去年因?yàn)樘悄虿「邼B昏迷住院治療的年輕小伙子，出院以后血糖控制的非常好，空腹和餐后血糖都波動(dòng)于5mmol/L，但是上個(gè)月復(fù)查的時(shí)候卻發(fā)現(xiàn)了其中一項(xiàng)指標(biāo)的明顯升高——尿酸 482umol/L。他從2型糖尿病，變成了合并高尿酸血癥。
一般是指在正常飲食狀態(tài)下，不同一天分別檢測(cè)血尿酸，女性＞360μmol/L（6mg/dL），男性＞420 μmol/L（7mg/dL），就達(dá)到了高尿酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。高尿酸血癥與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)系密切，血尿酸水平升高，痛風(fēng)的發(fā)生概率也明顯升高。
很多藥物會(huì)影響體內(nèi)尿酸代謝，導(dǎo)致尿酸水平升高，如小劑量阿司匹林、利尿劑、抗癆藥物、降壓藥等。在應(yīng)用這些藥物治療時(shí)，需注意監(jiān)測(cè)血尿酸水平，必要時(shí)予口服藥物降尿酸治療。
血尿酸升高除了可以導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)性腎結(jié)石等，還有可能會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭、冠心病、糖尿病等，它被“譽(yù)”為繼高血壓、高血糖、高血脂之后的“第四高”，引起對(duì)它的重視，迫在眉睫。
1）非藥物治療
1.調(diào)整生活方式
生活方式的改變是治療高尿酸血癥的核心，同時(shí)對(duì)于高血壓、糖尿病、肥胖癥的治療來(lái)說(shuō)，意義也非常深遠(yuǎn)。調(diào)整生活方式主要包括合理膳食，戒煙限酒，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重等。
①合理膳食
建議低嘌呤飲食，嚴(yán)格控制動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、啤酒等食物的攝入。了解低嘌呤食物都有哪些，根據(jù)個(gè)人喜好適當(dāng)調(diào)整。需要注意的是，也并不建議十分嚴(yán)格的飲食控制，有害而無(wú)利。
下面是食物嘌呤含量表，大家可以根據(jù)個(gè)人的情況進(jìn)行選擇搭配，綠色的為食物嘌呤含量比較低的，鼓勵(lì)食用，可以相對(duì)紅色及黃色的食物，多攝入一些。而紅色的是高嘌呤食物，應(yīng)該避免攝入。
②戒煙限酒，多飲水
酒精可增加尿酸生成，減少排泄，嚴(yán)禁攝入，尤其是啤酒、黃酒、白酒。至于紅酒，能夠適量攝入，但也并不能無(wú)限制地飲用。戒煙，這是每個(gè)醫(yī)生都會(huì)勸誡患者的事。建議每日飲水，保證在1500ml以上，2000~3000ml為佳。不能以濃茶、咖啡、含糖飲料代替。
③堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重
生命在于運(yùn)動(dòng)，要保持身體健康，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)是最佳選擇。建議每日保持中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，每周150分鐘。中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以選擇慢跑、快走、游泳等?？梢赃m當(dāng)結(jié)合一些抗阻力運(yùn)動(dòng)，根據(jù)個(gè)人實(shí)際情況決定。
體重指數(shù)（單位：kg/㎡）=體重（kg）÷身高的平方（㎡），18.5~23.9kg/㎡為正常范圍，≥24kg/㎡為超重，＞28kg/㎡為肥胖。
體重超標(biāo)的患者建議積極控制體重，使體重保持在正常范圍，體重控制好了，尿酸也會(huì)有一定程度的降低。
我隨訪的這個(gè)小伙子，雖然血糖控制的挺好，但是卻有大量飲酒的習(xí)慣，一個(gè)月后的復(fù)查，仍然提示血尿酸水平明顯升高。追問(wèn)是否飲食控制以及戒酒，小伙子如實(shí)告訴我，目前并沒有做到，我給他的建議是，合理膳食，戒煙戒酒，增加飲水量，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，再一個(gè)月后復(fù)查。
2）藥物治療
一旦確診高尿酸血癥，就應(yīng)該開始通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)等方式積極控制血尿酸。通過(guò)生活方式的改變，血尿酸水平會(huì)有一定程度的下降，但是下降幅度比較有限。如血尿酸仍處于比較高的水平，建議開始降尿酸藥物治療。
下圖中，尿酸的5、6、7、8、9原則，7-9是起始藥物治療的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，5-6是治療目標(biāo)，其中，1mg/dL=60umol/L。
①血尿酸＞9mg/dL（540umol/L）時(shí)，無(wú)條件開始降尿酸治療。
②血尿酸＞8mg/dL（480 umol/L）時(shí)，如果合并心血管疾病，或有心血管危險(xiǎn)因素、代謝性疾病、尿酸性腎石病、腎功能損害，需開始藥物治療。
③血尿酸＞7mg/dL（420 umol/L）時(shí)，曾經(jīng)有痛風(fēng)發(fā)作史，起始藥物治療。
治療目標(biāo)：
初級(jí)目標(biāo)：6mg/dL（360 umol/L）
最終目標(biāo)：5mg/dL（300 umol/L）
需要注意的是，無(wú)論什么情況，尿酸都不應(yīng)該降至3 mg/dL（180μmol/L）以下。
降尿酸藥物主要是抑制尿酸生成的藥物，促進(jìn)尿酸排泄的藥物，其他還有堿性藥物等。同時(shí)，在口服一些可能會(huì)導(dǎo)致尿酸升高的藥物時(shí)，要權(quán)衡利弊，合理選擇。
1. 抑制尿酸生成的藥物
主要有別嘌醇和非布司他
2.促進(jìn)尿酸排泄的藥物
主要有丙磺舒和苯溴馬隆
3.其他
堿化尿液藥物及其他藥物
導(dǎo)致血尿酸升高的藥物：含有氫氯噻嗪成分的降壓藥（如厄貝沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪）、呋塞米、吲達(dá)帕胺、環(huán)孢素、他克莫司、氨基酸、吡嗪酰胺等。
前幾日，小伙子再來(lái)復(fù)診，復(fù)查血尿酸仍有391umol/L?？紤]到他目前BMI仍有27 kg/㎡，并且仍有不間斷飲酒，繼續(xù)指導(dǎo)他低嘌呤飲食，并增加體育鍛煉的時(shí)間和強(qiáng)度，控制體重，再過(guò)1月復(fù)查。
參考文獻(xiàn)：
1.中國(guó)腎臟疾病高尿酸血癥診治的實(shí)踐指南(2017版)
2.葛均波，徐永健，王辰. 內(nèi)科學(xué)（第9版），人民衛(wèi)生出版社, 2018
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作者：內(nèi)科醫(yī)生天空，內(nèi)分泌科及風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)生，擅長(zhǎng)于對(duì)糖尿病、甲狀腺疾病及其他風(fēng)濕免疫科疾病的治療。
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