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楊兆林疑難醫(yī)案師承各班研討第二十四：中風(fēng)后遺癥

2022.03.05

楊兆林師父病案研討

一般資料：患者，男，67歲，瘦弱。

主訴：中風(fēng)后左側(cè)肢體活動無力一年，加重一個月。

現(xiàn)病史：一年前患者患腦梗住院治療，治療后出院口服西藥物維持。經(jīng)常左側(cè)肢體活動無力，但半年來服中藥一直沒有明顯改善。被他家鄉(xiāng)人介紹前來就診。刻診：除上述癥狀外，又增光想坐下不愿意起來，言語不清，但腦子清醒?？诮橇魉?，飲食一般，大便稍微干，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉弱無力。觀其前醫(yī)處方，服過補陽還五湯，天麻鉤藤飲，續(xù)命湯等等，這是中風(fēng)后遺癥常用處方，為何沒有任何效果呢？

師承一班參與

河南鄭州王平全：想坐下不愿意起來，言語不清，口角流水，舌淡苔白，脈沉弱無力，考慮少陰病，脈微細但欲寐，麻黃附子細辛湯合續(xù)命湯加石菖蒲

江蘇徐州羅玉真：補中益氣丸+金匱腎氣丸

河南許昌李巧珍：想坐下不愿意起來，口角流水，考慮有水飲，諸水清澈皆屬與寒；舌淡苔白為陽虛或氣血兩虛；脈沉在里弱無力為虛；言語不清綜上所述患者有寒陽虛氣血兩虛等阻遏氣機，陽虛不能溫化水飲，寒邪阻遏脾的運化，導(dǎo)致脾失健運。這個患者的病機，陽虛水停脾失健運，真武湯＋苓桂術(shù)甘湯+黃芪

陜西商洛葉博：真武湯合苓桂術(shù)甘湯

河南許昌謝秋華：這個病中風(fēng)，-側(cè)肌無力，證明有嚴重的氣虛，氣血推無力，病人懶也是氣虛的一種表現(xiàn)?？诹飨?，涎在液為腎加之脈沉弱無力又是腎氣不足，小便頻，腎陽氣化能力不足。氣有固攝作用。所以，我選用王清任《醫(yī)林改錯》補陽還五湯合真武湯加減，黃芪從6O克起步，加之120克以上

師承二班參與

山西晉城靳建芳：脾主肌肉四肢，久病多虛，虛人建其中，桂枝湯加茯苓白術(shù)炮附子。

河北邢臺郭繼輝：素問：內(nèi)奪而厥，則為瘖痱，此腎虛也。瘖為舌強不能言，痱為足廢不能用。大便稍微干，小便頻數(shù)，舌淡苔白，脈沉弱無力，為腎虛精虧，治以地黃飲子滋陰補陽，開竅化痰。

遼寧沈陽趙泓翰：柴龍湯

河南鶴壁丁麗：黃芪桂枝五物湯加炮附子

河南南陽劉欽源：桂附地黃湯，或真武湯加減

師承三班參與

山東聊城劉景彬：真武湯合甘草干姜湯合縮泉丸。

山東濱州及建平：健脾胃，補中益氣，黃芪建中湯或者是補中益氣湯

山東聊城楚振忠：麻黃附子細辛湯合真武湯加減

山東聊城周立文：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地者，真武湯主之。少陰病，二三日不己，至四五日，腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者，此為有水氣……真武湯主之。案中，身體坐下不愿起，為條文中振振欲擗地，四肢沉重疼痛，案中小便頻數(shù)為條文中小便不利，結(jié)合舌淡，苔白脈沉弱，故該案可用真武湯。肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷。必眩、多涎唾，甘草干姜湯以溫之。案中，口角流水，小便數(shù)，舌淡苔白脈沉弱符合此意，故用之。該案可予：真武湯合甘草干姜湯加減

山東東營劉曉峰：麻黃附子細辛湯合腎著湯加減

師承五班參與

湖北十堰明正濤：心脾中風(fēng)，陽虛氣虛血痹，處方：解語丹方合黃芪桂枝五物湯加當(dāng)歸，炮附子

河南鄭州韓蕊，鄭州李新英：中風(fēng)后遺癥：脾腎陽虛，痰飲上犯。真武湯加減

河南新鄉(xiāng)徐超群：麻黃附子細辛湯合小建中湯加吳茱萸

河南南陽曹志杰：辨：病機為下元虛衰，虛陽上浮，痰濁上泛，堵塞竅道。處方：地黃飲子加減。可加黃芪，人參。

河南鄭州吳益明：屬腎陽氣不足，腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減

河南新鄉(xiāng)李國強：麻黃附子細辛湯合苓桂術(shù)甘湯加黨參當(dāng)歸

河南鄭州薛雙合：解語丹合甘草干姜湯，茋歸建中湯加火麻仁水蛭

師承六班參與

湖北十堰周松濤：脾主運化，其液為涎，脾主肌肉四肢，喜燥而惡濕。脾陽虛則運化無源，氣血無以化生，則四肢困重，肌肉升舉無力，舌淡苔白主陽虛，脈沉主里弱主營陰不足；腎為先天之本為陽氣之大主，脾陽有賴于腎陽之溫熙。大便偏干，小便數(shù)為腎陽虛。此病當(dāng)屬脾腎兩虛，氣血兩虧，治當(dāng)補脾腎雙調(diào)。用桂附地黃丸補命門之火，理中湯增脾胃化源。

河南鞏義張豐鳴：脾腎陽虛，水濕不化，水濕泛溢四肢，肢體沉重活動無力，水濕停于軀體，光想坐不愿起來，痰濕阻絡(luò)，則言語不清，脾不固津則口角流水，腎陽不足，則小便頻數(shù)，脾陽虛則水溫不運，則大便稍干。脾腎陽虛水泛證，真武湯加減合腎氣丸，茯苓15白芍15生姜15白術(shù)10炮附子10黨參10雞血藤30黃芪30桂枝10防己15。另外，金匱腎氣丸9克，一日次

山東德州王慶德：患者身重是亮點，舌淡苔白，脈沉細無力屬于虛癥，屬于風(fēng)中少陰316、少陰病。二三日不已。至四五日。腹痛。小便不利。四肢沉重疼痛。自下利者。此為有水氣。其人或咳。或小便利。或下利。或嘔者。真武湯主之。真武湯合防己黃芪湯

吉林長春于宏奎：患者中風(fēng)后遺留一側(cè)肢體不利，日久必則氣血不通，阻滯經(jīng)絡(luò)。近日所増: 只欲坐，不欲動，則應(yīng)考慮到氣血流通不暢所致的廢水停留。小便頻數(shù)，為下焦命門火弱，膀胱虛寒所致。予以風(fēng)藥溫通血脈，和氣血，補肝腎。獨活寄生湯

陜西咸陽劉曉艾：這個患者氣虛明顯，我考慮用黃芪桂枝五物湯和苓桂術(shù)甘湯

河南南陽劉全德：麻附辛合桃紅四物湯

安徽亳州汪興旺：因脾胃為后天之本，氣血生化之源；脾胃虛弱氣血乏源，久致肝陰不足，不能濡養(yǎng)雙目，考慮用杞菊地黃丸加白芍、石斛、白蒺藜、防風(fēng)、炒白術(shù)

其他同仁參與

言簡剛中：小便頻數(shù)，說明腎陽不足，水液氣化不利?；颊咂⒁灿袉栴}，應(yīng)該是脾陽不足?？傮w來說，因為脾腎陽虛，所以運用活血化瘀的藥物，并不能奏效。應(yīng)該先補其陽氣，健其脾胃，再運用補陽還五湯或者小續(xù)命湯等，先扶正再祛邪

樂福：小便頻數(shù)，舌苔白，脈沉弱，說明陽氣弱氣化不利，不想起來說明身體沉困濕氣重。個人想法，真武湯合麻杏薏甘湯

潘：考慮脾陽不足，胃陽不布，水液不能正常運化，吳茱萸湯加桑螵蛸

李建鋒：甘草干姜湯

炳燊：降肺補血，必效。麥冬湯加玄參熟地山萸肉

習(xí)遠蘋：以脈象分析弱脈為氣血虛衰不能營養(yǎng)肢體經(jīng)脈，脾虛不能運化水濕則怠倦乏力，流口水也是脾氣虛的一個表現(xiàn)，可以用十全大補湯加點附子干姜

李來強：理中湯

楊兆林師父分析及處理

觀其前醫(yī)處方，服過補陽還五湯，天麻鉤藤飲，續(xù)命湯等等，這是中風(fēng)后遺癥常用處方，為何沒有任何效果呢？既然無效，就另辟想法。雖然患者名為中風(fēng)后遺癥前來就診，但縱觀患者及搜集資料，無一不是虛勞諸癥。同時兼有肺寒上不治下病機，治療需要循序漸進，徒補無益。

治則：補氣建中為主

處方：黃芪建中湯合甘草干姜湯

黃芪10g，桂枝15g，白芍30g，炮姜10g，益智仁15g，半夏15g，炮附子5g，生姜15g，大棗4枚，炙甘草10g，膠飴50ml

十付水煎服，服后患者說，身體舒服，飲食好轉(zhuǎn)，大便恢復(fù)正常，同時說，以前服藥后總是身上沒勁想睡覺，這次服后沒有出現(xiàn)這種情況，整體好轉(zhuǎn)。

加減服到近一個月時候，患者身體逐漸有力氣，愿意走了?？诮橇魉采倭耍嬍痴?，面色也好轉(zhuǎn)，體重增加。

患者家屬說道，你的藥和他們的藥很多以前都用過，比你的藥量大，還沒有多大效果，你的量小還有效，這是為什么？我說你可以學(xué)中醫(yī)了，問的問題很專業(yè)，這是很多醫(yī)生容易忽視的一個大家都知道的問題，就是“虛不受補”這個問題。

黃芪建中湯是治療“虛勞里急諸不足”的，仲景運用黃芪是一兩半，劑量很小，這一點常常被人忽視，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。合方治療。

師父按語提示

此案發(fā)出基于以下三點：（1）整體辨證很重要；（2）不要拘泥于西醫(yī)診斷；（3）“虛不受補”都知道，但要會用。（4）重視療程。

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