張勉之 天津市公安醫(yī)院
天津中醫(yī)藥研究院張大寧教授從事中醫(yī)腎病學(xué)研究凡40年，對腎病病證的認(rèn)識、診治方法以及遣方用藥等均有獨(dú)到之處，臨床療效良好。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)多年，謹(jǐn)對老師在診治慢性腎功能衰竭方面的學(xué)術(shù)思想作一初步探討。
病因病機(jī)與辨證
慢性腎衰多因各種慢性腎臟疾病反復(fù)不愈，遷延日久所致。在諸多的病因病機(jī)中，張大寧教授認(rèn)為要緊緊抓住三個主要病機(jī)，即腎虛、血瘀與濕毒，而腎虛從腎氣不足到腎陽虛損，至腎元衰??；血瘀從血瘀氣滯到瘀血內(nèi)積，至瘀毒互結(jié)；濕毒從濕毒內(nèi)蘊(yùn)到濕毒上逆，至濕毒四泛，是慢性腎衰病機(jī)發(fā)展的重要過程。辨證之要在于抓重點(diǎn)，舉重則旁輕，抓本則標(biāo)明。
在主癥上，慢性腎衰早期患者重點(diǎn)是水腫、尿少、眩暈及一般腎虛癥狀。中期以后重點(diǎn)是夜尿增多和畏寒肢冷兩個癥狀。一般夜尿應(yīng)占一天24小時尿量的1/3，但隨著腎衰的加重，夜尿量可至1/2甚至更多，畏寒肢冷亦為常見。到晚期重點(diǎn)是惡心嘔吐、皮膚瘙癢、小便清長無味、各種出血傾向等，最后則出現(xiàn)氣短不能臥、神昏譫語、昏迷至死。
惡心嘔吐一癥，早期表現(xiàn)為晨起刷牙時惡心，而后才逐漸發(fā)展為飲食時惡心嘔吐。皮膚瘙癢一癥系由濕毒外泛肌膚所致，一般以胸背部為主，尤以遇熱時為甚，而老年雙下肢瘙癢者則與腎衰無關(guān)。小便清長無味多出現(xiàn)在晚期，系由腎元虧損，不能排泄體內(nèi)毒素所致，此時患者可以尿少、尿閉，也可以尿量正常，尿液有量無質(zhì)，已無氨味，腎元已敗。出血可表現(xiàn)為齒衄、鼻衄、肌衄、咯血、嘔血、便血等，亦為腎元虧虛、氣不攝血所致。至于氣短不得臥者，多為心陽心氣不足，邪入心包的先兆，最后則邪入心包、神昏澹語，昏迷至死。
望診方面，張大寧教授提出了“望診四要”，即“一望面色二看舌，三望舌下四甲錯”。將面色分為較正常、萎黃、白光白與黧黑等4種。即開始時面色較為正常，而后出現(xiàn)萎黃、白光白，至最后出現(xiàn)面色黧黑，病情由輕至重。在舌體、舌質(zhì)與舌苔的表現(xiàn)方面，要注意虛、瘀、濕等三個方面，舌體胖大者為脾腎陽虛，舌質(zhì)紅絳者為肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻，舌苔黃膩或白膩者均為濕毒內(nèi)蘊(yùn)。張大寧教授非常重視舌下望診。位于舌系帶兩側(cè)各有一條縱行的大脈絡(luò)，即舌下脈絡(luò)。其直徑在1.6mm至2.7mm之間，長度不超過舌尖至舌下肉阜連線的3/5，顏色暗紅。望舌下脈絡(luò)主要是指其長度、形態(tài)、色澤、粗細(xì)及舌下小血絡(luò)等變化。張老師認(rèn)為短細(xì)色淡者為肝腎不足、氣血虛弱；粗漲青紫，甚至紫黑者為血瘀，色越深者瘀越重，可結(jié)合望舌綜合分析?！凹族e”即望肌膚甲錯。由于腎虛血瘀，氣血虛弱而致使肌膚不得營養(yǎng)，加之濕毒邪泛，故呈現(xiàn)肌膚甲錯的現(xiàn)象，多表現(xiàn)在四肢，且先從下肢開始，延至上肢。
對于診脈，張老師首重尺脈，尺脈候腎。左尺脈以決腎陰，右尺脈以決腎陽，二者配合，可判斷人體元陰元陽之根。切尺脈時，先要重視其“有根與無根”，“有根者，雖沉而有力，有力而勢柔，勢柔而數(shù)緩，數(shù)緩而律齊（數(shù)指次數(shù)）”；無根者，沉而無力，微而欲散，或浮大而空，虛弱欲絕。若左關(guān)弦細(xì)者，多虛陽上擾，右關(guān)濡弱者多脾虛濕停，寸關(guān)尺三部俱沉細(xì)欲絕者，多為死候。
治法與用藥
張大寧教授早在上個世紀(jì)80年代提出“腎衰系列方治療慢性腎衰”的方法，即“補(bǔ)腎活血為本，祛濕降逆為標(biāo)；整體局部相結(jié)合，理論治療相結(jié)合，多種治法相結(jié)合”的全方位治療方劑，并研制了健肝補(bǔ)腎湯、滋補(bǔ)肝腎湯、活血湯、補(bǔ)腎扶正方劑、活血化淤方劑等5個治標(biāo)方劑；以及化濕湯、降濁湯、利水湯、平肝湯、清熱防感飲等多個治本方劑，標(biāo)本并治，取得一定的效果。
近20年來，張大寧教授在上述基礎(chǔ)上，又有了進(jìn)一步的研究和提高。首先從方法上，明確提出了治療慢性腎衰的基本大法為補(bǔ)腎活血排毒法。補(bǔ)腎法中以平補(bǔ)為基礎(chǔ)，偏于補(bǔ)氣；如冬蟲夏草、生黃芪、白術(shù)、故紙等；活血法中，以辛溫為主，如丹參、川芎、五靈脂、蒲黃等；排毒法中以降逆祛濕排毒為主，如大黃、大黃炭等。由此研制成功補(bǔ)腎扶正膠囊、活血化瘀膠囊、補(bǔ)腎生血膠囊、補(bǔ)腎排毒膠囊以及腎衰灌腸液等制劑，取得滿意療效。
張大寧教授認(rèn)為冬蟲夏草性味甘平，力強(qiáng)不猛，陰陽并補(bǔ)，不熱不燥，虛寒、虛熱者均可用之，補(bǔ)陽時可伍黃芪、白術(shù)之類；補(bǔ)血時可伍當(dāng)歸、黃精之類。蓋黃芪、白術(shù)之類健脾補(bǔ)氣，得蟲草之力，命門火旺，后天得先天之幫，先天得后天之助，三藥配合，則先后天俱盛。蟲草伍當(dāng)歸、黃精之類，有補(bǔ)腎補(bǔ)氣生血之妙，相得益彰，精血并補(bǔ)。冬蟲夏草的用量為每日0.5~2g，可研粉白開水送服，也可置于湯劑之中，先單獨(dú)煎煮2次，再與群藥合煎，制為成藥時可作賦形劑使用。至于人工蟲草菌絲體則多以10：1的劑量參考使用。慢性腎功能衰竭，系病癥日久，瘀血至深，瘀血加重腎虛，腎虛至瘀更重，張教授常以失笑散行瘀活血，五靈脂與蒲黃炭用量各為10~30g。張教授還根據(jù)“補(bǔ)腎、活血、排毒”理論，大量使用大黃以排毒破瘀，祛濁降逆，一般采用后下方法，用量在10~30g不等，使患者大便每日2~3次，既能排毒又不傷正。大黃配甘草治濁毒上逆，表熱內(nèi)結(jié)之嘔吐，以大黃若寒攻下、清熱降濁，以甘草和胃保津，同時取其甘暖，制大黃苦寒之弊。配活血藥破血行瘀，張教授常說：“近年來，不少醫(yī)者僅知大黃為通利攻下之品，而忘卻其行血破血之用，殊不知仲景用大黃，攻下活血并存，下瘀血湯，排核肛氣湯，大黃蟄蟲丸等比比皆是。后世方劑中，吳鞠通的《溫病條辨》中化瘕同生丹亦為大黃與虻蟲、桃紅、三棱等同用?！惫试谥委熉阅I衰中，大黃既有排毒之力，又有活血之功。此外大黃與補(bǔ)陽散寒之藥，如故紙，附子，肉桂同用，皆取“補(bǔ)瀉同施，邪正兼顧”之意。而大黃與冬蟲夏草、黃芪配伍，大黃與當(dāng)歸、黃精配伍，均體現(xiàn)了“祛邪不傷正，扶正不滯邪”的中醫(yī)整體治療法則。
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