中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會(huì)2017年神經(jīng)介入學(xué)術(shù)交流項(xiàng)目《神經(jīng)介入資訊》
翻譯：陳劉煒
校譯：陳左權(quán)
同濟(jì)大學(xué)附屬上海十院神經(jīng)外科、腦卒中中心
6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlledtrials，RCT）研究業(yè)已證明，對(duì)大血管閉塞導(dǎo)致的急性腦梗，機(jī)械取栓可使患者明顯獲益。分析原因主要有如下幾點(diǎn)：（1）有明顯的神經(jīng)功能缺失但腦梗死范圍小；（2）快速而成功地恢復(fù)血運(yùn)；（3）采用最新一代的取栓裝置。
為促進(jìn)這一新技術(shù)的推廣，需要解決兩個(gè)關(guān)鍵問題：第一優(yōu)化救治流程；第二篩選合適的患者。急性腦梗發(fā)生后，有的患者能從血運(yùn)恢復(fù)中獲益，有的則不能，所以要想取得良好的療效，篩選合適的患者至關(guān)重要。患者的篩選在很大程度上依賴于影像學(xué)檢查，而在上述的6項(xiàng)RCT研究中，影像學(xué)評(píng)估手段差異較大，有的選擇CT灌注，有的依賴多時(shí)相CT血管成像（CTA），還有的則是將多模式影像技術(shù)相結(jié)合，但試驗(yàn)的目標(biāo)一致，即盡可能識(shí)別出核心梗死區(qū)、缺血半暗帶，或兩者兼顧。
ASPECTS（Alberta Stroke Program EarlyCT score）是一種半定量評(píng)估梗死核心區(qū)的方法，它在CT掃描的基礎(chǔ)上，選擇了大腦中動(dòng)脈供血的10個(gè)區(qū)域，包括島葉、內(nèi)囊、尾狀核、豆?fàn)詈撕?個(gè)皮層區(qū)。每個(gè)區(qū)域的權(quán)重為1分，如果完全正常，則記為滿分10分，如果1個(gè)區(qū)域出現(xiàn)低密度改變則扣除1分。研究表明，ASPECTS得分較高（梗死范圍小）的患者進(jìn)行靜脈溶栓和動(dòng)脈取栓后效果較好。由于這一方法簡(jiǎn)單易行，因此被許多卒中中心用于取栓患者的篩選，但其臨床價(jià)值卻受到質(zhì)疑：因?yàn)橛肕RI彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，ASPECTS并不能準(zhǔn)確而可靠地判斷腦梗死范圍。
在本期的Neurology雜志中，F(xiàn)arzin等作者系統(tǒng)性地分析了ASPECTS應(yīng)用過程中存在另一個(gè)問題，即人為的評(píng)判差異。作者在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧的同時(shí)還報(bào)道了自己所在的中心的經(jīng)驗(yàn)。研究發(fā)現(xiàn)，在30篇文獻(xiàn)的40項(xiàng)ASPECT評(píng)分一致性研究中，如果將ASPECT得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組，則組內(nèi)（內(nèi)部人員）評(píng)分尚有低-中度的一致性（Kappa值0.6），而組間評(píng)分的一致性則很不理想。在作者自己所在的中心中15名成員參與了ASPECTS評(píng)分，同樣也只有低-中度的一致性。針對(duì)具體臨床病例，將ASPECTS得分分為低分（0~5）和高分（6~10）兩組，有三分之一的人員無法對(duì)15%的患者進(jìn)行分組?；谏鲜隼碛桑髡哒J(rèn)為ASPECTS并不能可靠地用于取栓患者的篩選。
當(dāng)然，這項(xiàng)研究本身也存在缺陷。正如作者指出，文獻(xiàn)來源的時(shí)間跨度大，資料完整性差。ASPECTS取決于CT掃描的質(zhì)量、閱片者的經(jīng)驗(yàn)，甚至患者本身（高齡患者更易被誤判）。盡管作者所在的中心部分克服了上述不足，但如作者所述：?jiǎn)沃行牡难芯窟€需要能在其他單位對(duì)結(jié)果進(jìn)行重復(fù)性驗(yàn)證。總之，研究的這些發(fā)現(xiàn)或結(jié)論還有待進(jìn)一步確認(rèn)，即ASPECTS評(píng)判差異在真實(shí)世界中到底對(duì)臨床實(shí)踐帶來了怎樣的影響，其結(jié)果尚不得而知。更加具體的問題是：如果患者的ASPECTS誤判為高分而實(shí)施了取栓治療，結(jié)局會(huì)很糟嗎？如果患者的ASPECTS評(píng)分很低，是否還需要進(jìn)一步的影像學(xué)（比如MRI）評(píng)估？加強(qiáng)培訓(xùn)是否有助于提高ASPECTS的準(zhǔn)確性？
作者提出了一個(gè)非常重要而現(xiàn)實(shí)的問題：篩選取栓的患者，到底采用何種影像檢查技術(shù)最好？如果簡(jiǎn)單的方法能解決當(dāng)然最好。ASPECTS無需增加掃描、無需要注射造影劑，也不需要采用特殊的技術(shù)，而其他的檢查需要更多的操作和處理，更重要的是浪費(fèi)了寶貴的時(shí)間。ASPECTS是近期的RCT研究中最基本的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)的研究實(shí)際上還進(jìn)行了更多的影像學(xué)評(píng)估，包括CTA、CTA-ASPECT、多時(shí)相CTA、CTP、CTP-ASPECTS和DWI等。通過簡(jiǎn)單影像篩選取栓患者可能的后果包括：（1）納入不適合的患者，患者無法從取栓中獲益，甚至受害；（2）將本來梗死范圍很小的患者誤認(rèn)為大范圍梗死而排除在外。一項(xiàng)針對(duì)近期研究的臨床薈萃分析表明，ASPECTS評(píng)分優(yōu)（9~10分）、良（7~8分）者能從取栓中明顯獲益。而有趣的是，ASPECTS評(píng)分差（0~6分）的121名患者，雖然取栓未能獲益，但也沒有顯示受害。將來，仍然需要更大規(guī)模的研究評(píng)價(jià)機(jī)械取栓在大面積梗死患者，尤其是年輕患者在中的療效，因?yàn)檠\(yùn)的恢復(fù)有可能阻止腦梗死體積從70 ml增加至200 ml，從而避免開顱去骨瓣減壓手術(shù)。
全面而完善的影像學(xué)技術(shù)有助于幫助篩選患者，但需要花更多時(shí)間，而急性腦梗死發(fā)生后，需要我們以最快的速度重建血運(yùn)、恢復(fù)腦灌注，因此我們需要在兩者間做出平衡。盡管影像選擇的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議，但大家一致認(rèn)為，盡快實(shí)施血運(yùn)重建可使患者獲得更大的機(jī)會(huì)。確實(shí)，DWI可以準(zhǔn)確地判斷核心梗死范圍，更好地選擇可能從機(jī)械取栓獲益的患者，但是要考慮到在DWI檢查過程中，隨著時(shí)間的推移，核心梗死區(qū)有可能擴(kuò)大而變得不再適合開通。由此可見，諸如DWI這樣的高級(jí)影像檢查雖然準(zhǔn)確性提高了，但時(shí)間卻耽擱了，而ASPECTS雖然準(zhǔn)確性不夠高，但節(jié)省了寶貴的時(shí)間。選擇合適的影像評(píng)估手段篩選取栓病例已成為當(dāng)前血運(yùn)重建治療中十分現(xiàn)實(shí)和緊迫的問題，為此，需要開展兩種影像模式（單純ASPCTS與高級(jí)影像）的比較研究，在開展研究過程中，需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)，即應(yīng)該將納入所有患者，甚至那些不適合取栓的病例。
最后，如果證明ASPECTS評(píng)分足以滿足需要，考慮到其簡(jiǎn)單易行的優(yōu)點(diǎn)，幾乎所有醫(yī)院都能做到快速地判斷哪些患者適合取栓。當(dāng)然這要求普通的神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師、神經(jīng)介入醫(yī)師或放射科醫(yī)師都能熟練而準(zhǔn)確地掌握ASPECT評(píng)分，而不僅是經(jīng)驗(yàn)豐富的腦卒中專家能做到。就這一點(diǎn)來講，要取得理想的結(jié)果，任重而道遠(yuǎn)。
▲專家點(diǎn)評(píng)（張全斌：同濟(jì)大學(xué)附屬上海十院神經(jīng)外科、腦卒中中心）
開展機(jī)械取栓進(jìn)行血運(yùn)重建治療的前提是篩選出合適的患者。何謂合適的患者？那就是能從此項(xiàng)治療獲益，而非反受其害。就目前的認(rèn)識(shí)而言，就是指那些在腦梗發(fā)生后還存在缺血半暗帶的患者。如何判斷患者是否還存在缺血半暗帶？我們需要求助于影像學(xué)檢查。目前，針對(duì)取栓病例的影像檢查有兩種觀點(diǎn)：一種觀點(diǎn)是應(yīng)盡可能簡(jiǎn)單化，即根據(jù)CT平掃后進(jìn)行ASPECT評(píng)分，如果分值高于6分，即可實(shí)施取栓；另一種觀點(diǎn)是盡可能完善包括CT血管成像（CTA）、CT灌注成像（CTP）和核磁共振彌散加權(quán)成像（MRI-DWI）等的多模影像模式。簡(jiǎn)單影像評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)是節(jié)省寶貴的搶救時(shí)間，缺點(diǎn)是準(zhǔn)確性不高；完善或復(fù)雜影像評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)是可以大大提高準(zhǔn)確性，但會(huì)浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間。至于哪種方式更好，的確一時(shí)無法定論。文中也提出，在真實(shí)世界里，哪種更好，需要開展兩種方法的比較研究。編譯者本人所在的中心暫時(shí)傾向于簡(jiǎn)單影像模式，但我們非常強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)和NIHSS評(píng)分。如果患者臨床表現(xiàn)為失語、一側(cè)凝視和上肢的偏癱，NIHSS超過8（發(fā)病3 h內(nèi)）或6分（發(fā)病6 h內(nèi)）就初步判斷為前循環(huán)大血管的閉塞；如果患者出現(xiàn)以眩暈、惡心嘔吐、意識(shí)障礙起病，而體檢發(fā)現(xiàn)存在針尖樣瞳孔或瞳孔散大，則初步判定為后循環(huán)大血管閉塞。在15個(gè)月內(nèi)（2016-01至2017-03），譯者所在的中心（同濟(jì)大學(xué)上海十院）通過這種方式篩選了共84例患者，其中造影明確存在大血管閉塞者69例；其余15例中發(fā)現(xiàn)小血管病變的8例，未發(fā)現(xiàn)任何異常的7例。從我們真實(shí)的臨床實(shí)踐來看，簡(jiǎn)單影像模式聯(lián)合臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的命中率約為82%（69/84），但請(qǐng)注意，這69例患者并不一定都存在缺血半暗帶。我們還有一組數(shù)據(jù)，即3個(gè)月后，這69例患者中有45例獲得了良好預(yù)后（mRS 0-2），良好預(yù)后率為65.2%（45/69）。實(shí)事求是地講，我們?cè)诓±Y選中并沒有嚴(yán)格地執(zhí)行ASPECT評(píng)分，因?yàn)槲覀冏约何茨芎芎玫亟邮蹵SPECT評(píng)分的培訓(xùn)，但是，如果能夠熟練而準(zhǔn)確地使用ASPECT評(píng)分系統(tǒng)，效果是不是會(huì)更好呢？其實(shí)我們都知道，大血管閉塞后導(dǎo)致腦梗死的患者由于代償潛能不同，其結(jié)局可以完全不同，有的患者可能在發(fā)病后很短的時(shí)間內(nèi)其缺血半暗帶即轉(zhuǎn)化為完全梗死區(qū)，而有的患者可能在6 h時(shí)間窗之外仍然存在可挽救的缺血半暗帶，這就需要我們通過更為高級(jí)和完善的影像學(xué)檢查來加以甄別，從而確定是否實(shí)施開通術(shù)。因此，我個(gè)人認(rèn)為影像模式的選擇應(yīng)該是個(gè)體化的，這種個(gè)體化包括兩層含義，一是針對(duì)具體的病例進(jìn)行選擇；二是針對(duì)不同的卒中中心所能提供的技術(shù)服務(wù)進(jìn)行選擇。同時(shí)，隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)在所認(rèn)為的復(fù)雜而費(fèi)時(shí)的高級(jí)影像檢查，很可能在將來能和普通CT掃描一樣快捷而方便，也許到時(shí)就不會(huì)再存在兩種模式選擇的爭(zhēng)論了。
點(diǎn)評(píng)專家簡(jiǎn)介：張全斌，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、同濟(jì)大學(xué)、南京醫(yī)科大學(xué)副教授，碩士研究生導(dǎo)師，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治委員會(huì)缺血性腦卒中外科專業(yè)委員會(huì)委員、中國卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)中青年委員，上海市腦卒中學(xué)會(huì)委員，國家自然科學(xué)基金同行評(píng)審專家，第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)特約審稿專家。
從事神經(jīng)外科臨床工作20余年，先后在蘇州大學(xué)、日本昭和大學(xué)、藤田衛(wèi)生保健大學(xué)工作和學(xué)習(xí)。針對(duì)腦血管疾病，能同時(shí)熟練開展顯微外科手術(shù)和神經(jīng)介入治療，其中在開顱手術(shù)方面，能高質(zhì)量地完成急性破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)夾閉、腦血管畸形和硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的切除、高血壓腦出血的微創(chuàng)血腫清除等；在神經(jīng)介入治療方面，能熟練完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞、腦供血?jiǎng)用}狹窄的支架置入治療。近年來在上海市第十人民醫(yī)院成立的腦卒中中心負(fù)責(zé)急診取栓治療，每年開展急診取栓和血流重建治療近60例，療效優(yōu)異。在學(xué)術(shù)方面，主持并完成國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目2項(xiàng)，省部級(jí)自然科學(xué)基金1項(xiàng)，以第一或通訊作者在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文25篇，其中SCI論文11篇，最高影響因子11.8分。
文章來源：Ashutosh P. Jadhav, et al. Patient Selection for Stroke Thrombectomy: Is CT Head Good Enough? Neurology. 2016; 87(3):242-243
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