大熊
大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結識并師從中醫(yī)老苗學習中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。
上一節(jié)課我們學習了中醫(yī)是如何利用陰陽學說看病的上半部分，知道了人體的臟腑是如何區(qū)分陰陽的，重點是了解了人體疾病的過程，都可以用陰陽的偏勝偏衰、陰陽互損、陰陽轉(zhuǎn)化來概括說明。
這次課是我們專題學習陰陽的最后一次課，通過學習需要掌握我們常說的“八綱辨證”的“八綱”是如何分陰陽的；以及根據(jù)人體陰陽的偏勝偏衰、陰陽互損、的情況，中醫(yī)如何確定治療原則；最后學習的是用陰陽學說來區(qū)分中藥的藥性、五味和升降沉浮，依據(jù)八綱辨證確定的治療原則作為用藥的依據(jù)。
八綱分陰陽
中醫(yī)經(jīng)過幾千年的發(fā)展，在辨證方面，從理論到實踐，都積累了豐富的知識。針對不同的疾病類型，在不同的歷史時期，中醫(yī)形成了幾套辨證論治的體系：針對外感發(fā)熱性疾病為主的六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證；針對內(nèi)科疾病為主的臟腑辨證；用以指導針灸臨床的經(jīng)絡辨證；以及最為基礎的綱領性辨證方法——八綱辨證。今天我們先來講講八綱辨證。
在診斷疾病的過程中，首先要辯清疾病的陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實，即所謂“八綱辨證”。而八綱之中，陰陽為總綱，故當以陰陽統(tǒng)率表里、寒熱、虛實。里、虛、寒屬陰證，表、熱、實屬陽證。
虛實，我們在下面臟腑辨證中還要展開來講。所以我們此節(jié)所講的八綱，以表里、寒熱辨證為主。
(一）辨表里
中醫(yī)所講的辨表里，是對病變部位、病變層次的辨識。前面我們學習過陰陽，表里就是陰陽。皮毛筋肉相比，皮毛就是表，筋肉就是里；筋肉六腑相比，筋肉就是表，六腑就是里；六腑五臟相比，六腑就是表，五臟就是里。實際上，中醫(yī)對表里證的辨識，更加重視的、更有臨床價值的是在診治外感病時，對病位表里的判斷。
今天我們生活在盛世，享受著太平年月的安詳，所患的疾病，主要是以各種內(nèi)科病證為主，病位大多在里，對病位表里的判斷，似乎并不是那么的重要。但是就在幾十年前，我們的父輩祖輩，他們所經(jīng)歷的生活，遠比今天要艱苦得多。古人生活的環(huán)境中，戰(zhàn)亂、饑荒時有發(fā)生，他們所患的疾病中，外感熱病的比例就相當?shù)母摺＜膊”砝锏谋孀R，就顯得格外重要。
辨表里之所以重要，是因為表里證的病因病機、治則治法都是截然不同的；表里判斷不清，導致誤治的后果也會十分嚴重。在表之病，多由外邪入侵所致；在里之疾，常與氣血不和有關。外邪入侵，正邪交爭，矛盾性質(zhì)屬于敵我矛盾；氣血不和，邪從內(nèi)傷，矛盾性質(zhì)屬于人民內(nèi)部矛盾。面對外敵，需要調(diào)動國防力量奮力相抗，速戰(zhàn)速決；面對內(nèi)部的不和諧聲音，則需要協(xié)調(diào)安撫為主，不得已也只是調(diào)動公安，維持秩序，以求長治久安。所以治表邪，以發(fā)汗驅(qū)邪為首務，多求速效，所謂“治外感如將”。治里證，以調(diào)和氣血為重點，常須緩圖，所謂“治內(nèi)傷如相”。表證不解而攻里，正氣本在表奮力抗邪，體內(nèi)卻遭毒藥而混亂不堪，邪氣必然乘機而入，病情也會隨之加重。譬如大將御敵于外，國內(nèi)政權嘩變，大將家屬盡遭不幸，軍心動搖，戰(zhàn)事必敗。里證不和而攻表，體內(nèi)氣血不和，不治里而反攻表，徒耗正氣，里證更甚。譬如將相不和，調(diào)將外出，相得機盡數(shù)報復，將相關系更加惡劣，國家則難保。
那么在表在里，究竟如何判斷呢？
給大家提供兩條判別的依據(jù)，一是惡寒，二是脈浮。惡寒就是怕冷，不過這種怕冷即便多蓋上很厚的衣被也不管用，仍然寒戰(zhàn)不止。但凡見到惡寒的癥狀，一定說明有邪在表。所謂'有一分惡寒，便有一分表證”。脈浮就是脈象非常表淺，手剛剛接觸到寸口皮膚，就可以感覺到很強的脈動，用力按下去之后，脈的力度反而減小。也是正氣奮起抗邪之象。
(二）辨寒熱
這一條看上去似乎非常簡單。寒熱嘛，智力正常的人，都可以很好地辨別，還需要特殊地來講嗎？
下面我們來看兩則醫(yī)案，讓大家感受下實踐中要辨別寒熱，是否如想像中一樣的簡單。
▌病案1
患者，男，58歲。患“胃病”近30年，在某醫(yī)院行胃腸鋇劑造影，診為“十二指腸球部潰瘍”?；颊哂谇叭胀聿惋嬌倭堪拙坪螅斖?1時許胃脘部突然陣發(fā)性絞痛.向右脅放散.伴噯氣泛酸.口苦口干，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開水疼痛可緩解。舌質(zhì)紅潤，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數(shù)。
這是廣西中醫(yī)學院方顯明老師的一則醫(yī)案。這例患者出現(xiàn)的胃痛，究竟是寒，是熱，還是寒熱錯雜？
讓我們來分析一下。
患者口苦口干，舌紅苔淡黃厚膩，脈數(shù)，似乎都是熱證的表現(xiàn)。當該患者到某醫(yī)院門診就醫(yī)時，應診醫(yī)生也是根據(jù)上述“熱象”,結合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點，診斷為“肝火犯胃型胃痛”，予龍膽瀉肝湯治療。
但是服藥1劑后，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，惡心，泛吐清涎，大便不暢。問題出在哪兒呢？仔細觀察我們可以發(fā)現(xiàn)，患者除了上述熱象外，有一個癥狀格外的引人注意，就是“飲熱開水疼痛可緩解”。
試想一個大熱的人，怎么會喜歡熱飲，而且飲熱水后疼痛緩解呢？再結合一些其他的表現(xiàn)如舌雖紅但潤澤不干，胃脘部疼痛為絞痛，面青肢冷等等，可以判斷患者當前出現(xiàn)的疼痛，其性以寒為主。再有經(jīng)服寒涼藥龍膽瀉肝后，疼痛加重的反應，可以進一步確診疼痛是因寒而起。再結合全身癥狀綜合診斷，該患者屬寒熱錯雜夾濕，當前治療當以散寒為主。
再嘗試一個難度更大的。
▌病案2
楊某，女，30歲。初患上腹疼痛，發(fā)高熱，大便秘結。病已4日。曾用灌腸法通便，反致腹痛、吐瀉、手足厥冷、煩躁不安、面青、脈微。經(jīng)服大劑附子理中湯（重用附子），服后病情加劇。癥見：面青，神煩，肢冷，吐瀉，發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥。舌呈紫色，脈象閉伏。細審之：手背雖冷，但手心灼熱。
這是一例中醫(yī)所謂“真熱假寒”案。
小編在此將如此疑難重癥介紹給各位初學者，并非希望大家很快掌握救死濟危的醫(yī)術，而是以此示醫(yī)者識證之難，絕非草率者可為。學習醫(yī)術，非一般平和之養(yǎng)生法可比，面對疾患，心思必須縝密，目光必須犀利，才不致誤人。
該患者表面看來，面青，肢冷，脈沉，都是寒象；又見發(fā)熱，口臭氣粗，煩渴引冷，口唇焦燥，都是熱象。似乎寒熱并見，其實不然。該患者的問題，是體內(nèi)陽熱之氣太盛，陰氣弱小，根本無力制約亢盛的陽氣，反而被陽氣排斥在外，從而出現(xiàn)了體內(nèi)真熱，體表假寒的表現(xiàn)。即所謂真熱假寒。
用陰陽確定疾病治療原則
疾病的發(fā)生、發(fā)展的根本原因是陰陽失調(diào)。因此，調(diào)整陰陽，補不足，瀉有余，回復陰陽的相對平衡，就是治療的基本原則。
1)陰陽偏勝的治療原則——損其有余(實則瀉之)
陰陽偏勝,即陰邪或陽邪的過盛有余,為實證,故治療原則為“損其有余”又叫“實則瀉之”。包括熱者寒之和寒者熱之兩個方面。
①熱者寒之:陽勝則熱,屬實熱證,宣用寒涼藥以制其陽,治熱以寒,即“熱者寒之”。表熱感冒用雙黃連口服液;里熱要分臟腑,肺熱咳吐黃痰,用魚腥草片,或急支糖漿;肝熱目赤腫痛,用龍膽瀉肝丸;心火舌體潰瘍、心煩失眠,用朱砂安神丸或蓮子心泡水;胃火旺口苦口臭用黃連上清丸或牛黃清胃丸,凡此種種,都是“熱者寒之”的應用。
②寒者熱之:陰勝則寒,屬實寒證,宜用溫熱藥以制其陰,治寒以熱,即“寒者熱之”。表寒感冒用感冒清熱顆粒;寒邪入里要分臟腑,肺寒咳嗽,痰白清稀,用通宣理肺丸治療;胃寒胃痛,用良附丸治療;肝寒小腸疝氣少腹冷痛,用天臺烏藥散治療等。凡此種種,都是“寒者熱之的應用。
由于陽勝則熱,陽勝則陰病,即陽熱盛易于損耗陰液。陰勝則寒,陰勝則陽病,即陰寒盛易于損傷陽氣。故在調(diào)整陰陽的偏勝時。應注意有無相應的陰或陽偏衰的情況存在。若陰或陽偏勝而其相對的一方并未構成虛損時,即可采用“損其有余”的方法。若其相對一方有所偏衰則當兼顧其不足,配合以扶陽或益陰之法。扶陽可用干姜、肉桂等，益陰可用百合、烏梅、雪梨等。
2)陰陽偏衰的治療原則—補其不足(虛則補之)
陰陽偏衰,即陰氣或陽氣的虛損不足,為虛證,故治療原則為“補其不足”又叫“虛則補之”。包括扶陽益火和滋陰壯水兩個方面。
①扶陽益火(益火之源、陰病治陽):若陽虛不能制陰而導致陰盛者屬虛寒證,不宜用辛溫發(fā)散藥以散陰寒,須用“益火之源,以消陰翳”的方法,即用扶陽益火之法,以消退陰盛?！耙婊鹬匆韵庺琛笔翘拼醣鶎τ凇端貑枴ぶ琳嬉笳摗返摹爸T熱之而寒者取之陽”的注語。就是用辛熱藥治寒證,但寒反而更嚴重,這不是屬于外感寒邪的寒證,而是腎陽(真陽)不足的虛寒,所以應該溫補腎陽藥來補火之本,從而來消退陰寒偏盛，又叫“陰病治陽”,這里的“陰病”,不同于“陽勝則陰病”里的“陰病”含義?！瓣杽賱t陰病”的“陰病”指的是陽邪盛導致的陰氣不足,而在“陰病治陽”中的“陰病”,強調(diào)的是陽虛引起的“虛寒證”,其性質(zhì)屬陰而稱為“陰病”,由于是陽氣虛引起來的,所以要“治陽”,就是要“補陽”。
②滋陰壯水(壯水之主、陽病治陰):陰陽偏衰,即陰或陽的虛損不足,或為陰虛,或為陽虛。陰虛不能制陽而致陽亢者,屬虛熱證,一般不能用苦寒藥直折其熱,須用“壯水之主,以制陽光”的方法,即用滋陰壯水之法,以抑制陽亢火盛?！皦阉饕灾脐柟狻?是唐代王冰對于《素問·至真要大論》“諸寒之而熱者取之陰”的注語。意即用苦寒藥治療熱證,而熱不退,反見增重,這不是有余的實熱證,而是腎陰(真陰)不足的虛熱,故治療應滋陰補腎水之本,從而來消退陽熱偏盛。又叫“陽病治陰”,這里的“陽病”,不同于“陰勝則陽病”里的“陽病”的含義?！瓣巹賱t陽病”的“陽病”指的是陰邪盛導致的陽氣不足,而在“陽病治陰”中的“陽病”,強調(diào)的是陰虛引起的“虛熱證”，其性質(zhì)屬陽而稱為“陽病”,由于是陰氣虛引起來的,所以要“治陰”,就是要“補陰”。
用陰陽分析藥物的性能
陰陽用于疾病的治療，不僅用于確定治療原則，而且也用來概括藥物的性味功能，作為指導臨床用藥的依據(jù)。
采用中藥治療時，我們就是利用藥物的某種偏性，來糾正人體內(nèi)出現(xiàn)的相應的問題。以寒藥治熱，以熱藥治寒；以補藥治虛，以瀉藥治實。如果醫(yī)生對疾病的寒熱辨別不清，以寒為熱，以熱為寒，用藥必然會錯。后果輕則無效，重則害人，不可不謹小慎微。
藥物的性能,一般地說,主要依據(jù)其氣(性)、味和升降浮沉來決定，而藥物的氣、味和升降浮沉,又均可用陰陽來歸納說明。
藥性:主要指寒、熱、溫、涼四種藥性,又稱“四氣”。其中寒涼者屬陰(涼次于寒),溫熱者屬陽(溫次于熱)。一般來說,能減輕或消除熱證的藥物,大多屬于寒性或涼性,如梔子、黃芩等。反之,能減輕或消除寒證的藥物,一般屬于溫性或熱性,如干姜、附子之類。
五味:即指酸、苦、甘、辛、咸五味。有些藥物具有澀味等,所以實際上不止五種,但是習慣上仍然稱為五味。其中辛、甘、淡屬陽,酸苦、咸屬陰。故《素問·至真要大論》說:“辛甘發(fā)散為陽,酸苦涌泄為陰,咸味涌泄為陰,淡味滲泄為陽?！比缧晾蹦苄?行氣活血,為陽;甘味,有補益作用,為陽;酸味,有收斂固澀之效,為陰;苦味,有泄火燥濕作用,為陰。咸味軟堅散結,人血分、入腎臟,為陰。這里的“涌”是“通”的含義,涌泄理解為通泄,即向下排泄。淡味附屬于甘,有健脾淡滲利濕功效,為陽。
升降浮沉:即升是上升,降是下降,浮為發(fā)散,沉為收斂和瀉利便等。大凡具有升陽發(fā)表、祛風、散寒、涌吐、開竅等功效的藥物上行向外,其性多升浮,升浮者為陽;而具有瀉下、清熱、利尿、重安神、潛陽息風、消導積滯、降逆、收斂等功效的藥物,多下行向內(nèi)其性皆沉降,沉降者為陰。
總之,治療疾病,就是根據(jù)病證的陰陽偏勝偏衰情況,確定治療原則則。再結合藥物性味的陰陽屬性,選擇相應的藥物,以糾正由疾病引走的陰陽失調(diào)狀態(tài),從而達到治愈疾病的目的。
到此為止，我們《中醫(yī)基礎理論》課中關于陰陽的部分就全部學習完了。
關于陰陽學說,重點是要理解陰陽的概念，通過陰陽圖的產(chǎn)生理解陰陽學說的基本內(nèi)容(陰陽的交感互藏、對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉(zhuǎn)化、陰陽自和)。同時還要從陰陽學說認識疾病的病理和治療原則，即陽勝則熱,陽則陰病。陰勝則寒,陰勝則陽病;陽虛則寒,陰虛則熱;陰陽互損;陰陽轉(zhuǎn)化。陰陽學說在指導疾病的治療方面,要掌握陰陽偏盛的治療原是實則瀉之(損其有余),包括熱者寒之,寒者熱之;對于陰陽偏虛的治則,要掌握虛熱證,治法為壯水之主,以制陽光,或叫陰病治陽;寒證,治法為益火之源,以消陰翳,或叫陰病治陽。
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