王春友.急性壞死性胰腺炎的外科干預(yù)：時機(jī)比技術(shù)更重要［J］.中華消化外科雜志,2020,19(4):366-369. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200320-00184.
Wang Chunyou. Surgical intervention of acute necrotizing pancreatitis: timing is more important than technology［J］. Chin J Dig Surg,2020,19(4):366-369. DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200320-00184.
華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院胰腺外科，武漢
目前，圍繞急性壞死性胰腺炎的手術(shù)和非手術(shù)治療、早期手術(shù)還是后期手術(shù)、微創(chuàng)干預(yù)還是開放手術(shù)等問題，仍在探索中不斷取得進(jìn)步并逐步形成共識。進(jìn)一步探索清除胰腺壞死組織最佳手術(shù)時機(jī)及手術(shù)技術(shù)、實(shí)施微創(chuàng)與開放相結(jié)合的外科干預(yù)策略、提高針對胰腺壞死組織延期一次性手術(shù)清除的成功率，是降低急性壞死性胰腺炎后期病死率的關(guān)鍵。近20年來，對急性壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥病理轉(zhuǎn)歸多樣性認(rèn)識的深化，劃時代改變了急性壞死性胰腺炎后期的治療模式。從20世紀(jì)末的早期開腹手術(shù)引流減壓到計(jì)劃性多次手術(shù)清創(chuàng)，再到延期一次性手術(shù)，以及近年來探索實(shí)施的創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略，隨著治療理念的變革，逐步實(shí)現(xiàn)了療效的突破。相較于壞死組織的清除技術(shù)，手術(shù)時機(jī)的選擇對治療成功更具重要意義。根據(jù)現(xiàn)有針對急性壞死性胰腺炎循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，鑒于急性壞死性胰腺炎病情的復(fù)雜性、個體間的差異性、以及有限的多中心研究結(jié)果，目前尚不能確定外科技術(shù)對改善預(yù)后的優(yōu)勢；而手術(shù)時機(jī)的正確把握，對提高急性壞死性胰腺炎手術(shù)治療效果的地位不容置疑。筆者回顧性分析其團(tuán)隊(duì)收治的1 000余例外科治療急性壞死性胰腺炎患者的臨床資料，探討針對急性壞死性胰腺炎后期局部并發(fā)癥外科干預(yù)時機(jī)及技術(shù)對改善預(yù)后的臨床意義。胰腺炎，急性壞死性；外科；手術(shù)時機(jī)；手術(shù)技術(shù)；預(yù)后
急性壞死性胰腺炎病情復(fù)雜多變，病理進(jìn)展迥異，局部并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸多樣且具有不確定性，臨床治療決策極具挑戰(zhàn)性［1-2］。長期的臨床探索和基礎(chǔ)研究，闡明了急性壞死性胰腺炎病程演變過程中“2個死亡高峰”的病理生理機(jī)制，逐步形成了目前急性壞死性胰腺炎多學(xué)科綜合診斷與治療體系，臨床治療效果也取得實(shí)質(zhì)性突破。針對“第1個死亡高峰”即早期MODS防治而實(shí)施的強(qiáng)化重癥監(jiān)護(hù)病房治療，包括全身炎癥反應(yīng)綜合征調(diào)控過程中血管外肺積液監(jiān)測、有效液體復(fù)蘇、器官功能監(jiān)測和保護(hù)、及時機(jī)械替代治療如呼吸機(jī)治療和腎替代治療、腹腔室間隔綜合征監(jiān)測和超濾技術(shù)的應(yīng)用等，極大地提高了急性壞死性胰腺炎重癥患者早期MODS的救治成功率。因此，建立針對急性壞死性胰腺炎早期病理生理改變的現(xiàn)代重癥監(jiān)護(hù)病房治療技術(shù)的早期救治方案已形成共識。急性壞死性胰腺炎的“第2個死亡高峰”發(fā)生在胰腺壞死組織的后期感染。近20年來，對急性壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥病理轉(zhuǎn)歸多樣性認(rèn)識的深化，劃時代改變了急性壞死性胰腺炎后期的治療模式。目前，圍繞急性壞死性胰腺炎的手術(shù)和非手術(shù)治療、早期手術(shù)還是后期手術(shù)、微創(chuàng)干預(yù)還是開放手術(shù)等問題，仍在探索中并不斷取得進(jìn)步。進(jìn)一步探索清除胰腺壞死組織最佳手術(shù)時機(jī)及手術(shù)技術(shù)、實(shí)施微創(chuàng)與開放相結(jié)合的外科干預(yù)策略、提高針對胰腺壞死組織延期一次性手術(shù)清除的成功率，是降低急性壞死性胰腺炎后期病死率的關(guān)鍵。筆者回顧性分析我院收治的1 000余例外科治療急性壞死性胰腺炎患者的臨床資料，探討針對壞死型胰腺炎后期局部并發(fā)癥外科干預(yù)時機(jī)及技術(shù)對改善預(yù)后的臨床意義［3］。1 常規(guī)壞死組織清除術(shù)概述
急性壞死性胰腺炎的后期治療主要針對局部并發(fā)癥。臨床常見的局部并發(fā)癥為急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性壞死物積聚(acute necrotic collection，ANC)以及胰腺壞死性包裹(walled-off necrosis，WON)［4］。不可吸收的APFC和ANC后期可形成假性囊腫。胰腺壞死組織合并感染稱為感染性胰腺壞死，是外科干預(yù)的主要適應(yīng)證［5-6］。手術(shù)方式主要包括腹膜后小切口(包括視頻輔助與非視頻輔助2種方式)壞死組織清除術(shù)、腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)與經(jīng)腹腔開放壞死組織清除術(shù)［7-8］。上述3種壞死組織清除術(shù)的選擇主要依據(jù)患者壞死病灶位置及范圍確定。腹膜后小切口壞死組織清除術(shù)主要處理雙側(cè)結(jié)腸旁溝區(qū)域的壞死感染和部分左側(cè)結(jié)腸旁溝與小網(wǎng)膜囊的嚴(yán)重壞死感染(兩者間存在明確的聯(lián)通通道者可施行該手術(shù))。手術(shù)通常先行經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)(percutaneous catheter drainage，PCD)，繼而在引流管引導(dǎo)下擴(kuò)創(chuàng)進(jìn)入壞死腔清除壞死組織。腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)主要用于局限于小網(wǎng)膜囊的胰腺及胰周壞死感染，經(jīng)胃結(jié)腸韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊進(jìn)行壞死組織清除。腹腔開放壞死組織清除術(shù)通常用于腹膜后廣泛壞死感染。該手術(shù)選擇胃結(jié)腸韌帶、結(jié)腸系膜下方腹膜后、升降結(jié)腸內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路進(jìn)入，充分暴露后鈍性清除壞死組織。其他微創(chuàng)方式壞死組織清除術(shù)后仍存在壞死感染，也是腹腔開放壞死組織清除術(shù)的適應(yīng)證。基于壞死組織清除效率、治愈率、并發(fā)癥發(fā)生率以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面考慮，筆者團(tuán)隊(duì)極少施行胃鏡壞死組織清除術(shù)。筆者團(tuán)隊(duì)2005年1月至2010年12月收治1 475例急性壞死性胰腺炎患者，其中365例行壞死組織清除術(shù)，均行腹腔開放壞死組織清除術(shù)，術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率為28.22%(103/365)和6.30%(23/365)，在此期間未施行腹膜后小切口壞死組織清除術(shù)和腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)；總手術(shù)次數(shù)和手術(shù)患者人均手術(shù)次數(shù)分別為463次和1.27次/人。而2011年1月至2018年12月筆者團(tuán)隊(duì)收治1 539例急性壞死性胰腺炎患者，其中403例行壞死組織清除術(shù)(腹腔開放壞死組織清除術(shù)346例、腹膜后小切口壞死組織清除術(shù)32例、腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)21例、胃鏡壞死組織清除術(shù)4例)，術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率和病死率為29.03%(117/403)和6.70%(27/403)；總手術(shù)次數(shù)和手術(shù)患者人均手術(shù)次數(shù)分別為522次和1.30次/人。兩時間段術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率、病死率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而手術(shù)患者人均手術(shù)次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹膜后感染是急性壞死性胰腺炎后期發(fā)生并發(fā)癥甚至導(dǎo)致患者死亡的始動因素與中心環(huán)節(jié)，在避免副損傷前提下更加徹底地清除壞死組織并保證通暢引流是施行胰腺壞死組織清除術(shù)的關(guān)鍵。由于腹腔開放壞死組織清除術(shù)對腹膜后暴露有優(yōu)勢，該手術(shù)方式一直被視為胰腺壞死組織清除的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。近10年來，微創(chuàng)治療手段的突飛猛進(jìn)給急性壞死性胰腺炎的治療模式帶來變革，一定程度上推動了急性壞死性胰腺炎治療技術(shù)的發(fā)展。微創(chuàng)治療包括各種類型的內(nèi)鏡壞死組織清除術(shù)及側(cè)腹膜小切口壞死組織清除術(shù)，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，但會增加手術(shù)操作頻次。2010年，荷蘭胰腺炎工作組在《新英格蘭雜志》發(fā)表1篇題為《創(chuàng)傷遞進(jìn)式策略治療壞死性胰腺炎》文章［9］。該研究被視為急性壞死性胰腺炎微創(chuàng)治療的里程碑事件，受到廣泛關(guān)注，使以微創(chuàng)引流為基礎(chǔ)的創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略成為當(dāng)前急性壞死性胰腺炎治療方式之一［10-12］。2010年后，筆者團(tuán)隊(duì)開始探索采用創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略治療急性壞死性胰腺炎。在行PCD引流與腹腔開放壞死組織清除術(shù)之間加入腹膜后小切口壞死組織清除術(shù)，同時嘗試開展腹腔鏡輔助胰腺壞死組織清除術(shù)與胃鏡壞死組織清除術(shù)［13］。筆者中心近年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)顯示：無論采取開放還是微創(chuàng)手術(shù)，最關(guān)鍵是適應(yīng)證的把握。不考慮患者個體化的胰腺壞死特點(diǎn)而機(jī)械地施行穿刺引流-擴(kuò)創(chuàng)微創(chuàng)-開腹手術(shù)的創(chuàng)傷遞進(jìn)步驟，無論從并發(fā)癥發(fā)生率和病死率還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，都很難使患者獲益。筆者團(tuán)隊(duì)自2010年后開展多種微創(chuàng)胰腺壞死組織清除術(shù)，與2010年之前單純施行PCD-開腹手術(shù)階段比較，并發(fā)癥發(fā)生率與病死率并無顯著差異，而患者人均接受手術(shù)次數(shù)反而明顯上升。2 胰腺壞死組織清除術(shù)的時機(jī)把握
相較于壞死組織的清除方式，手術(shù)時機(jī)的選擇對治療成功更具重要意義。目前研究者一致認(rèn)同“延后手術(shù)時機(jī)”的原則。與早期手術(shù)比較，其改善急性壞死性胰腺炎療效的原因在于：早期手術(shù)會加重患者 “創(chuàng)傷”，且不能徹底清除感染壞死組織或避免術(shù)后壞死組織繼續(xù)發(fā)展導(dǎo)致再次手術(shù)；部分壞死面積不大或以滲液為主的患者，可能因壞死組織被吸收而無需手術(shù)干預(yù)；延遲手術(shù)有利于壞死灶局限及壞死組織充分液化，為后期手術(shù)的徹底性創(chuàng)造有利條件。但等待過程中壞死合并感染可導(dǎo)致膿毒血癥，患者一般情況可能進(jìn)一步惡化甚至出現(xiàn)MODS，此時手術(shù)療效必然較差。部分患者雖然壞死感染組織已得到徹底清除，但最終卻因全身感染而死亡。因此，如何把握最佳手術(shù)時機(jī)是急性壞死性胰腺炎手術(shù)決策的難點(diǎn)之一。筆者建議：手術(shù)時間盡量選擇在發(fā)病4～6周以后；壞死合并感染的患者，可給予營養(yǎng)支持、抗菌藥物及PCD等過渡治療；及時參考CT檢查結(jié)果，了解壞死組織液化及分界是否清晰等情況，適時進(jìn)行手術(shù)治療。筆者團(tuán)隊(duì)建立了胰腺壞死感染評分系統(tǒng)，操作性及指導(dǎo)性較強(qiáng)，值得臨床參考［3］。針對胰腺壞死感染實(shí)施延期手術(shù)，“戲劇性”地改善了急性壞死性胰腺炎的手術(shù)療效。急性壞死性胰腺炎存在個體化差異，局部并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸存在多樣性。部分局部積液和壞死組織可能被吸收而不需要手術(shù)，部分不能吸收的壞死組織將形成假性囊腫可能需行后期手術(shù)，還有部分壞死組織可能發(fā)生感染。因此，處理急性壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥是外科治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)，雖然目前延期手術(shù)已成共識，但仍有以下問題需討論。首先，當(dāng)胰腺壞死及胰周積液未發(fā)生感染時是否需要外科干預(yù)目前尚存爭議。有研究者認(rèn)為：>6 cm的液體積聚和胰腺假性囊腫可行PCD引流。但實(shí)際在發(fā)病的1～2周內(nèi)，胰腺壞死局部發(fā)生感染者十分少見，此期間任何外科干預(yù)包括穿刺引流和手術(shù)將增加感染概率。此外，對無菌性壞死行手術(shù)清除更不能推崇。對臨床壓迫癥狀明顯的患者，即使施行穿刺引流，壓迫癥狀解除后也應(yīng)及時拔管，以減少感染概率。早期腸內(nèi)營養(yǎng)并盡早過渡到經(jīng)口進(jìn)食，可促進(jìn)病灶吸收并預(yù)防腸源性感染。實(shí)踐證明，早期非手術(shù)治療急性壞死性胰腺炎局部并發(fā)癥利大于弊。其次是壞死組織引發(fā)感染后是否需要立即手術(shù)？大量病例分析及多中心研究結(jié)果顯示：胰腺壞死組織引發(fā)感染多發(fā)生在發(fā)病后4周左右，在此之前發(fā)生的感染常不需要立即手術(shù)。綜合臨床評分及影像學(xué)檢查表現(xiàn)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物控制感染和預(yù)防膿毒癥是治療的重要環(huán)節(jié)。在感染可控的前提下，局部感染可能促進(jìn)壞死組織液化并與殘存胰腺組織分離，感染早期可施行微創(chuàng)引流以減輕膿毒癥，為單次徹底性手術(shù)提供過渡，但若感染癥狀加重則需要手術(shù)。最后是延期手術(shù)的最佳時機(jī)。手術(shù)切除尚未充分液化及與殘存胰腺分界不清的壞死組織，不但增加再手術(shù)率，還可能增加術(shù)后出血、消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示：延期手術(shù)可以減少手術(shù)次數(shù)，提高一次性手術(shù)成功率，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。一篇包含11項(xiàng)研究的系統(tǒng)性分析結(jié)果顯示：手術(shù)越早，病死率越高。手術(shù)干預(yù)的窗口期為發(fā)病后4周，最佳手術(shù)時機(jī)為發(fā)病后4～6周，此期以后手術(shù)病死率隨時間的延長而急劇上升［1］。3 急性壞死性胰腺炎手術(shù)選擇微創(chuàng)與開放
自2010 年荷蘭胰腺炎工作組發(fā)布創(chuàng)傷遞進(jìn)式策略治療急性壞死性胰腺炎的多中心研究結(jié)果以來，以微創(chuàng)技術(shù)為基礎(chǔ)的急性壞死性胰腺炎外科干預(yù)模式成為臨床研究熱點(diǎn)與焦點(diǎn)。然而，在該研究發(fā)表之前，胰腺病專家已就胰腺壞死后病變的轉(zhuǎn)歸形成共識：部分患者壞死組織可不經(jīng)外科干預(yù)而液化吸收，部分患者壞死組織局限包裹形成假性囊腫，可由經(jīng)皮穿刺引流或內(nèi)引流手術(shù)治愈，僅最終發(fā)生廣泛壞死組織感染的患者需要手術(shù)清除［14-15］。該研究存在設(shè)計(jì)偏倚：遞進(jìn)式策略組中約1/3的患者僅行經(jīng)皮穿刺引流治愈，但對開放手術(shù)組患者卻直接施行開腹手術(shù)，其結(jié)果可能夸大開放清創(chuàng)手術(shù)相對微創(chuàng)清創(chuàng)手術(shù)的劣勢。由于急性壞死性胰腺炎病情的復(fù)雜性、局部并發(fā)癥轉(zhuǎn)歸的多樣性以及結(jié)局的不可預(yù)知性，臨床針對急性壞死性胰腺炎設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照試驗(yàn)很難得出具有說服力的結(jié)論。2010年后，筆者團(tuán)隊(duì)開始探索創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略治療急性壞死性胰腺炎的效果，其結(jié)果顯示：無論從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率還是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，均很難使患者獲益，而且手術(shù)次數(shù)有增加趨勢。因此，選擇微創(chuàng)還是開放，應(yīng)權(quán)衡利弊，力求互補(bǔ)，最關(guān)鍵是把握好適應(yīng)證并使患者獲益［16-17］。4 結(jié)語
1894年，時任德國外科學(xué)會主席Werner Koerte 教授首次報道為1例發(fā)病1個月的急性壞死性胰腺炎患者成功施行胰腺壞死膿腫引流手術(shù)。他指出：在胰腺炎急性期不應(yīng)手術(shù)，此時有心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險，只有膿腫形成后才是手術(shù)時機(jī)；并告誡同事：更重要的是知道什么時候不能進(jìn)行手術(shù)。Werner Koerte教授的這種思想比現(xiàn)代急性壞死性胰腺炎治療的理念至少提前了100年。經(jīng)過多年的艱苦探索和不懈努力，從20世紀(jì)末的早期開腹手術(shù)減壓到計(jì)劃性多次手術(shù)清創(chuàng)，再到延期一次性手術(shù)，以及近年來探索實(shí)施的創(chuàng)傷遞進(jìn)式手術(shù)策略，逐步實(shí)現(xiàn)了急性壞死性胰腺炎療效突破。相較于壞死組織的清除技術(shù)，手術(shù)時機(jī)的選擇對治療成功更具重要意義。根據(jù)現(xiàn)有針對急性壞死性胰腺炎循證醫(yī)學(xué)的多中心研究結(jié)果來看，鑒于急性壞死性胰腺炎病情的復(fù)雜性、個體間的差異性、以及有限的多中心研究結(jié)果，目前尚不能確定外科技術(shù)對改善預(yù)后的優(yōu)勢；而手術(shù)時機(jī)的正確把握，對提高急性壞死性胰腺炎手術(shù)治療效果的地位不容置疑。利益沖突 作者聲明不存在利益沖突
參考文獻(xiàn)略
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