眩暈診治專家共識
中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會
中華神經(jīng)科雜志編輯委員會
眩暈的病因診斷對眾多醫(yī)生而言，一直是個臨床難題。近年來，隨著理論普及和輔助檢查技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)眩暈已能確診?；但由于眩暈的發(fā)生涉及神經(jīng)科、耳鼻喉科和內(nèi)科等眾多領(lǐng)域，有些病理生理等基礎(chǔ)問題至今仍未能明確，部分眩暈的病因在理論上尚難明確，因此給臨床實(shí)踐帶來困難。此篇專家共識著眼于常見眩暈的規(guī)范化診療，同時盡可能地全面概括少見眩暈的臨床特點(diǎn)，此外，本文也將涉及部分頭暈的內(nèi)容。
一、眩暈的概念和病因分類
眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動感，是一種運(yùn)動幻覺；頭暈指的是自身不穩(wěn)感；頭昏指的是頭腦不清晰感【2-3】。
眩暈和頭暈的發(fā)病機(jī)制不甚一致，但有時兩者是同一疾病在不同時期的兩種表現(xiàn)。根據(jù)疾病發(fā)生的部位，眩暈往往分為周圍性和中樞性，相對而言，前者的發(fā)生率更高；頭暈既可以是上述疾病恢復(fù)期的表現(xiàn)，也可以由精神疾病、某些全身性疾病造成。周圍性眩暈占30％一50％，其中良性發(fā)作性位置性眩暈的發(fā)病
率居單病種首位，其次為梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎；中樞性眩暈占20％一30％；精神疾病和全身疾病相關(guān)性頭暈分別占15％一50％和5％一30％；尚有15％一25％的眩暈原因不明mj。兒童眩暈與成人有一定的區(qū)別，但總體趨勢是：中樞性眩暈(主要是外傷后眩暈和偏頭痛相關(guān)性眩暈)的比例明顯高于成人，約占19％一49％；單病種疾病發(fā)病率較高的是：良性陣發(fā)性眩暈、外傷后眩暈以及中耳炎相關(guān)性眩暈‘9圯1。
二、國內(nèi)神經(jīng)科醫(yī)生在眩暈診治中存在的問題
目前的主要問題是理論知識不足。首先表現(xiàn)在診斷方面，詢問病史時缺乏針對性，常常遺漏誘因、起病形式、持續(xù)時間、伴隨癥狀和緩解方式等u弘?，而70％～80％的眩暈是可以通過有效問診而確診或明確方向的。針對眩暈的輔助檢查設(shè)備有限、評判水平等有待提高，如眼震電圖的檢查過程不夠規(guī)范；MIu檢查部位的針對性不強(qiáng)；部分后循環(huán)腦血管狹窄的病例未行相關(guān)檢查而漏診。在日常診療中，眩暈常常被拘泥于幾個本來認(rèn)識就模糊的疾病，例如：椎．基底動脈供血不足、頸椎病、梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎，或籠統(tǒng)地稱之為“眩暈綜合征”。其次表現(xiàn)在治療方面。由于不了解前庭康復(fù)的重要性，長期應(yīng)用前庭抑制藥物，延緩了前庭功能恢
復(fù)¨。”o；采用手法復(fù)位治療良性發(fā)作性位置性眩暈的比率過低等。
三、常見眩暈的病因及診療建議
對于眩暈而言，周圍性和中樞性病變的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療以及預(yù)后等完全不同。鑒于此，實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈稱為中樞性眩暈，反之，則稱為周圍性眩暈¨“”1。
(一)中樞性眩暈
多伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見神經(jīng)系統(tǒng)局
灶性損害的體征；大部分中樞性眩暈的病灶位于后顱窩。臨
床診療需遵從神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。需要強(qiáng)調(diào)的
是，垂直性眼震、非共軛性眼震僅見于中樞性病變，無疲勞的
位置性眼震常提示中樞性病變¨““J。
1．血管源性：發(fā)病急驟，多是椎一基底動脈系統(tǒng)血管病變
的結(jié)果。診斷及治療均需遵照腦血管病診治指南¨蛆11。
椎一基底動脈系統(tǒng)的TIA：癥狀刻板樣反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)
為：持續(xù)數(shù)分鐘的眩暈，腦神經(jīng)、腦干、小腦或枕葉損害的癥
狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，磁共振
彌散加權(quán)像(ova)掃描無新鮮梗死病灶。超聲、TCD、CT血
管成像(CTA)、磁共振血管威像(MRA)和數(shù)字減影血管造
影(DSA)等檢查可確定椎-基底動脈有元狹窄。
椎·基底動脈供血不足(VBI)：目前VBI診斷過于泛濫，
這已是大家的共識。但是否因此就能完全否定VBI這一名
稱，尚存在爭論m洲。有些學(xué)者否認(rèn)后顱窩腦組織的缺血
狀態(tài)并主張取消VBI，而部分學(xué)者卻持相反意見。否定和肯
定雙方都缺少證據(jù)。
鎖骨下動脈盜血綜合征：臨床表現(xiàn)往往為兩種情況。
一種為眩暈、視力障礙或小腦性共濟(jì)失調(diào)，另一種為患側(cè)上
肢無力、橈動脈搏動減弱和收縮壓較健側(cè)下降20咖Hg
(1 mill
Hg=0．133 la'a)以上。超聲、TCD、CTA、MRA和DSA
可明確診斷。治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動脈的正
常血流¨“。
小腦或腦干梗死n．13-14]：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合
并延髓性麻痹、復(fù)視、面癱、面部感覺障礙等腦神經(jīng)損害的表
現(xiàn)，有時合并霍納征。影像學(xué)檢查，尤其是發(fā)病早期DWI掃
描證實(shí)腦組織梗死?？梢娪谧担讋用}系統(tǒng)的大血管重度
狹窄或閉塞，包括小腦后下動脈、椎動脈、基底動脈和小腦前
下動脈；有時也見于基底動脈的深穿支病變。需要影像學(xué)檢
查確定。
小腦或腦干出血：輕癥表現(xiàn)為突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢
可見小腦性共濟(jì)失調(diào)，大量出血的恢復(fù)期可出現(xiàn)頭暈；需顱腦
cT等影像學(xué)確診。內(nèi)科對癥治療為主，必要時需外科手術(shù)。
2．腫瘤：往往是亞急性或慢性起病，出現(xiàn)典型癥狀和體
征時影像學(xué)多能明確診斷，治療主要是外科手術(shù)¨}“J。
小腦或腦干腫瘤：主要表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)
和交叉性錐體損害，有時合并眩暈或頭暈發(fā)作。
橋小腦角腫瘤：常見頭暈發(fā)作，可見小腦性共濟(jì)失調(diào)、
病側(cè)面部感覺障礙和外展神經(jīng)麻痹、面癱等體征。病理上常
見為聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤和膽脂瘤。
3．腦干或小腦感染：急性起病，伴有發(fā)熱等全身炎癥反
應(yīng)，常有上呼吸道感染或腹瀉等前驅(qū)感染史。除小腦和腦干
損害的臨床表現(xiàn)外，有時出現(xiàn)眩暈。腦脊液學(xué)檢查是主要的
確診依據(jù)；根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，分別應(yīng)用抗病毒劑、抗生素或激
素等‘¨3“1。
4．多發(fā)性硬化：病灶累及腦干和小腦時可出現(xiàn)眩暈；眩
暈表現(xiàn)沒有特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。診
斷和治療參考NICE標(biāo)準(zhǔn)ⅢJ。
5．顱頸交界區(qū)畸形：常見Chaff畸形、顱底凹陷、齒狀突
半脫位等，可出現(xiàn)錐體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)和高頸
髓損害的表現(xiàn)，有時合并眩暈；瓦氏呼氣動作有時可誘發(fā)眩
暈。影像檢查是確診依據(jù)；需外科手術(shù)治療u?！癑。
6．藥物源性：有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭
通路而出現(xiàn)眩暈。
卡馬西平能造成可逆性小腦損害，長期應(yīng)用苯妥英鈉可
致小腦變性，長期接觸汞、鉛、砷等重金屬可損害耳蝸、前庭
器和小腦，有機(jī)溶劑甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等可損
害小腦。急性酒精中毒出現(xiàn)的姿勢不穩(wěn)和共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)
管和小腦的可逆性損害結(jié)果¨屯“J。
常見的耳毒性藥物有：氨基糖甙類、萬古霉素、紫霉素和
磺胺類等抗生素，順鉑、氮芥和長春新堿等抗腫瘤藥，奎寧，
大劑量水楊酸鹽，速尿和利尿酸等利尿劑，部分中耳內(nèi)應(yīng)用
的局部麻醉藥，如利多卡因等。二甲胺四環(huán)素僅損害前庭，
慶大霉素和鏈霉素的前庭毒性遠(yuǎn)大于其耳蝸毒性。眼震電
圖描記法(ENG)和旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)有時可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)前庭功能下降；
聽力檢查發(fā)現(xiàn)感音性耳聾。
診斷建議：(1)病史、體征和相關(guān)輔助檢查并排除其他病
因。(2)前庭功能檢查和(或)聽力檢查可異常、也可正常。
治療建議：停藥、脫離環(huán)境；雙側(cè)前庭功能損害者，可行
前庭康復(fù)訓(xùn)練。
7．其他少見的中樞性眩暈：包括以下幾種。
偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo，MV)：發(fā)病機(jī)制與偏
頭痛相同，文獻(xiàn)中相關(guān)的名稱有前庭偏頭痛、偏頭痛相關(guān)性
眩暈、良性復(fù)發(fā)性眩暈、偏頭痛相關(guān)性前庭病等‘粥引。
確定的MV標(biāo)準(zhǔn)包括：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥
狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈、其他自身運(yùn)動錯覺和頭動
耐受不良(由于頭動引起的不平衡感或自身、周圍物體運(yùn)動
錯覺)等。前庭癥狀的嚴(yán)重程度分為Ⅲ級：輕度為不干擾日
?；顒?，中度為干擾但不限制日常活動，重度為限制日常活
動。②符合國際頭痛分類(HIS)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛。③至少2
次眩暈發(fā)作時出現(xiàn)下列1項(xiàng)偏頭痛癥狀：搏動樣頭痛、畏光、
畏聲、視覺或其他先兆。④排除其他病因。
可能的MV標(biāo)準(zhǔn)是：①中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀。
②至少下列l(wèi)項(xiàng)癥狀：符合HIS標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛，眩暈發(fā)作時
的偏頭痛性伴隨癥狀，偏頭痛特異性的誘發(fā)因素(例如特定
的食物、睡眠不規(guī)律、內(nèi)分泌失調(diào))、抗偏頭痛藥物治療有效。
③排除其他病因。
建議：(I)診斷需依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)。(2)參照偏頭痛的治
療或預(yù)防措施用藥。
癲癇性眩暈(epileptic veRigo)：臨床少見，國際分類屬于
局灶性癲癇口3|，通常持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒，發(fā)作與姿勢改變無
關(guān)。能產(chǎn)生眩暈性癲癇的部位包括：頂內(nèi)溝、顳葉后上回、頂
葉中后回、左側(cè)額中回、顳頂葉交界區(qū)等。臨床上以眩暈為
主或僅僅表現(xiàn)為眩暈的癲癇實(shí)屬罕見；眩暈可是部分性瘢
疴、特別是顳葉癲疴的先兆癥狀¨“J。確診需要腦電圖在
相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)顯示痼樣波放電。
診斷建議：(1)眩暈發(fā)作時，腦電圖上相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的異常
放電。(2)需除外其他原因。
治療建議：按部分性癲癇發(fā)作用藥。
頸性眩暈(cervical vertigo)：目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，傾向
于采取排除法‘巧矧。至少應(yīng)有以下特征：①頭暈或眩暈伴
隨頸部疼痛。②頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動后。③部分
患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽性。④頸部影像學(xué)檢查異常，如頸椎反
屈、椎體不穩(wěn)、椎間盤突出等。⑤多有頸部外傷史。⑥排除
了其他原因。
診斷依據(jù)：診斷需符合上述特征。
治療建議：主要治療措施是糾正不良的頭頸部姿勢、理
療和局部封閉¨“。
外傷后眩暈(post—traumatic vertigo)：頭部外傷后出現(xiàn)的
一過性自身旋轉(zhuǎn)感，有時為持久性的自身不穩(wěn)感。包括：(1)
顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷：部分累及顳骨的刀傷、槍傷同時損
傷內(nèi)耳，如果患者能有幸從外傷中恢復(fù)，常遺留聽力損害和
眩暈。有些患者蘇醒后，可能僅有自身不穩(wěn)感和聽力下降而
無眩暈發(fā)作嘲1；對癥治療為主，遺留永久性前庭功能損傷
者，需試用前庭康復(fù)訓(xùn)練。(2)迷路震蕩(1abyrinthine
concussion)：屬于周圍性眩暈。發(fā)生于內(nèi)耳受到暴力或振
動波沖擊后，表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)天的眩暈?zāi)_4“，有時可持續(xù)數(shù)周
或更長時間，常伴有聽力下降和耳鳴，ENG檢查有位置性眼
震、少數(shù)患者半規(guī)管麻痹，顳骨和耳部影像學(xué)檢查無異常；治
療主要是對癥和休息。
(--)周圍性眩暈
腦干神經(jīng)核以下的病變，絕大多數(shù)系耳部疾患引起，除
眼震和有時可能伴聽力障礙之外，患者沒有相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)
損害的癥狀和體征。
1．無聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下文描述，少
萬方數(shù)據(jù)
生堡控經(jīng)型盤查墊!Q生i月筮笠鲞笠!期g墜地!盟!!趔：堅(jiān)塹!Q!Q：!叢：塑：盟壘§
見的疾病見表1。
表1其他少見的不伴聽力障礙的周圍性眩暈?川
注：+指結(jié)果陽性或具有較高的診斷價值；一指結(jié)果陰性或者
指該檢查方法沒有診斷價值
良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional
vertigo，BPPV)：由橢圓囊耳石膜上的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)
入半規(guī)管所致。85％～90％的異位耳石發(fā)生于后半規(guī)管，
5％～15％見于水平半規(guī)管。臨床上絕大多數(shù)BPPV屬于
“管結(jié)石型”，其特點(diǎn)為：(1)發(fā)作性眩暈出現(xiàn)于頭位變動過
程中；(2)Dix—Hallpike或Roll test等檢查可同時誘發(fā)眩暈和
眼震，頭位變動與眩暈發(fā)作及眼震之間存在5—20 g的潛伏
期，誘發(fā)的眩暈和眼震一般持續(xù)在1 min之內(nèi)、表現(xiàn)為“由弱
漸強(qiáng)——再逐漸弱”；患者由臥位坐起時，常出現(xiàn)“反向眼
震”1"42-43]。
極少部分BPPV屬于“嵴帽結(jié)石型”，與“管結(jié)石型”區(qū)
別在于：前者Dix．Hallpike等檢查時眼震無潛伏期、持續(xù)時間
長。少數(shù)后顱窩和高頸段病變造成的所謂中樞性位置性眩
暈，與“壺腹嵴耳石”癥類似，需仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真體檢，必
要時行神經(jīng)影像檢查舊o。
美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會診斷指南不提倡“主觀性
BPPV”的診斷名稱，但臨床實(shí)踐中確有為數(shù)不少患者，病史
表現(xiàn)為典型的BPPV，但Dix—HaUpike等檢查未誘發(fā)出眩暈和
眼震，其原因可能與檢查的時機(jī)以及異位耳石的數(shù)目有關(guān)，
只要排除了中樞性原因，就可試行Epley或Seraont手法復(fù)位
治療‘42，“圳。
診斷依據(jù)：(1)眩暈發(fā)作與頭位變化相關(guān)。眩暈一般持
續(xù)在1 min之內(nèi)，無耳蝸受損癥狀。(2)沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性
體征。Dix—Hallpike等檢查時，誘發(fā)眩暈與向地性眼震。
治療建議：耳石手法復(fù)位治療。
前庭神經(jīng)炎(vestibular neuritis)：也稱為前庭神經(jīng)元炎
(vestibular neuronitis，VN)，是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神
經(jīng)元的結(jié)果。多數(shù)患者在病前數(shù)天或數(shù)周內(nèi)有上呼吸道感
染或腹瀉史。劇烈的外界旋轉(zhuǎn)感常持續(xù)24 h以上，有時可
達(dá)數(shù)天；伴隨劇烈的嘔吐、心悸、出汗等自主神經(jīng)反應(yīng)。ENG
檢查可見病耳前庭功能低下。大多在數(shù)周后自愈，少見復(fù)
發(fā)，有半數(shù)以上患者可在病后1年內(nèi)出現(xiàn)瞬時不穩(wěn)感，部分
患者日后出現(xiàn)BPPV表現(xiàn)，冷熱試驗(yàn)異?？赡艹掷m(xù)更長時
剮43’端1。
診斷依據(jù)：(1)眩暈發(fā)作常持續(xù)24 h以上，部分患者病
前有病毒感染史。(2)沒有耳蝸癥狀；除外腦卒中及腦外
傷。(3)ENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退。
治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嘔吐停止后停用前庭抑制
劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練舊“J。
2．伴聽力障礙的周圍性眩暈：常見疾病如下。
梅尼埃?。翰∫蛭赐耆鞔_，病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水
有關(guān)。無性別差異，首次發(fā)病小于20歲或大于70歲者少
見"?。中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會2006年提出了
該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)舊J：①發(fā)作性眩暈2次或2次以上，持續(xù)
20 min至數(shù)小時。常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙。無
意識喪失。②波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨
病情進(jìn)展聽力損失逐漸加重。至少1次純音測聽為感音神
經(jīng)性聽力損失，可出現(xiàn)重振現(xiàn)象。③可伴有耳鳴和(或)耳脹
滿感。④前庭功能檢查：可有自發(fā)性眼震和(或)前庭功能
異常。⑤排除其他疾病引起的眩暈。臨床早期為間歇期聽
力正常或有輕度低頻聽力損失；中期除2 kHz外，低、高頻率
均有聽力損失；晚期為全頻聽力損失達(dá)中重度以上，無聽力
波動。
梅尼埃病患者需要限制食鹽攝人，利尿劑、鈣離子拮抗
劑、血管擴(kuò)張劑等并未證實(shí)有效；歐洲一些RCT試驗(yàn)結(jié)果支
持倍他司汀治療梅尼埃病的有效性。內(nèi)科治療失敗后，可考
慮慶大霉素鼓室內(nèi)注射或行內(nèi)淋巴囊減壓、前庭神經(jīng)或迷路
切除等手術(shù)。
診斷依據(jù)：參照上述耳鼻喉科診斷標(biāo)準(zhǔn)。
治療建議：(1)急性期對癥治療；發(fā)作間期可限制鈉鹽
攝入。(2)內(nèi)科治療無效者，可考慮手術(shù)。
迷路炎(hbynnthitis)：骨迷路或膜迷路感染后可造成眩
暈，一般分為3類迷路炎。(1)局限性迷路炎：多由慢性化
膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，病變局限于骨迷路。
眩暈多在體位變動、頭部受到震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道內(nèi)
耵聹時出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)分鐘到數(shù)小時；瘺管試驗(yàn)多為陽性，前庭
功能正?；蚩哼M(jìn)；聽力損害多為傳導(dǎo)性，少數(shù)嚴(yán)重者為混合
性。(2)漿液性迷路炎：以漿液或漿液纖維素滲出為主，可
以是局限性迷路炎未治療的結(jié)果。眩暈程度較重、持續(xù)時間
較長，患者喜臥向患側(cè)；瘺管試驗(yàn)可為陽性；耳蝸損害較前庭
損害的程度重，聽力損害常為感音性。(3)急性化膿性迷路
炎：化膿菌破壞骨迷路和膜迷路。在急性化膿期，患者因重
度眩暈而臥床不起；患耳聽力急劇下降；體溫一般不高；但若
有發(fā)熱、頭痛，需警惕感染向顱內(nèi)蔓延。急性期癥狀消失后
2—6周進(jìn)入代償期，眩暈消失，患耳全聾、冷熱刺激試驗(yàn)無
反應(yīng)。以上3種情況均需在感染控制后及早手術(shù)¨8’川。
建議：耳鼻喉科治療。
其他少見疾病見表2。
表2其他少見的合并聽力障礙的周圍性眩暈‘埔’43’55矧
注：(1)MCA：小腦前下動脈；PICA：小腦后下動脈；SCA：小腦上動脈；(2)合并聽力障礙的周圍性眩暈患者均應(yīng)檢查聽力圖、眼震電圖和
聽覺誘發(fā)電位
(三)精神疾患及其他全身疾患相關(guān)性頭暈
主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，有時甚至是擔(dān)心平衡障礙的恐
怖感，患者通常伴有頭腦不清晰感；出現(xiàn)入睡困難、易激惹等
焦慮癥狀，易早醒、易疲勞、興趣下降等抑郁表現(xiàn)，心悸、納
差、疼痛等軀體化癥狀口71，可伴有多汗、畏寒等表現(xiàn)。問診
如能全面，一般可以確診；需要排除器質(zhì)性病變時，適當(dāng)?shù)尼?br>對性輔助檢查是必要的。
焦慮抑郁患者出現(xiàn)頭暈的比率較高、而頭暈和眩暈患者
伴發(fā)精神障礙的比率也較高，兩者是否共病，目前還有些爭
論。治療主要為抗焦慮、抑郁和心理干預(yù)。
其他全身疾病相關(guān)性頭暈也主要表現(xiàn)為自身不穩(wěn)感，當(dāng)
病變損傷前庭系統(tǒng)時可引發(fā)眩暈。見于：血液病(白血病、貧
血等)，內(nèi)分泌疾病(包括低血糖、甲狀腺功能低下或亢進(jìn)
等)，心臟疾病時的射血減少，低血壓性，各種原因造成的體
液離子、酸堿度紊亂，眼部疾患(眼肌麻痹、眼球陣攣、雙眼視
力顯著不一致性等)¨?。。
(四)原因不明性
目前仍有15％～25％的眩暈患者，雖經(jīng)詳細(xì)的病史詢
問、體格檢查和輔助檢查，但仍不能明確病因。建議對此類
患者在對癥治療的同時進(jìn)行隨訪。
四、常見眩暈發(fā)作時的癥候?qū)W特點(diǎn)"?1
l。發(fā)作持續(xù)時間：(1)數(shù)秒或數(shù)十秒：BPPV、前庭陣發(fā)
癥、變壓性眩暈、頸性眩暈、癲癇性眩暈和暈厥前等。(2)數(shù)
分鐘：TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、癲癇性眩暈、上半規(guī)管裂、變壓
性眩暈等。(3)20 min以上：梅尼埃病和MV。(4)數(shù)天：腦
卒中、前庭神經(jīng)炎和MV等。(5)持續(xù)性頭暈：雙側(cè)前庭功能
低下和精神疾患。
2．伴隨的癥狀：(1)腦神經(jīng)或肢體癱瘓：后顱窩或顱底
病變。(2)耳聾、耳鳴或耳脹：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、突發(fā)性
聾、迷路炎、外淋巴瘺、大前庭水管綜合征、前庭陣發(fā)癥、耳硬
化癥和自體免疫性內(nèi)耳病。(3)畏光、頭痛或視覺先兆：MV。
3．誘發(fā)因素：(1)頭位變化：BPPV、后顱窩腫瘤和MV
等。(2)月經(jīng)相關(guān)或睡眠剝奪：MV等。(3)大聲或瓦氏動
作：上半規(guī)管裂和外淋巴瘺。(4)站立位：體位性低血壓等。
(5)視野內(nèi)的物體運(yùn)動：雙側(cè)前庭病。
4．發(fā)作的頻率：(1)單次或首次：前庭神經(jīng)炎、腦干或小
腦卒中或脫髓鞘、首次發(fā)作的MV、首次發(fā)作的梅尼埃病、迷
路炎、外淋巴瘺和藥物性。(2)復(fù)發(fā)性：BPPV、梅尼埃病、
TIA、MV、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、癲癰性眩暈、自體免疫內(nèi)耳
病、聽神經(jīng)瘤、耳石功能障礙、單側(cè)前庭功能低下代償不全。
五、診斷流程
眩暈的診斷流程見圖1。
六、眩暈的治療
病因治療：病因明確者應(yīng)及時采取針對性強(qiáng)的治療措
施，如耳石癥患者應(yīng)根據(jù)受累半規(guī)管的不同分別以不同的體
位法復(fù)位；急性椎一基底動脈缺血性腦卒中，對起病3～6 h的
合適患者可進(jìn)行溶栓治療等。
對癥治療：對于眩暈發(fā)作持續(xù)數(shù)小時或頻繁發(fā)作，患者
因此出現(xiàn)劇烈的自主神經(jīng)反應(yīng)并需要臥床休息者，一般需要
應(yīng)用前庭抑制劑控制癥狀。目前f臨床上常用的前庭抑制劑
主要分為抗組胺劑(異丙嗪、苯海拉明等)、抗膽堿能劑(東
莨菪堿等)和苯二氮革類；止吐劑有胃復(fù)安和氯丙嗪等。前
庭抑制劑主要通過抑制神經(jīng)遞質(zhì)而發(fā)揮作用，但如果應(yīng)用時
間過長，會抑制中樞代償機(jī)制的建立，所以當(dāng)患者的急性期
癥狀控制后宜停用；抑制劑不適合用于前庭功能永久損害的
患者，頭暈一般也不用前庭抑制劑n”。心理治療可消除眩
暈造成的恐懼心理和焦慮、抑郁癥狀，需要時應(yīng)使用帕羅西
汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。
眩暈
持續(xù)時閫l I伴隨癥狀I(lǐng) I誘發(fā)因素、體位關(guān)系
數(shù)(十)秒，
數(shù)分鐘，
20 rain以上。
數(shù)天，
持續(xù)性
復(fù)視、構(gòu)音障
礙、肢體癱疫，
耳聾、鳴、脹，
畏光、頭痛、
視覺先兆
頭位變化，
月經(jīng)、睡眠暈I奪，
大聲、瓦氏動作，
站立，視野中物
體運(yùn)動
壟堡塑蘭I
．．．．．．．．．．．．．．：I[．．．．．一
單次、首次，
復(fù)發(fā)性
體格檢查
有神經(jīng)系統(tǒng)體征I I無神經(jīng)系統(tǒng)體征陌包括聽力)
中樞性眩暈l伴聽力障礙I 無聽力障礙
輔助檢查
聽力、前庭功能正NG蔗椅、VAT、VEMPs等)檢查
據(jù)定位、定性選擇：
影像、電生理、腦脊液
高頊段或后顱窩
血管病
腫瘤
畸形
感染
脫髓鞘
據(jù)病史選擇：
誘發(fā)試驗(yàn)
ABR
內(nèi)耳影像
血清生化或免疫
梅尼埃病
迷路炎
突聾
藥物性
外傷后眩暈
外淋巴瘺
大前庭小管
耳硬化癥
內(nèi)耳免疫病
短暫性
體位相關(guān)
Dix-Hallpike
BPPV
前庭神經(jīng)炎
雙傭前庭病
變壓性眩暈
家族前忘病
倡頭痛眩暈
據(jù)病史特點(diǎn)
血管l＼l影像學(xué)影像I／—丁
刨／／商留豳l
上半規(guī)管裂
癲瘸性眩暈
注：VAT：前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)；VEMPs：前庭誘發(fā)肌電位；PCI：后循環(huán)缺血
圈1眩暈的診斷流程
手術(shù)治療：對于藥物難以控制的持續(xù)性重癥周圍性眩暈
患者，需考慮內(nèi)耳手術(shù)治療。
前庭康復(fù)訓(xùn)練：主要針對因前庭功能低下或前庭功能喪
失而出現(xiàn)平衡障礙的患者，這些平衡障礙往往持續(xù)了較長時
間，常規(guī)藥物治療無效。常用的訓(xùn)練包括適應(yīng)、替代、習(xí)服、
Cawthome．Cookery訓(xùn)練等，其目的是通過訓(xùn)練，重建視覺、本
體覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能、減少
振動幻覺¨“。
其他：倍他司汀是組胺113受體的強(qiáng)拮抗劑，歐洲一些
RCT研究證實(shí)其治療梅尼埃病有效哺m]。有報(bào)道應(yīng)用鈣拮
抗荊、中成藥、尼麥角林、乙酰亮氨酸、銀杏制劑、甚至卡馬西
平和加巴噴丁等治療眩暈；亦有報(bào)道認(rèn)為巴氯芬、腎上腺素
和苯丙胺可加速前庭代償。
