發(fā)生卒中之后最重要的是早期發(fā)現(xiàn)，早期治療；但其實我們都知道，對于神經(jīng)損傷而言，有些是“不可逆”的，恢復(fù)時間也是漫長的。神經(jīng)功能重塑其實是存在路徑的，對于卒中發(fā)生，我們還有一個重要武器：神經(jīng)康復(fù)。
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一、卒中康復(fù)，有多重要？
其實卒中康復(fù)與治療是一體的，相互依靠、相互補(bǔ)充。
卒中特點(diǎn)是高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率。中國每年新發(fā)卒中患者約200萬人，其中70-80%的卒中患者因為殘疾不能獨(dú)立生活。面對神經(jīng)功能損傷，我們絕對不是坐以待斃，我們還有一個亡羊補(bǔ)牢的手段：神經(jīng)康復(fù)。
現(xiàn)代康復(fù)理論和實踐證明，卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
腦卒中早期康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力，其最終目的是使患者回歸家庭，回歸社會。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病的致殘率，提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義。
康復(fù)實際上就是踐行一個原則：用進(jìn)廢退！這條法則在生物界廣泛流行。當(dāng)你反復(fù)使用某項功能時，生物體會自然增強(qiáng)這種功能，包括從身體構(gòu)造和生理機(jī)能上；因此當(dāng)腦損傷后遺癥出現(xiàn)時，通過合理的康復(fù)訓(xùn)練，會通過腦功能重塑和內(nèi)在細(xì)胞功能活化等途徑達(dá)到生理功能強(qiáng)化的目的。
最簡單的道理： “看看躺在床上的病人… 靜脈的血液凝固了，從骨頭里流出石灰，糞便堆積在結(jié)腸里，臀部腐爛，尿從膨脹的膀胱漏出來，同時，意志也從他的靈魂蒸發(fā)掉了。”，人的一切狀態(tài)就是要回歸一種活動狀態(tài)，我們?nèi)祟愐?、要行走，要更多的活動，而卒中最常見的癥狀偏癱卻限制了這些基本活動，康復(fù)的所有努力都是在打破這種束縛，回歸正常。
腦卒中后是否存在最佳康復(fù)干預(yù)“時間窗”？腦卒中后是否存在最佳康復(fù)干預(yù)“劑量窗”？答案是肯定的。
二、康復(fù)的時機(jī)：越早越好？
目前理論界認(rèn)為腦卒中后存在一個可以促進(jìn)神經(jīng)功能可塑性的關(guān)鍵期，在此期間進(jìn)行康復(fù)干預(yù)可以上調(diào)梗死灶周圍軸突、樹突和突觸的基因表達(dá)，延長長時程潛伏期，抑制神經(jīng)功能可塑性不良和細(xì)胞毒性，但這種康復(fù)效果隨腦卒中時間的延長而明顯減弱，因此康復(fù)要強(qiáng)調(diào)早期介入。
何為早期？ 24小時，3天？
腦卒中的急性期一般指發(fā)病后8天內(nèi)，而對于腦卒中而言，早期指：腦卒中發(fā)病3日內(nèi)。但關(guān)于超早期康復(fù)的多中心系列研究統(tǒng)計結(jié)果表明，卒中發(fā)病后24h開始進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)是安全有效可行的。
目前康復(fù)強(qiáng)調(diào)要早期介入，越早越好，盡早下床訓(xùn)練，早期損傷后腦的可塑性是最強(qiáng)的；當(dāng)然這里有隱患，因為康復(fù)對象是患者?？祻?fù)訓(xùn)練應(yīng)該在保證生命體征穩(wěn)定情況下，尤其是保證血壓平穩(wěn)的情況下，盡早開展。
早期離床有害嗎？
有人會對發(fā)病3天內(nèi)的康復(fù)是否會帶來風(fēng)險有疑慮，其中最擔(dān)心的是離床活動中的血壓波動調(diào)節(jié)。事實上離床活動中會出現(xiàn)起立性低血圧，但自動調(diào)節(jié)能對抗，這一點(diǎn)需要引起重視。當(dāng)然早期管理包括早期離床，需要其它團(tuán)隊來協(xié)同實現(xiàn)團(tuán)隊醫(yī)療。
推薦意見：
(1)腦卒中患者病情穩(wěn)定（生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展）后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。
(2)腦卒中輕到中度的患者，在發(fā)病24h后可以進(jìn)行床邊康復(fù)、早期離床期的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，必要時在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。
三、康復(fù)的強(qiáng)度，多大合適
康復(fù)強(qiáng)度應(yīng)該是個體化的，通過科學(xué)評估，采用循序漸進(jìn)的方式，比如我們要跑馬拉松，你從一個從來沒有參加跑步活動的新手到一個長跑健將，應(yīng)該有一個長期的計劃才行，它決不是一蹶而就的。
康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45min的康復(fù)訓(xùn)練，能夠改善患者的功能，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。在一定范圍內(nèi)，相對增加訓(xùn)練強(qiáng)度可提高訓(xùn)練效果，但要考慮患者的安全性。
康復(fù)訓(xùn)練每天“3小時原則”可以有效改善腦卒中患者預(yù)后。住院康復(fù)機(jī)構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天3h、每周5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的，包括物理治療、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練以及必要的康復(fù)護(hù)理。
康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度 個性化的訓(xùn)練方案：
LAA型患者急性期康復(fù)治療應(yīng)以被動訓(xùn)練為主，康復(fù)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，避免高強(qiáng)度、頻繁劇烈的體位變化；
CE型患者應(yīng)密切心電監(jiān)測，選擇具有針對性的運(yùn)動方式和適宜強(qiáng)度，同時避免心率和血壓劇烈波動；
SAO型患者根據(jù)個體情況和神經(jīng)功能早期進(jìn)行主動康復(fù)訓(xùn)練和以任務(wù)為導(dǎo)向作業(yè)療法；
因此，腦卒中急性期康復(fù)臨床試驗的設(shè)計應(yīng)盡量保證納入對象的同質(zhì)性，以確?？祻?fù)“精準(zhǔn)化”。補(bǔ)：大動脈粥樣硬化(LAA)型、心源性栓塞(CE)型、小動脈閉塞(SAO)型、其他明確病因(SOE)型和不明病因(SUE)型。
訓(xùn)練強(qiáng)度大致標(biāo)準(zhǔn)：不應(yīng)出現(xiàn)心慌氣短、頭痛頭暈等癥狀（安全第一），可以出現(xiàn)有點(diǎn)累，但不出現(xiàn)明顯疲乏感覺為好（適度提高）。
四、整體康復(fù)手段有哪些？
整體康復(fù)上應(yīng)注意：先易后難、先粗后細(xì)、先近后遠(yuǎn)、先質(zhì)后量、先“重”后“輕”、多管齊下、循序漸進(jìn)。重復(fù)，漸進(jìn)！
腦卒中康復(fù)內(nèi)容非常多，包括：急性期臥床患者的良肢位擺放、床上體位轉(zhuǎn)移技術(shù)、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練技術(shù)、語言訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練等。
（一）體位：
良肢位擺放是利用各種軟性靠墊將患者置于舒適的抗痙攣體位，正確的體位擺放應(yīng)該貫穿在偏癱后的各個時期，注意定時改變體位，一般每2小時體位轉(zhuǎn)換１ 次。鼓勵患側(cè)臥位，該體位增加了患肢的感覺刺激，并使整個患側(cè)被拉長，從而減少痙攣，且健手能自由活動；適當(dāng)健側(cè)臥位；應(yīng)盡量避免半臥位，因半坐臥位能引起對稱性頸緊張性反射，增加肢體上肢屈曲、下肢伸直的異常痙攣模式；盡可能少采用仰臥位，因為這種體位受頸緊張性反射和迷路反射的影響，會加重異常運(yùn)動模式和引發(fā)骶尾部、足跟和外踝處褥瘡的發(fā)生，可僅作為一種替換體位或者患者需要這種體位時采用；保持正確的坐姿，與臥床相比，坐位有利于軀干的伸展，可以達(dá)到促進(jìn)全身身體及精神狀態(tài)改善的作用。
康復(fù)推薦意見：
(1)腦卒中臥床期應(yīng)將患者擺放于良肢位：鼓勵患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，盡可能少采用仰臥位，應(yīng)盡量避免半臥位，保持正確的坐姿；
(2)腦卒中臥床期患者應(yīng)盡早在護(hù)理人員的幫助下漸進(jìn)性地進(jìn)行體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，并注意安全性問題；
(3)腦卒中臥床期患者應(yīng)堅持肢體關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，注意保護(hù)患側(cè)肢體避免機(jī)械性損傷。
（二）站立與步行：
腦卒中早期康復(fù)的理論證實，長期臥床會影響患者的功能恢復(fù)潛力，特別是神經(jīng)肌肉功能和平衡功能的恢復(fù)，降低大腦的可塑性和功能重組 。腦卒中后偏癱、步態(tài)異常是卒中患者的主要功能障礙，也是影響患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素。腦卒中離床后進(jìn)行基本的站立步行訓(xùn)練，能夠提高患者的移動能力和日常生活能力恢復(fù)。偏癱的步行基本要素主要有以下幾個方面：(1)頸部、軀干及偏癱下肢抗重力肌能夠抗重力； (2)患側(cè)下肢能負(fù)重、支撐身體； (3)站立時重心能夠前后、左右移動；(4)患側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)能夠屈曲、邁步。
康復(fù)推薦意見：
(1)腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進(jìn)行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無進(jìn)展；
(2)腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進(jìn)行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力。
（三）肌力訓(xùn)練：
腦卒中后肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動功能的主要因素，肌肉無力是神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的缺失癥狀，患者的下肢肌力強(qiáng)化與步行速度是相關(guān)的，近期的一些研究表明，膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量是呈負(fù)相關(guān)的，研究證實了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對腦卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)的積極作用。鏡像鍛煉是一種較好的視覺反饋療法。
康復(fù)推薦意見：
(1)腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強(qiáng)化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能；
(2)針對相應(yīng)的肌肉進(jìn)行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能。
（四）肢體痙攣：
治療痙攣的方法是階梯式的，開始以最小侵入式的療法，逐漸過渡到更多侵入式的療法。
體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的患者應(yīng)該每天做數(shù)次。影響到功能的攣縮其矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。沒有可靠的資料對不同的運(yùn)動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作過比較。替扎尼定、巴氯芬、丹曲林是常用的治療痙攣的口服藥物?？祻?fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，提高肢體功能。
康復(fù)推薦意見：
(1)痙攣的處理要從發(fā)病早期開始，痙攣的處理原則應(yīng)該是以提高患者的功能能力為主要目的；
(2)抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、夾板療法等方法可以緩解肢體的痙攣；
(3)痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痙攣藥；
(4)局部肢體肌肉痙攣影響功能和護(hù)理時，建議使用Ａ 型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射Ａ 型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能。
（五）語言訓(xùn)練：
交流障礙及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%的卒中后患者，其中最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙。必要的干預(yù)措施有助于交流能力得到最大程度的恢復(fù)，并且防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨椤ＤX卒中早期失語癥患者的康復(fù)目標(biāo)主要是促進(jìn)交流的恢復(fù)，幫助患者制定交流障礙的代償方法，以及教育患者周圍的人們，促使其與患者積極交流、減少對患者的孤立、滿足患者的愿望和需求。早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)訓(xùn)練。
康復(fù)推薦意見：
(1)建議由言語治療師對存在交流障礙的卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等幾個方面進(jìn)行評價，針對性的對語音和語義障礙進(jìn)行治療；
(2)建議卒中后交流障礙的患者早期開始語言功能障礙的康復(fù)，適當(dāng)增加語言康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是有效的；
(3)卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴(yán)重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進(jìn)行交流。
（六）吞咽訓(xùn)練：
吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，發(fā)生率為22-65%，常對患者的生理、心理健康造成嚴(yán)重影響。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進(jìn)展為肺炎的高危險性有關(guān)。飲水試驗是較常用的臨床篩查方法，文獻(xiàn)報道，飲水試驗預(yù)測誤吸的敏感度＞70%，特異度22%～66%.
康復(fù)推薦意見：
(1)建議由臨床醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士或語言治療師對所有腦卒中患者盡早完成標(biāo)準(zhǔn)的吞咽功能臨床床旁評價；
(2)飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一；
(3)建議有飲水試驗陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSS或FEES進(jìn)一步檢查；
(4)對有吞咽障礙的患者建議應(yīng)用口輪匝肌訓(xùn)練、舌運(yùn)動訓(xùn)練、增強(qiáng)吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運(yùn)動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、冰刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等方法進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練。
參考：中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組發(fā)布的2017年《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》
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