藏象學(xué)說11
（十八）四海功能及所主腧穴
胃者，水谷之海，其輸上在氣街，下至三里，沖脈者，為十二經(jīng)之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉。膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎。腦為髓之海，其輸上在于其蓋， 下在風(fēng)府?！鹅`樞·海論》
【講解】本文論述四海的功能，及其所主的主要腧穴。
(1)“?！?，有會聚之意。水谷入口，匯聚于胃，胃是受納腐熟水谷之處，五臟六膀皆稟受精微之氣于胃，故稱為“水谷之海”。正如《靈樞·五味》所說：“胃者，五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃也?！?/p>
“輸”，通腧，指腧穴。氣街、三里二穴是足陽明胃經(jīng)經(jīng)氣出入，氣血輸運的樞紐，所以是治療本經(jīng)有關(guān)疾病的主要腧穴。
(2)“巨虛之上下廉”，即上下巨虛穴。上巨虛穴，在足三里穴下三寸；下巨虛穴，在足三里穴下六寸。沖脈與任、督二脈同起于胞中，在前與任脈并行于胸中，后又與督脈相通；且與陽明經(jīng)“合于宗筋”，“會于氣街”，又“注足少陰之大絡(luò)”。所以沖脈既與總?cè)我簧黻幗?jīng)之氣的任脈、總督一身陽經(jīng)之氣的督脈相通；又與后天足陽明胃經(jīng)、先天足少陰腎經(jīng)相連，能調(diào)節(jié)十二經(jīng)的氣血，故稱為十二經(jīng)之海。大杼、上、下巨虛三穴是沖脈氣血輸經(jīng)的主要穴位，也是治療本經(jīng)有關(guān)疾病的主要腧穴。
(3)“膻中”，指胸中部位而言，與它處指心包絡(luò)有別?！爸恰?，即頸椎。柱骨上，指啞門穴；柱骨下，指大椎穴。膻中指胸中部位，為肺之所居，肺主一身之氣，行呼吸，吸入大氣，與水谷精氣合為宗氣，以充養(yǎng)全身。所以膻中為宗氣生成和匯聚之處，稱為氣之海。啞門、大椎、人迎三穴是膻中氣海氣血輸注的主要穴位，也是治療本經(jīng)有關(guān)疾病的主要腧穴。
(4)“蓋”，指頭頂正中之百會穴。髓為精化，藏于骨腔者為骨髓，其中藏于腦者最多，所以腦為髓匯聚之處，稱為腦海。張景岳說：“凡骨之有髓，惟腦為最巨，故諸髓皆屬于腦，而腦為髓之海?！卑贂?、風(fēng)府兩穴是髓海氣血輸注出入的重要穴位，也是治療本經(jīng)有關(guān)疾病的主要腧穴。
【臨證意義】胃為水谷之海、是受納腐熟水谷的臟器，與脾相表里，所以水谷之海的病證，就是脾胃的疾患。水谷之海有余的證候，如食滯胃脘，可見脘腹脹痛拒按、吞酸噯腐、嘔吐、不思飲食、大便不通或滯下不爽等癥，治宜消食導(dǎo)滯；其不足的證候，有如脾胃氣虛，癥見納減，饑不欲食，食后作脹等，治療又當(dāng)補益中氣，用補中益氣湯之類。如《靈樞·海論》后文所說：“水谷之海有余，則腹?jié)M；水谷之海不足，則饑不受谷食?！睕_脈為十二經(jīng)脈之海，為氣血的要沖，又稱血海。沖脈起于胞中，隨腹直上，有調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用。沖脈空虛，血海不足，會使經(jīng)量減少，但陰血化生于脾，而藏于肝，所以血海不足，都責(zé)之于肝脾，臨床常從健牌監(jiān)氣，養(yǎng)肝補血入手治療。如是寒邪等外邪侵入沖脈，經(jīng)脈不通，經(jīng)氣因之攻沖上逆，則可見腹痛、瘍處筑動應(yīng)手等癥。治療又當(dāng)以祛寒降逆為法。腦為精髓匯集之處，與肢體的動作、七竅的功能，保持頭部清醒有關(guān)。髓海有余，精髓充沛，則肢體活動有力、耳目聰明、頭腦清醒。髓海不足，精髓空虛，就會出現(xiàn)自覺頭腦旋轉(zhuǎn)耳鳴、小腿酸軟無力、眩暈、站立不穩(wěn)、目視昏花、精神萎靡等癥。如同篇下文所說：“髓海有余，則輕勁多力，自過其度；髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、脛酸眩冒、目無所見，懈怠安臥?！蹦X為髓海，髓又為腎精所化，所以腦髓不足，責(zé)之腎精命火虧損，臨床常用補腎的方法治療。膻中為宗氣生成和匯聚之處，其有余不足，常是肺臟病變的延續(xù)。氣海有余，有如外邪束肺，肺氣失宣之證，可見胸中氣滿、煩悶喘息等癥，治療應(yīng)當(dāng)以祛邪宣肺為主。氣海不足，有如肺氣不足之證，可見精神倦怠、短氣懶言、語言低微等癥，治療又當(dāng)以補益肺氣為主。綜上所述，四海的病證，大多由肺、脾，肝、腎等臟腑的病變導(dǎo)致，所以，對其病機的認識不能脫離臟腑，治療也大多以調(diào)治臟腑入手。
（十九）五臟與七竅的正常生理關(guān)系
五藏常內(nèi)閱于上七竅也，故肺氣通于鼻，肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌，心和則舌能知五味矣；肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣。五藏不和，則七竅不通；六府不和，則留為癰。《靈樞·脈度》
【講解】本文論述五臟和七竅在生理上的密切聯(lián)系。
(1)“閱”，通也。馬蒔注：“此言五臟上通于七竅?！薄捌吒[”，指兩耳、雙目、口、鼻。五臟的精氣，通過經(jīng)脈等途徑，由內(nèi)而外達七竅，以維持其正常的生理功能。因此，在病理情況下，七竅又可反映五臟的病變。
(2)“和”，和調(diào)，即正常之意，下同。鼻是肺臟進行呼吸的通道，鼻要維持正常的呼吸和嗅覺，必須依賴肺臟功能的正常。所以肺氣和調(diào)，則鼻能辨別香臭，如果肺氣為風(fēng)寒或痰熱所阻，?？梢鹦嵊X障礙，甚則氣喘鼻煽。
(3)手少陰心經(jīng)之脈上系于舌本，所以心氣通于舌。心功能正常，則舌能辨別五味。反之，心有病變，往往可以從舌的變化中反映出來。如心血虛，則舌質(zhì)淡；心熱則舌尖紅，甚則舌體糜爛。
( 4)足厥陰肝經(jīng)之脈上連目系，故肝氣通于目。肝功能正常，則目能辨別五色，這說明視力的強弱，多與肝有直接關(guān)系。如肝血不足，多見雙目干澀，視力減退或夜盲，所以臨床上治療眼部疾患，多從治肝入手。
(5)“合”，和諧，也有正常之意。足太陰脾經(jīng)之脈連舌本，散舌下，故脾氣通于口。脾的功能正常，則口能辨別谷食的滋昧。反之，脾有病?？捎绊懳队X，如脾虛多見飲食乏昧；脾有濕熱，常感覺口有甜味。
(6)“五音”，指宮、商、角、徵、羽五音，亦名五聲。腦為精明之府，與耳的聽覺功能有關(guān)，腎藏精，生髓益腦，故腎的精氣上通耳竅，腎功能正常，則耳能辨別五音。反之，腎精虛則兩耳失聰，或覺耳若蟬鳴。
(7 )“癰”，指紅腫熱痛較甚，周圍界限清楚，瘡面淺而大的瘡瘍。五臟有病，可以導(dǎo)致七竅不通，有關(guān)感覺發(fā)生障礙。六腑有病，會使?fàn)I衛(wèi)氣血運行阻滯，氣血稽留與局部邪氣相搏，形成癰腫。
【臨證意義】七竅的功能，淵源于五臟。必須五臟功能正常，精氣才能營養(yǎng)七竊，七竊功能才能正常。因此七竅功能失常，常責(zé)之五臟，從五臟入手進行調(diào)治。如肺開竅于鼻，肺氣失宣，常見鼻塞流涕、嗅覺失靈、可用辛散宣肺的方法治療。肺熱壅盛，常見鼻腔干燥，甚則鼻翼煽動，多用清瀉肺熱的方法治療?！靶臍馔ㄓ谏?，心和則舌能知五味矣”是強調(diào)心與舌有較為密切的關(guān)系。如心氣不足，血行不暢，可見舌質(zhì)紫暗；心火上炎，可見舌赤生瘡、潰爛疼痛；痰迷心竅或熱陷心包，可引起舌強語蹇。都是心的病變在舌體上的反映，治療都要從心入手。肝開竅于目，臨床不少眼病，與肝有關(guān)，如肝火上炎引起目赤腫痛；肝血不足可見眼目干澀，視物模糊；肝風(fēng)內(nèi)動出現(xiàn)目睛上吊、目斜等，中醫(yī)治療目疾，往往從肝著手。脾開竅于口，飲食、口味與脾的運化功能密切相關(guān)，所以根據(jù)口味的變化，推斷脾臟的病變，在臨床上有一定的診斷意義。食欲旺盛，口味正常，表示脾氣健旺；脾經(jīng)有熱，則口有甜味；脾有濕邪，則口中粘膩不清；脾虛不能健運， 則口淡無味。腎的精氣上通耳竊，耳的聽覺與腎臟的精氣盛衰密切相關(guān)。如腎氣充沛，則聽覺靈敏，腎的精氣不足，可出現(xiàn)耳鳴，聽力減退等癥，臨床治療當(dāng)用補益腎氣的方法治療。
人體是一個統(tǒng)一的整體，臟腑功能之間具有密切的聯(lián)系，所以每一個體表器官與臟腑的聯(lián)系也是非常復(fù)雜的。五臟開竅理論，只說明某一臟器與某一體表器官具有較為密切的聯(lián)系，不能機械地理解為是唯一的聯(lián)系。如耳不但開竅于腎，與其他臟腑也有一定的聯(lián)系，臨床應(yīng)根據(jù)具體情況，通過臟腑辨證，選擇適當(dāng)?shù)闹畏?。《臨床指南醫(yī)案》說：“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳，膽絡(luò)脈附于耳。體虛失聰，治在心腎；邪干竅閉，治在膽經(jīng)。蓋耳為清空之竅，清陽交會流行之所，一受風(fēng)熱火郁之邪，與水衰火實，腎虛氣厥者，皆能失聰?！庇秩绫桥c膽、腦也有聯(lián)系，臨床鼻淵之證的病機，大多屬于膽熱上移所致?！杜R床指南醫(yī)案》說：“經(jīng)云：肺和則鼻能知香臭矣。又云：膽移熱于腦，令人辛頻鼻淵。傳為衄蔑瞑目......內(nèi)熱宜清涼者，如腦熱鼻淵。用羚羊、山梔、石膏、滑石、夏枯草、青菊葉，苦丁茶等類。”
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