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談?wù)勥\用麻黃附子細辛湯的幾種思維方法

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　　《傷寒論》麻黃附子細辛湯，乃治療太陽、少陰兩感證的高效方。原書謂， “少陰病始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之”。《湯頭歌訣》曰， “麻黃附子細辛湯，發(fā)表溫經(jīng)兩法彰；若非表里相兼治，少陰發(fā)熱曷能康”，因太陽、少陰兩感證的根本病機為心腎陽虛，復(fù)感寒邪，表里同病，故用麻黃發(fā)表散寒，附子溫腎強心，細辛搜剔、溫散深入少陰之寒邪。本方藥僅3味，配伍精當，功專效宏，臨床運用機會頗多，遠遠超出了原書的適應(yīng)范圍，而可廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒、五官科等多種病證。眼前臨床上存在的主要題目是：有的醫(yī)者畏懼麻辛附而不敢使用；有的即使碰到適應(yīng)證，亦不愿單獨或僅稍事加味使用(僅加一二味)，而必加減得面目全非，或喧賓奪主。若此者療效自然降低，其至無效。適至反思之時，不咎思維方法之誤，反怨經(jīng)方難用。俗語云，“工欲善其事，必先利其器”。茲結(jié)合若干病例，談?wù)勥\用本方的幾種思維方法，以期拋磚引玉。
1．方證對應(yīng)法
方證對應(yīng)，又稱方證相應(yīng)、方劑辨證、湯證辨證等，乃張仲景著作的一大特色。按照方證對應(yīng)原則，只要臨床特征性癥侯與仲景書中的描述相符合，就可將經(jīng)方信手拈來，而不必受后代創(chuàng)建的諸種辨證方法的限制。直而言之，這實際上是在反復(fù)仲景當年的臨床實踐，堪稱運用經(jīng)方的一條捷徑。如1992年3月曾治我院某男，62歲。患者周身惡寒，背部尤甚，困乏欲眠，但臥床又難成寐， 已歷3日。其人形瘦色蒼，嗜煙多年，宿患肺氣腫。3年前曾攝胸片發(fā)現(xiàn)肺部有一陰影，初疑為腫瘤，經(jīng)抗炎治療后陰影消逝。但3年來每年均發(fā)病3～4次，每次癥狀均以惡寒思睡為主，且必須住院0。5～1個月，疊經(jīng)輸液(藥用抗生素、維生素、肌苷等)、輸血方能漸漸緩解。西醫(yī)每次診斷均為“肺氣腫”、“重感冒”。這次本應(yīng)住院，但患者一想起歷次輸液時手背腫脹難忍，便心有余悸，故欲先服中藥一試，如不效再住院。
刻診：體溫36．8℃，精神萎靡，困乏思睡，納尚可，舌淡苔薄白，脈沉細。
《傷寒論》少陰病篇提綱證是“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。今患者發(fā)病伊始，便周身惡寒，困乏思睡，脈沉細，顯系寒邪直中少陰，而與提綱證根本符合。故筆者不受本醫(yī)歷次的同一診斷與治療的任何束縛，而擬使用方證對應(yīng)法，投麻黃附子細辛湯溫經(jīng)解表。但慮其年老體虛，且發(fā)病已3日，恐汗多傷正，故不用生麻黃而用炙麻黃，再加炙甘草以匡扶正氣。處方：炙麻黃10g，熟附片15g(先煎半小時)，北細辛6g，炙甘草6g。服1劑，并無汗出，但周身惡寒，困乏欲眠等癥漸漸消逝，精神轉(zhuǎn)佳。隨訪1年未復(fù)發(fā)?？梢姺阶C對應(yīng)法，實為正確運用麻黃附子細辛湯的一條捷徑。
2．病機推求法
《內(nèi)經(jīng)》要求醫(yī)者“謹守病機，各司其屬，有者求之，無者求之”。而“謹守病機”的條件是正確地推求病機，即在盡可能詳盡地審疾察癥，完整地占有四診資料的基礎(chǔ)上，通過由此及彼、由表及里的歸納概括，分析綜合，最后作出病機診斷，以利于遣選高效方藥。如前所述，在《傷寒論》中，麻黃附子細辛湯證的根本病機是心腎陽虛，復(fù)感寒邪，表里同病。這是就外感時病而言。若系內(nèi)傷雜病，其根本病機則為陽虛寒凝。實踐證實，臨證時只要細心體察，正確地推求出這樣的病機并不困難。然而在四診資料不全時(病人函診時經(jīng)常碰到)，就比較麻煩了。如《中國鄉(xiāng)村醫(yī)生》1993年第7期刊出拙文(左小腿劇痛25天)之后，于9月初收到江蘇省張家港市化肥廠衛(wèi)生所范醫(yī)生來信稱：其妻右膝關(guān)節(jié)疼痛多年(有右膝外傷史10余年)，經(jīng)X光攝片，診斷為“右副韌帶損傷伴脛骨上端輕度骨質(zhì)增生”。該市一醫(yī)院曾動員其手術(shù)治療，但患者已44歲，估量手術(shù)效果欠佳，便予以封閉治療。因經(jīng)常復(fù)發(fā)，特函診求服中藥。筆者讀信數(shù)遍，茫然無從下手，連擬數(shù)方，皆不中意。不得已勉力從俗，寄去習用治療久痹的桂枝芍藥知母湯加活血通絡(luò)藥物；并告以四診資料不全，無法推求病機以明確中醫(yī)診斷，希望補充云云。范氏于10月13日來信說：服藥6劑乏效?；颊唠p下肢酸重，局部腫脹，壓痛分明，右膝肌肉輕度萎縮，近2天因參加田間勞動，頓覺行走不便……中醫(yī)四診：面色少華，舌淡紅，根部有少量白苔，脈濡緩，痛處喜溫怕冷。筆者據(jù)此推求其病機可能屬于陽虛寒凝，遂寄去重劑麻黃附子細卒湯加味：生麻黃30g，熟附片50g(先煎1小時)，北細辛20g，熟地60g。囑服6劑，范氏于12月30日來信說， “您寄給我的處方，我愛人服后效果很好！共服6劑，右膝疼痛全部消逝，同原來一樣。經(jīng)劇烈的體力活動，或勞動亦無任何不適”。又說“經(jīng)多次病例驗證，麻黃附子細辛湯對治療腰腿痛病例有殊效”。所謂“殊效”，故為偏激的美譽，但足以說明推求病機法對于遣選高效方藥的重要性。而遣方不諳病機，如同盲子夜行。

3．體質(zhì)辨證法
人之體質(zhì)，稟于先天，成于后天。而人稟五行，各有偏重。早在《內(nèi)經(jīng)》上就記載著太陰之人、少陰之人、太陽之人、少陽之人、陰陽和平之人以及木形之人、火形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征與治療宜忌等內(nèi)容?！秱摗飞咸岬降?#8220;酒客”、“淋家”、“瘡家”、“衄家”、“亡血家”等，亦屬于體質(zhì)辨證的范疇。歷代醫(yī)家大多重視體質(zhì)辨證，如近代名醫(yī)張錫純關(guān)于體質(zhì)辨證的論說更為確切具體，且經(jīng)得起臨床驗證。他在《醫(yī)學衷中參西錄》中寫道， “外感之著人，恒視人體之稟賦為轉(zhuǎn)移，有如時氣之風行，受病者或同室同時，而其病之偏涼偏熱，或迥有不同。蓋人臟腑素有積熱者，外感慨動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感慨動之則其寒益甚也”。而麻黃附子細辛湯證的體質(zhì)病理便是素體陽虛。故筆者治療風寒外感，常存一“素體陽虛”之念于胸中，使麻黃附子細辛湯大有用武之地。如1991年冬治一男患，47歲。其人反復(fù)感冒1個月余，曾用過人參敗毒散、小柴胡湯、桂枝湯合玉屏風散等，均無顯效。刻診：眠食尚可，能堅持工作。惟下午及晚上背心發(fā)冷，頭面畏風，流清涕，舌淡紅苔薄白，脈稍弱。似無分明陽虛之象，緣何以上方藥無顯效呢?細詢之，方知其人經(jīng)常腰痛綿綿，脾胃素畏寒涼，夏季也不敢吃生冷之物，屬于陽虛體質(zhì)無疑。乃投以麻黃附子細辛湯：生麻黃15g，熟附片30g(先煎半小時)，北細辛15g。僅服1劑，諸恙霍然。
回憶30年前，筆者在成都讀書時，我校劉教授頗善醫(yī)道，惟自身常年失眠一證，遍用諸方，療效平平，深以為苦。因聞城里一老中醫(yī)一年四季治病，無論男女老幼，亦無論所患何病，開手便是麻黃附子細辛湯，竟爾門庭若市，門診人次逾百，且經(jīng)年不衰，于是“火神菩薩”申明鵲起，便往一試之。既至，老醫(yī)令其伸舌，隨口吟曰“麻黃附子細辛湯”。助手馬上抄方與之。劉教授悻悻然，又轉(zhuǎn)思不姑妄從之，遂抓藥2劑。不意服完l劑，當夜竟然安睡！筆者因訝其異，曾訪問過一些病者。據(jù)說此老中醫(yī)經(jīng)年累月如此開方，債事者間或有之，但有效率仍然很高。至于其觀舌之“訣竅”則是：凡舌質(zhì)不現(xiàn)分明熱象者，便一律使用麻黃附子細辛湯。此與明代張介賓治病，凡無熱象者便賞用溫補藥物，難道如出一轍?筆者附記及此，絕非觀賞這種置四診八綱的簡單化、公式化的所謂“絕招”，只不過是說明麻黃附子細辛湯適應(yīng)范圍廣，運用機會多而已。若能講究臨證思維方法，其效必彰！