血安神，以滋陰補血復脈。方中黃芪、炙甘草、黨參益氣以補心脾；龍眼肉、當歸甘潤滋陰，養(yǎng)心補血；遠志、酸棗仁寧心安神；肉桂通陽復脈，藥后稍有收效。但口苦、呃氣、欲嘔、不思飲食之癥未減，則為膽胃不和、痰熱內(nèi)擾之證，遣方以“溫膽湯”清熱化痰，調(diào)后而收效，加味后似十味溫膽湯。溫膽湯出自《備急千金要方·卷十二》，以其溫養(yǎng)膽氣為主要功能；《三因極一病證方論·卷九》謂：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之?！惫视糜谀懞轮蟛『筇摕┎坏妹摺：笫啦粩鄶U展，認為“膽寒”是“氣郁生涎（痰)，變生諸癥”，主癥也擴充為“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不祥，或短氣悸乏，或復自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安”，擴大了溫膽湯的主治定位，拓寬了其適用范圍，包括“痰涎”和“氣郁”所變生之諸癥，故臨床也常用于胸痹、心律失常等。
丁某，女，46歲。2018年10月22日初診?；颊?年余前因車禍所致右側創(chuàng)傷性氣胸，治療后愈，自此上3層樓梯后即感胸悶氣促，易勞倦，查心肌酶譜、B型鈉尿肽（BNP）、心超均正常。伴有睡眠欠佳，以早醒、多夢為主，二便正常，納可。舌質(zhì)淡，苔薄白微膩，脈沉細。
中醫(yī)診斷：胸痹。辨證屬氣虛夾瘀，心脾兩虧，心神失養(yǎng)。治法：益氣健脾，養(yǎng)血活血，寧心安神。
處方：歸脾湯加減。黨參20g，炒白術15g，炙黃芪30g，當歸15g，丹參15g，葛根15g，茯苓30g，制遠志10g，酸棗仁10g，合歡皮15g，川芎10g，珍珠母30g（先煎），木香6g（后下），紅景天30g，生姜10g，大棗15g，甘草8g。7劑，每日1劑，水煎服。
二診：患者服藥后睡眠改善，爬樓時仍感氣促。
處方：黨參20g，炒白術15g，炙黃芪45g，當歸15g，丹參15g，葛根15g，茯苓30g，制遠志10g，酸棗仁10g，合歡皮15g，川芎10g，珍珠母30g（先煎），木香6g（后下)，太子參15g，紅景天30g，降香5g，大棗15g，甘草8g。7劑，每日1劑，水煎服。
上方增損，共服藥3個月，睡眠、氣促均明顯好轉。
【臨證心悟】臨床注重辨病析因與辨證論治相結合，也是治療的前提。本案患者右側胸肋部脹悶是因車禍創(chuàng)傷所遺留，外傷所致瘀血阻滯胸脅，阻礙氣血運行，久而久之損傷胸中大氣，故而出現(xiàn)胸悶氣促。證屬本虛標實，以氣血虧虛為本，瘀阻胸脅為標，虛實證候并見為特點，應標本同治。方予歸脾湯加減，以黨參、黃芪、白術、甘草、紅景天益氣健脾，具有增加機體耐氧量、耐受力、抵抗力作用；當歸、川芎、丹參、葛根、合歡皮、降香養(yǎng)血活血，補血和血，數(shù)味并舉，具有改善局部微循環(huán)的作用；茯苓、遠志、酸束仁、珍珠母寧心安神以助眠。正是在辨病辨證相結合的前提下，予歸脾湯加入活血化瘀通絡之品而獲得良效。
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