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朱錦善

感冒是小兒最常見的疾病之一，由外感時(shí)邪所致。

臨床以發(fā)熱、鼻塞、流涕、咳嗽等為特征。

小兒感冒與成人感冒不同之處在于：

小兒感冒以發(fā)熱為主癥，常兼夾痰、夾滯、夾驚之癥，表里、寒熱的傳變較快，表現(xiàn)為表里同病、寒熱互見。

本病發(fā)生四時(shí)，感四時(shí)時(shí)令之氣而病者，稱四時(shí)感冒；感時(shí)疫癘氣而病者，稱時(shí)疫感冒。

小兒臟腑嬌嫩，肌膚薄弱，衛(wèi)外不固，易為外邪侵襲，尤其是氣候驟變之時(shí)，易感邪為病。

還有一類小兒，經(jīng)常反復(fù)發(fā)病，稱為“復(fù)感兒”，其內(nèi)因?yàn)樗伢w虛弱、臟腑失調(diào)。

防治“復(fù)感兒”已成為當(dāng)前防治小兒感冒的一個(gè)重要課題。

本病的病變部位主要在肺衛(wèi)肌表，病機(jī)重心以衛(wèi)表失宣為主。

由于小兒“純陽(yáng)”之體，感邪之后，易從熱化，且易于入里，影響到臟腑功能失常。

肺失清肅，痰濁內(nèi)生，則咳嗽痰喘，稱為夾痰；

脾失健運(yùn)，食滯內(nèi)停，稱為夾滯；邪熱熾盛，內(nèi)擾心肝，稱為夾驚。

總之，小兒感冒以表證為主，又非單純的表證，常見的傳變趨勢(shì)為咳嗽、肺炎。時(shí)疫感冒來勢(shì)急驟，表里俱病，病情較重。另外，尚有不少急性傳染病的早期，癥狀也多與感冒相類似，應(yīng)特別注意鑒別，以免誤診。

一、四時(shí)感冒辨證要點(diǎn)

四時(shí)感冒以時(shí)令劃分，具體來說即冬寒、春溫、夏暑、秋燥。然而也有冬溫，也有春寒者。因此，辨證應(yīng)著重于時(shí)令氣候的變化，特別是氣候驟變之時(shí)，小兒不慎感觸，即可發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)》講“必先歲氣，勿伐天和”，就包含這個(gè)意思。

1．風(fēng)寒感冒

多見于冬春季節(jié)，氣候寒冷，或氣候突然變化，感受風(fēng)寒之邪所致。

其癥惡寒發(fā)熱，無(wú)汗頭痛，鼻塞流清涕，噴嚏咳嗽，咳聲重濁，口不甚渴，咽不甚紅，或見喉癢不適，舌苔薄白，舌質(zhì)正常，脈象浮數(shù)而緊，指紋浮露泛紅。

惡寒惡熱之癥，年齡小的患兒多不能自訴表達(dá)，應(yīng)從患兒的形態(tài)表現(xiàn)上去診察：若偎依母懷，喜衣就暖，不愿依門當(dāng)戶，多是惡寒畏風(fēng)之癥；反之，若揚(yáng)手躑足，不欲衣被，體熱燔灼，多是惡熱。

“有一分惡寒，即有一分表證”，這種表證就是風(fēng)寒郁表之證，就宜辛溫發(fā)散，汗之即解。因此，惡寒之癥，是風(fēng)寒表證的一個(gè)十分重要的診斷依據(jù)。由于寒郁表閉，體熱不易發(fā)越，故往往惡寒愈重則發(fā)熱愈高，同時(shí)無(wú)汗苔白。不可以體溫的高低來辨證屬風(fēng)熱風(fēng)寒。

無(wú)汗之癥，不僅在于詢問，還要通過捫摸小兒脊背部位是否粘濕有汗來診察?？嚷曋貪岵凰且?yàn)楹髂]，肺氣郁閉不宣所致。

口不甚渴，咽不甚紅，說明雖有化熱趨勢(shì)，仍以寒郁為主，咽不甚紅，一般為淺紅、粉紅色，未出現(xiàn)大紅正赤之色。

脈象浮為在表，緊為寒郁，緊者小也，脈數(shù)是因?yàn)榘l(fā)熱，體溫越高，脈象越數(shù)，不可認(rèn)為脈數(shù)即是熱證。此處浮數(shù)而緊，脈象雖然浮數(shù)，但不泛大，呈緊小狀態(tài)。若脈象浮數(shù)而泛大，甚或洪大有力，則不僅表熱，而且表里俱熱了。

指紋浮露泛紅，此處泛紅是青紫之中泛露鮮紅之色，非紫紅浮露實(shí)熱之象。

2．風(fēng)熱感冒

見于四時(shí)，但以冬春季節(jié)較為多見。感受風(fēng)熱之邪引起。

癥見發(fā)熱惡風(fēng)，或不惡風(fēng)，有汗而少，頭痛鼻塞，流濁濃涕，噴嚏，咳嗽痰稠，咽紅或腫痛，口干而渴，舌邊或舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮露而紅。

風(fēng)熱感冒癥狀正與風(fēng)塞相對(duì)應(yīng)，小兒感冒風(fēng)熱者多，也有初郁風(fēng)寒，但小兒純陽(yáng)之體，易于化熱，若表寒化熱，也可表現(xiàn)為風(fēng)熱之證。

3．暑濕感冒

見于夏季，或春夏之交、夏秋之交，感受暑濕之邪引起。

癥見發(fā)熱汗少，頭痛身重，困倦嗜睡，納呆便溏，胸悶泛惡，或嘔吐腹痛，或鼻塞流涕，咳嗽不甚，口渴不多飲，面色蒼黃垢膩，表情淡漠，舌苔白而滿布，或滑膩，舌質(zhì)偏紅，脈浮濡而數(shù)。

暑濕郁表，清陽(yáng)受遏，脾胃氣機(jī)受阻。本證發(fā)熱，體溫常呈稽留不退，或高或不高，所謂發(fā)熱不揚(yáng)，溫溫發(fā)熱。

另外，面色的黃垢、精神困倦萎頓，是本證的重要特征。辨證時(shí)，一要注意氣候濕熱熏蒸，二是注意分辨濕、熱的輕重。濕為陰邪，表現(xiàn)為寒滯；熱為陽(yáng)邪，其性暴泄。

又，古有陰暑、陽(yáng)暑之分，陰暑為暑濕夾寒，寒濕偏重；陽(yáng)暑為暑濕兼熱，熱重于濕。

4．風(fēng)燥感冒

見于秋季，為風(fēng)燥之邪所傷。

癥見發(fā)熱或不發(fā)熱，咳嗽少痰，或干咳無(wú)痰，喉癢聲嘶，鼻唇干燥，甚則皸裂出血，舌干紅少津，苔薄白或薄黃，脈細(xì)數(shù)而浮。

此證風(fēng)燥犯表，肺衛(wèi)受傷，故有肺衛(wèi)表證。燥與熱同類，故有類風(fēng)熱表證。唯燥邪傷津，故津傷之癥較顯。

初秋傷燥，暑熱未盡，為溫燥，邪熱傷津之象明顯，舌苔薄黃，舌質(zhì)偏紅。

深秋傷燥，冬寒漸見，為涼燥，其癥有類風(fēng)寒外束，舌苔薄白，舌質(zhì)不紅，咳嗽除聲音嘶啞外，常表現(xiàn)為咳聲重濁不爽。

小兒感冒以發(fā)熱為主癥，唯風(fēng)燥感冒，因燥邪易傷肺耗津，故發(fā)熱一般不高，而以咳嗽為主。

二、兼證

以上各類感冒，均可兼夾以下之證：

1．夾痰

兼見咳嗽頻劇，痰多痰鳴，舌苔厚膩。小兒肺脾不足，易生痰濁，常兼夾痰，尤其是平素脾虛濕勝之體更易兼夾。痰濁阻肺，故咳劇痰多。

小兒不會(huì)吐痰，在辨夾痰之多少、痰之寒熱屬性時(shí)，主要從咳嗽痰聲方面去診察。

喉中痰聲漉漉，咳嗽痰聲涌盛，為痰多；咳嗽痰聲即應(yīng)，痰聲松活，為痰??；咳嗽痰不易咳動(dòng)，緊粘不爽，為痰稠。

2．夾食（滯）

兼見脘腹脹痛，腹部膨滿，不思乳食，嘔吐酸腐，口氣穢濁、大便酸臭，或?yàn)a或秘，或不消化食物殘?jiān)δ伱}滑實(shí)。

另外，食滯也可發(fā)熱，其熱突起，汗出不解，手足心汗出。

3．夾驚

兼見驚惕不安，面有懼色，或睡中驚惕，啼叫不寧，咬牙肌緊，甚則抽搐。夾驚之癥常因高熱引起。

三、四時(shí)感冒論治心法

本病的辨證，重在分辨風(fēng)寒暑濕燥火之不同，以及病邪在表在里，有無(wú)兼夾痰、夾食、夾驚之證。

本病病機(jī)重在肌表，故治以解表為主，若傳變?nèi)肜?，兼見里證，則佐以清里。

解表：風(fēng)寒則治以辛溫，風(fēng)熱則治以辛涼，風(fēng)燥則治以辛潤(rùn)，暑濕則治以芳化。若寒熱錯(cuò)雜，則辛溫辛涼同用。小兒之證，易于化熱，易于入里，尤宜注意。

清里：化熱者治以清解，痰濕者治以宣化，食滯者治以消導(dǎo)，驚厥者治以疏風(fēng)鎮(zhèn)驚?？傊?，應(yīng)靈活運(yùn)用。

1．風(fēng)寒感冒

治以辛溫解表，疏風(fēng)散寒。

常用方劑如荊防敗毒散（《攝生眾妙方》：荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、川芎、枳殼、茯苓、甘草、桔梗、前胡、人參、生姜、薄荷）。體質(zhì)不虛弱者去人參。

風(fēng)寒郁表，治以辛溫，常用藥物有三對(duì)：

荊芥、防風(fēng)，輕揚(yáng)力單，用于輕證；紫蘇、羌活，宣通發(fā)散力強(qiáng)，用于重證；若寒郁閉肺，兼見咳喘，可用麻黃、桂枝，麻桂同用發(fā)汗力峻，年幼體弱者宜慎。

小兒稚陰稚陽(yáng)，辛溫發(fā)汗應(yīng)中病即止，不可過汗，以免變生他癥。但風(fēng)寒郁表，非辛溫不能發(fā)汗，且服藥宜溫服，并蓋被取汗，使遍身微微汗出為佳。

若寒郁化熱，癥見煩躁口渴，舌苔轉(zhuǎn)黃，咽紅加深，壯熱不已，宜加黃芩、生石膏、連翹之類清化里熱。

若風(fēng)寒感冒證，發(fā)熱不重而咳嗽痰多較甚者，可用杏蘇散加減。

2．風(fēng)熱感冒

治以辛涼解表，疏風(fēng)清熱。常用方劑如銀翹散（《溫病條辨》：銀花、連翹、蘆根、竹葉、薄荷、牛蒡子、桔梗、甘草、淡豆豉、荊芥）。

辛涼之品，發(fā)汗力弱，方中用荊芥目的在于加強(qiáng)宣散發(fā)汗之力，使風(fēng)熱之邪從表汗而解。

若汗出較多，荊芥可少用或不用。

竹葉、薄荷是一對(duì)常用的辛涼透表藥，有一定的發(fā)汗作用。

邪熱較甚者，還可加大青葉、板藍(lán)根；

若咽紅腫、乳蛾化膿，為熱郁成毒，熱毒壅滯，宜加蒲公英、紫地丁之類。

若發(fā)熱不高而咳嗽較甚者，可用桑菊飲。

3．暑濕感冒

治以芳香透表，清暑利濕。常用方劑如新加香薷飲合六一散加減：香薷、銀花、連翹、扁豆花、厚樸、蘆根、荷葉、藿香、佩蘭、滑石、甘草。

暑濕感冒往往表里同病，治療時(shí)尤應(yīng)注意感邪（暑、濕，或夾寒）的偏勝、表郁的輕重以及里滯的情況，予以宣透解表、清利濕熱、內(nèi)外分消。

藿香、香薷同用能發(fā)汗解表、宣散暑濕，是暑濕郁表的常用對(duì)藥。

另外，竹葉、荷葉、薄荷等均為常用宣透暑濕之品，但發(fā)汗力較弱。

暑濕多纏綿，在宣透清利的同時(shí)，還要注意疏利氣機(jī)，以達(dá)宣化暑濕之效。

若熱勢(shì)偏勝，上方可合白虎湯；

若濕邪為主，熱勢(shì)不顯，甚或夾寒，可用藿香正氣散。

4，風(fēng)燥感冒

治以疏風(fēng)清燥，養(yǎng)陰潤(rùn)肺。常用方劑如桑菊飲、杏蘇散、桑杏湯之類。

桑菊飲、桑杏湯用于溫燥，邪微在表、傷津不著者用桑菊飲，表邪漸除、肺陰受傷為主者用桑杏湯。

（《溫病條辨》：桑葉、杏仁、象貝母、香豉、沙參、梔子、梨皮）。

若為涼燥，可用杏蘇散（《溫病條辨》：杏仁、紫蘇、橘紅、半夏、桔梗、枳売、前胡、茯苓、甘草、大棗、生姜）。

四、兼證論治心法

1．夾痰

治以化痰止咳。

屬寒痰者用二陳湯（《太平惠民和劑局方》（半夏、陳皮、茯苓、甘草）、導(dǎo)痰湯（《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》：二陳湯加南星、枳實(shí)）之類溫肺化痰，屬熱痰者用貝母瓜蔞散（《醫(yī)學(xué)心悟》：貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、橘紅、桔梗）、黛蛤散（《中藥成方配本》：青黛、海蛤粉）之類清肺化痰。

一般來說，寒痰用藥常用陳皮、半夏、杏仁、萊菔子，甚則用南星、蘇子、皂角、枯礬之類，并宜配合行氣之品，氣行則痰化。

熱痰用藥常用瓜蔞、貝母，甚則竹瀝、膽南星、天竺黃、黛蛤散之類。

感冒夾痰，其痰主要在肺，所以無(wú)論寒痰、熱痰，均宜宣降肺氣。素體痰濕內(nèi)盛的患兒，還應(yīng)注意健脾化痰，以杜生痰之源。

2．夾食（滯）

治以消食導(dǎo)滯。

常用方劑如保和丸（《丹溪心法》：山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、萊菔子、麥芽、連翹）、枳實(shí)導(dǎo)滯丸（《內(nèi)外傷辨惑論》：大黃、枳實(shí)、神曲、茯苓、黃苓、黃連、白術(shù)、澤瀉）。

保和丸用于新近兼夾傷食者，以食滯內(nèi)停之脘腹脹痛、嘔吐酸腐為主癥；

若積滯化熱，大便不通，則用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，消食導(dǎo)滯通下并施，往往里滯一通則表解熱退。

3．夾驚

治以疏風(fēng)清熱，鎮(zhèn)驚安神。

常用藥物如僵蠶、蟬衣、鉤藤、地龍、珍珠母、石決明之類。治療夾驚，重在退熱，熱退則驚退，所以重在主癥的辨證施治。

上述疏風(fēng)鎮(zhèn)驚的藥物如僵蠶、蟬衣、鉤藤、地龍，既能疏風(fēng)透邪達(dá)表，又有鎮(zhèn)驚止痙作用，既可用在發(fā)生驚厥后的治療，也可用于驚厥的預(yù)防。

若頸項(xiàng)強(qiáng)，肢體肌肉拘急，還可加葛根、天花粉。

若反復(fù)驚厥，可用珍珠母、石決明鎮(zhèn)驚止痙，甚則用蜈蚣、全蝎止痙。

以上是小兒感冒的常見證候的治法用藥原則，在臨床上常寒熱互見、表里同病，這是小兒感冒的特點(diǎn)。

臨證時(shí)，應(yīng)仔細(xì)分辦感邪的性質(zhì)，邪郁表里的輕重，采用辛溫辛涼同用、表里雙解之法。

寒郁重，則重用辛溫；熱郁重，則重用辛涼；兼濕，則佐以分消疏利，芳香透達(dá)，使邪從表解。若化熱入里，或兼食滯、痰阻，則應(yīng)及時(shí)清泄里熱，導(dǎo)滯化痰。否則雖汗出表解，但里未和，熱降而復(fù)升。

因此，寒熱并用、表里雙解是小兒感冒的重要治則。

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