文章來(lái)源：《糖尿病之友》雜志2022年第4期

作者簡(jiǎn)介：楊雪梅　

畢業(yè)于山東第一醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理專業(yè)。畢業(yè)后任職于山東青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院（至今已經(jīng)15年），在院期間，工作上銳意進(jìn)取，管理成績(jī)突出。曾先后擔(dān)任醫(yī)院綜合辦主任、人力資源部主任、醫(yī)保辦主任和院長(zhǎng)助理。參與醫(yī)院籌建、擴(kuò)建、醫(yī)療體制改革等重大事項(xiàng)，熟悉國(guó)家醫(yī)療政策與法規(guī)。

負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作以來(lái)，立足于完善政策、健全機(jī)制和規(guī)范管理，醫(yī)院連續(xù)多年被評(píng)為青島市誠(chéng)信醫(yī)保標(biāo)兵和A級(jí)醫(yī)院，大病門診“文明窗口”單位。在節(jié)省醫(yī)保基金、降低醫(yī)療成本、提高醫(yī)療質(zhì)量和減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面作出重要貢獻(xiàn)。

1980～2020年，中國(guó)成年人的糖尿病患病率由0.67%迅速上升為12.8%，中國(guó)的糖尿病患者已超1.26億，糖尿病前期（糖尿病的后備軍）的人數(shù)則更高。僅糖尿病患者的血糖與代謝控制醫(yī)療支出費(fèi)用，中國(guó)已超6000億，尤其是糖尿病導(dǎo)致的心血管疾病、腦血管疾病、眼病、腎病等并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)支出則成倍甚至幾十倍增長(zhǎng)。

因此，糖尿病和高血壓等慢性病不僅成為危害人類健康的問(wèn)題之一，而且?guī)?lái)的社會(huì)負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更是不堪重負(fù)。

2019年，李克強(qiáng)總理在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上明確指出，對(duì)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的糖尿病和高血壓患者，將國(guó)家基本用藥目錄范圍內(nèi)的門診用藥統(tǒng)一納入醫(yī)保支付，報(bào)銷比例提高至50%以上。2021年再次強(qiáng)調(diào)，實(shí)行跨省異地就醫(yī)費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算政策，推進(jìn)糖尿病和高血壓等5種慢性疾病跨省直接結(jié)算。

為讓糖尿病病友了解有關(guān)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，本文圍繞跨省異地就醫(yī)、醫(yī)保支付、結(jié)算方式、報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例和注意事項(xiàng)等方面作粗淺介紹，幫助大家提高糖尿病和高血壓等慢性病的科學(xué)防控，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)保支出。

參保人堅(jiān)持繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)勿中斷

醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收付實(shí)現(xiàn)制。通俗地說(shuō)，用現(xiàn)在的錢看現(xiàn)在的病，只有你繳納醫(yī)療保險(xiǎn)才能享受相應(yīng)的待遇。一旦中斷繳費(fèi)，后續(xù)可能就無(wú)法正常享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

多地對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳納時(shí)間也有要求，并設(shè)置待遇等待期。一般中斷參保3個(gè)月以上再次參保時(shí)待遇等待期必須重新計(jì)算，十分麻煩。糖尿病和高血壓等慢性病需要終生治療與隨訪，醫(yī)療保障勿中斷。

糖尿病和高血壓等慢性病相關(guān)醫(yī)保政策

目前，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系可分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類，該體系幾乎形成全民覆蓋，如嬰幼兒、少年兒童、在校大學(xué)生、企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民等。

以山東省青島市為例，因糖尿病、高血壓和冠心病等疾病需要長(zhǎng)期門診治療者，可申請(qǐng)辦理門診慢特病準(zhǔn)入資格。門診慢特病是醫(yī)保部門為減輕部分患有慢性疾病，需要長(zhǎng)期門診治療的參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而實(shí)行的一項(xiàng)門診報(bào)銷政策（是普通門診治療和住院治療之外的一項(xiàng)額外政策）。

患者可自主選擇醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保主管部門審批，納入門診慢特病醫(yī)管理，期間所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用（除起付標(biāo)準(zhǔn)）可納入醫(yī)保報(bào)銷，報(bào)銷比例最高可達(dá)92%。

住院期間發(fā)生的統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)4萬(wàn)元以下部分，退休（退職）后報(bào)銷比例最高可達(dá)95%，年度累計(jì)4萬(wàn)元以上部分支付比例高達(dá)97%。退休有兩種類型，包括退和退職。退休是滿足退休年齡，退職是不滿年齡，因病或因傷提前辦理退休。

山東省青島市逐步完善了5個(gè)層級(jí)的醫(yī)療保障體系，并實(shí)現(xiàn)了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將一部分高值的救命和救急的藥品耗材納入醫(yī)療保障范圍，讓“天價(jià)藥”的價(jià)格親民。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為患者提供了一項(xiàng)精準(zhǔn)的“靶向保障”措施。

近年來(lái)，青島市針對(duì)18歲以下的1型糖尿病患者，胰島素泵、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)及耗材等均納入醫(yī)保報(bào)銷。青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院接受胰島素泵強(qiáng)化治療的糖尿病患者的糖化血紅蛋白平均下降2.0%～3.0%，血糖控制達(dá)標(biāo)率在80%以上，胰島素用量減少20%～30%，有效降低急慢性并發(fā)癥及醫(yī)保支出，提高了患者的生活質(zhì)量。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)榮獲2015年度中國(guó)政府最高獎(jiǎng)“最佳實(shí)踐獎(jiǎng)”，基本滿足了失能、失智人員不同的照護(hù)需求，尤其是糖尿病等慢性病患者獲益。

什么情況下大病醫(yī)療保險(xiǎn)納入二次報(bào)銷

糖尿病是全身性疾病，從微血管病變到大血管病變，涉及各種急慢性并發(fā)癥，糖尿病患者的住院周期長(zhǎng)、花費(fèi)大、消耗成本高，治療并發(fā)癥的費(fèi)用支出占了糖尿病治療總費(fèi)用的絕大部分，是因病致貧和因病返貧的重大疾病之一。

在很多地區(qū)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)就是在參保人治療疾病時(shí)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。糖尿病患者的醫(yī)療花費(fèi)可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，當(dāng)個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，通過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行二次報(bào)銷，可以極大地緩解糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

哪些費(fèi)用可以納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷呢？

通常職工和居民參保人在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的下列費(fèi)用納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷：符合醫(yī)保支付范圍、超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)年最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；符合醫(yī)保支付范圍、個(gè)人按照起付線和自付比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施納入醫(yī)保支付前個(gè)人按自負(fù)比例負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

跨省或異地就醫(yī)為啥先備案

過(guò)去我們經(jīng)常碰到許多老年糖尿病患者，隨子女在異地長(zhǎng)期居住，異地就醫(yī)、異地醫(yī)保報(bào)銷、異地轉(zhuǎn)診等都十分困難。

現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定異地安置、異地長(zhǎng)期居住、常駐異地工作人員在參保地外就醫(yī)，及時(shí)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。多地市已開(kāi)通“網(wǎng)上辦”和“掌上辦”功能，人們無(wú)需到現(xiàn)場(chǎng)辦理，即可輕松享受與參保地同等待遇和報(bào)銷比例，且無(wú)需個(gè)人墊付資金，直接現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算。這個(gè)待遇可以延伸到省內(nèi)跨市、跨省住院、門診、門診慢特病等醫(yī)療費(fèi)用。值得注意的是，未提前完成備案而自行通過(guò)“臨時(shí)異地就醫(yī)”者可能導(dǎo)致個(gè)人額外多承擔(dān)10%～25%的自付費(fèi)用（自付比例各地區(qū)略有差異）。

醫(yī)療保障基金的花費(fèi)是人們醫(yī)療成本支出的一部分，說(shuō)到底，在保證廣大糖尿病患者生活質(zhì)量的前提下，最有效的方式應(yīng)該是高頻次的生活方式干預(yù)與日常慢性病管理。

伴隨著各種通訊與可穿戴類設(shè)備以及新技術(shù)的不斷更新和獲批應(yīng)用于臨床，醫(yī)保覆蓋的互聯(lián)網(wǎng)+慢性病管理也開(kāi)始在各地嘗試，包括線上就醫(yī)和藥品配送等。這些嘗試將大大提高糖尿病患者的就醫(yī)效率。需要明確的是，糖尿病不是一種僅靠一成不變吃藥就能解決的疾病，定期復(fù)診與檢查是有效提高治療效率和降低整體花費(fèi)的必要途徑。切記不要貪便宜吃藥，毀寶貴身體。

遠(yuǎn)離欺騙性宣傳

目前尚難根治糖尿病等慢性代謝性疾病。最近國(guó)家醫(yī)保局對(duì)臨床應(yīng)用范圍廣、數(shù)量大、價(jià)格較貴的藥品與耗材實(shí)行政府集中采購(gòu)，各醫(yī)院的藥品價(jià)格大幅度下降，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差價(jià)政策，“看病難、看病貴”得到了明顯改善。因此，提醒廣大糖尿病病友，要遠(yuǎn)離欺騙性宣傳，應(yīng)相信科學(xué)，選擇正規(guī)醫(yī)院，接受正規(guī)治療。

糖尿病醫(yī)保管理與整合醫(yī)學(xué)新思維相結(jié)合

糖尿病并非單純高血糖，合并血脂紊亂、高血壓、高尿酸、肥胖等代謝異常十分普遍，糖尿病性心血管疾病、腦血管疾病、眼病、腎病、神經(jīng)病變等并發(fā)癥已成為危害人類健康與生命的重大病癥。傳統(tǒng)的器官醫(yī)學(xué)模式分科過(guò)細(xì)，限于對(duì)癥治療，糖尿病一旦合并多種并發(fā)癥，患者到多科室重復(fù)就醫(yī)的現(xiàn)象很普遍，直接與間接醫(yī)療支出必將大幅度增加。

青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院建院20余年來(lái)，秉承大?？?、強(qiáng)綜合的整合醫(yī)學(xué)發(fā)展初心，專業(yè)人做專業(yè)事。圍繞糖尿病等慢性病預(yù)防，強(qiáng)化糖尿病代謝控制，有效阻止和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，整合糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)學(xué)科（如心內(nèi)科、眼科、腎內(nèi)科、外周血管科、介入科、康復(fù)科等專業(yè)科室）共同管理，形成了一個(gè)中心、一張病床、一個(gè)診室“不同專業(yè)醫(yī)師圍繞病人轉(zhuǎn)”的整合診療醫(yī)學(xué)模式。

近年來(lái)，青島內(nèi)分泌糖尿病醫(yī)院的糖尿病醫(yī)保管理與整合醫(yī)學(xué)新思維密切結(jié)合，構(gòu)建糖尿病管理垂直、閉環(huán)式、全生命周期和一體化的服務(wù)診療模式，為患者減輕了負(fù)擔(dān)、為醫(yī)保節(jié)約了費(fèi)用，有助于緩解百姓“看病難、看病貴”的社會(huì)問(wèn)題。中國(guó)正在推行的按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGS）醫(yī)保結(jié)算模式也印證了以整體看待疾病的基本思路。