大熊，理工男，從事醫(yī)療大數(shù)據(jù)工作。有幸十幾年前結(jié)識并師從中醫(yī)老苗學(xué)習中醫(yī)，自己和家人都成為中醫(yī)的受益者。
這節(jié)課我們來講舌診。看過中醫(yī)的朋友都知道，往往中醫(yī)大夫在給我們診斷的時候，都會讓我們伸一下舌頭，看一看我們的舌苔，然后根據(jù)脈象和舌苔等來辨別我們身體的癥狀。
為啥中醫(yī)大夫在辯證的時候都讓我們伸舌頭呢？舌頭怎么就跟我們的身體狀況有著密不可分的聯(lián)系了呢？
為什么我們強調(diào)舌診，因為舌象其實是我們窺測內(nèi)臟變化的“鏡子”。舌與臟腑經(jīng)絡(luò)有密切的聯(lián)系，并能反應(yīng)體內(nèi)的各種生理反應(yīng)和病理變化。
舌上經(jīng)絡(luò)密布，跟五臟相通。其中，心經(jīng)系舌本，脾經(jīng)連舌本，腎經(jīng)挾舌本，所以舌跟心、脾、腎的關(guān)系尤其密切。舌為心之苗?！鹅`樞·脈度》說：“心氣通于舌，心和則舌能知五昧矣?！笔稚訇幮慕?jīng)之別系舌本。因心主血脈，而舌的脈絡(luò)豐富，心血上榮于舌，故人體氣血運行情況，可反映在舌質(zhì)的顏色上；心主神明，舌體的運動又受心神的支配，因而舌體運動是否靈活自如，語言是否清晰，與神志密切相關(guān)。故舌與心、神的關(guān)系極為密切，可以反映心、神的病變。
脾胃是后天之本，舌體現(xiàn)了氣血充盈與否，舌的色澤形態(tài)與脾的運化能力的好壞、化生氣血的功能好壞密切相關(guān)。另外一個方面，我們看舌，一個重要內(nèi)容就是舌苔，它是怎么形成的呢？如章虛谷說：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也?！敝嗅t(yī)認為是胃氣蒸發(fā)的谷氣上朝。胃氣腐熟、蒸化，通過食管一直熏到口里面，所以里面的消化功能怎么樣，就像一個煙囪冒到外面來，從這個舌子上就可以看到里面的情況，看到胃氣旺不旺盛。
肝藏血、主筋，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；腎藏精，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本；肺系上達咽喉，與舌根相連。其他臟腑組織，由經(jīng)絡(luò)溝通，也直接或間接與舌產(chǎn)生聯(lián)系，因而其他臟腑一旦發(fā)生病變，舌象也會出現(xiàn)相應(yīng)的變化。所以觀察舌象的變化，可以測知內(nèi)在臟腑的病變。
根據(jù)見微知著的原理，我們把舌分屬若干個臟器，舌根候腎，舌中候脾胃，舌尖候心肺，舌邊候肝膽。
觀舌，主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個方面的變化。舌質(zhì)，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡(luò)組織。我們看舌質(zhì)主要看舌的顏色。正常人的舌頭是淡紅舌、薄白苔。淡紅舌就是講舌質(zhì)淡紅潤澤，白中透紅這么一種舌象。說明氣血調(diào)和，即使有病也說明病輕。不正常的舌質(zhì)有兩種，第一種舌質(zhì)朝淡白的方向發(fā)展。舌質(zhì)的顏色沒有那么紅潤，是淡白的，叫淡白舌。第二種舌質(zhì)是從淡紅向紅的方向發(fā)展。舌質(zhì)先是發(fā)紅，然后會變成絳色（深紅）。再往下發(fā)展，舌質(zhì)會變成青紫色，紫色帶點青色的樣子。這是兩個極端，偏白的，反映這個人的身體趨向寒的方向，如果偏熱的，則反映身體趨向于熱。在中醫(yī)臨床中又叫做舌淡。主要是紅色的色度值下降，在中醫(yī)里面，多主虛寒證或氣血兩虛。傳統(tǒng)的中醫(yī)認為，陽虛證的舌質(zhì)是淡白的，但是舌體較正常肥大，舌面濕潤多津液，舌質(zhì)有種嬌嫩的特點，舌邊有齒痕，這樣的淡白舌主要出現(xiàn)在陽虛寒證的人身上。紅色是血的顏色，舌頭淡白就代表氣血不夠了，舌頭缺乏氣血的充盈，脾虛了，氣血不足，舌質(zhì)表現(xiàn)為淡白。比如很多女孩經(jīng)常為了減肥不吃飯，導(dǎo)致脾胃虛弱，進而導(dǎo)致氣血不足，你看她的舌頭很多都是這種淡白舌。此外，淡白舌還代表虛寒，舌頭“白茫?！笔遣皇窍癖煅┑?，虛寒一片。一個是外界寒邪有余，一個是體內(nèi)陽氣不足。這兩者是互為因果的，外寒會導(dǎo)致體內(nèi)陽氣不足，而體內(nèi)陽氣不足，會使得人體更容易感受外寒。遇到淡白舌的時候，一定不能再用寒涼之藥，在飲食方面，也不要再服用涼性的，比如絕對不能狂吃西瓜，狂喝冷飲，這都是在毀壞自己的身體啊。這個紅可以是整個舌體偏紅，也可能是舌的某一部分特別明顯。如果是某一部分明顯的話，那當然就是某一部分的熱邪突出。熱有兩種，實熱和陰虛。判斷是實熱和陰虛的時候要注意結(jié)合它舌體的大小、老嫩來鑒別。你怎么知道是實熱還是陰虛？都是紅，如果舌體并不小，紅腫，那可能是實熱；舌子又紅而很小，那是陰液不足，陰虛火旺。實熱中的熱一種來自于外來的熱邪，外來的熱邪就是溫病。來自外界的邪氣導(dǎo)致的咽喉腫痛、發(fā)燒。舌質(zhì)在人體被溫熱之邪侵入的時候，會明顯變紅，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，紅醬舌多見于感染性發(fā)熱的疾病。另一方面，還一種是自生的實熱，人自身造成的實熱一般是從口入的。比如過食高熱量的食物，尤其是肉食，會化濕生痰，蘊積生熱，此時這種熱是多出來的，此時患者的舌質(zhì)容易變紅，舌苔會變得黃膩，這種熱容易和外邪引起的熱結(jié)合，導(dǎo)致熱證更加明顯。此外，體內(nèi)瘀血等實邪瘀滯也容易導(dǎo)致實熱。另外一種情況就是虛熱，比如陰虛導(dǎo)致的虛熱。什么是陰？就是體內(nèi)濡潤的、主靜的物質(zhì)，包括津液、血液都是陰，它們主要用來滋潤我們身體里面靜的這些東西。好比汽車發(fā)動機的潤滑油，而當汽車發(fā)動機有了潤滑油，運轉(zhuǎn)時生的熱就很少，很正常；如果潤滑油少了，沒有了，發(fā)動機就會干轉(zhuǎn)，在此過程中生出大量的熱。人體也是這樣，當負責滋潤的這些津液、血液充足的時候，人體就不會產(chǎn)生那么多虛熱，反之，虛熱就產(chǎn)生了。所以中醫(yī)說：“陰虛生內(nèi)熱?！倍@種內(nèi)熱也會讓人的舌質(zhì)變紅，舌體因為津液的損耗而變小。虛熱和實熱，調(diào)理的方法會有不同。中醫(yī)講究實則瀉之，虛則補之，有實火的時候我們可以給他用清熱解毒藥物比如牛黃解毒片，金銀花等等。但如果這個人是陰虛，我們藥注意給他補。補什么呢？補陰，比如用沙參、麥冬等滋陰的藥物。看舌象時，除了看舌質(zhì)，我們還要看舌苔。苔質(zhì)；苔質(zhì)指舌苔的形質(zhì)。包括舌苦的的厚薄、潤燥、糙粘、腐膩、剝落、有根無根等變化。舌苔是什么樣的呢？正常的舌苔是白色的、薄薄的，如果在顯微鏡下觀察，會發(fā)現(xiàn)它是一絲一絲的，我們稱之為絲狀乳頭。但是，舌苔不光是絲狀乳頭構(gòu)成的，它沒有那么簡單。舌苔是一層像衣服一樣覆蓋在舌頭表面的淡白色物質(zhì)，它的成分就比較復(fù)雜了，包括脫落的上皮細胞、滲出的白細胞、食物殘渣、各種細菌以及唾液，雖然從成分上來看有點像我們舌頭上的“頭皮屑”，但是舌苔的某些變化其實是能夠幫助我們盡早發(fā)現(xiàn)某些疾病的。中醫(yī)認為，舌苔的形成是脾胃生發(fā)之氣的顯現(xiàn)。清代名醫(yī)，《察舌辨歌》作者吳坤安提到：舌之有苔，猶地之有苔，地之苔，濕氣上泛而生。正常的舌苔，是因“胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔”，正常人的苔色是薄白色。有人專門去科學(xué)探查后發(fā)現(xiàn)，舌苔的顏色是白是黃，跟舌苔上的菌群是相關(guān)的。也就是說，白苔的菌群和黃苔的菌群是不完全一致的。這說明，中醫(yī)看舌苔很有道理的，還有待我們繼續(xù)研究。當我們正氣不足脾胃弱的時候，舌體上的微環(huán)境就會改變，舌苔的形態(tài)會變化，這就是我們觀察舌苔的理論基礎(chǔ)。望舌苔我們要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。厚薄以“見底”和“不見底”為標準。薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多示病邪較盛，并已傳里；或有胃腸積滯；或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃氣的有無，舌苔雖厚，說明胃氣尚存的一面，而少苔常表示機體正氣不足，無苔則是胃氣大虛，缺乏生發(fā)之機。舌面上有不規(guī)則的舌苔剝脫，剝脫處光滑無苔，稱為花剝苔，多屬胃的氣陰不足，若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。舌面潤澤，干濕適中，是潤苔。表示津液未傷；若水液過多，為滑苔。是有濕有寒的反映，多見于陽虛而痰飲水濕內(nèi)停。若舌苔干燥，捫之無津，甚至有裂紋，那個叫做燥苔。由舌潤而變成舌燥，那是津液在受到損傷；如果由舌質(zhì)燥慢慢變得潤澤，那說明津液已經(jīng)氣化正常了，水分的氣化正常，出現(xiàn)正常，津液已經(jīng)能夠恢復(fù)了。苔質(zhì)顆粒細膩致密，融合成片，中間厚邊周薄，緊貼于舌面，揩之不去，刮之不易脫落者，稱為膩苔。舌苔膩而垢濁者，稱為垢膩苔。膩苔上罩有一層白色或透明的稠厚黏液者，稱為黏膩苔；膩苔濕潤滑利者，稱為滑膩苔；膩苔千燥少津，稱為燥膩苔等，以上均具有苔質(zhì)細膩板滯，苔根牢著，不易脫落的特點。苔質(zhì)顆粒較粗大而根底松浮，如豆腐渣堆鋪舌面，邊中皆厚，揩之可去，或成片脫落，舌底光滑者，稱為腐苔。如苔上黏厚一層有如瘡膿，則稱膿腐苔。舌上生糜點如飯粒，或滿舌白糜形似凝乳，甚則蔓延至舌下或口腔其他部位，揩之可去，旋即復(fù)生， 揩去之處舌面多光剝無苔，稱之為霉苔，亦稱為霉腐苔。察舌苔的腐膩可知陽氣與濕濁的消長。膩苔主濕濁、痰飲、食積。多由濕濁內(nèi)蘊、陽氣被遏所致。舌苔薄膩或膩而不板滯者,多為食積或是脾虛濕困,阻滯氣機;舌苔膩而滑者,為痰濁、寒濕內(nèi)阻,陽氣被遏;舌苔厚膩如積粉者,多為時邪夾濕,自里而發(fā);舌苔厚而黏膩者,是脾胃濕濁之邪上泛所致;當濕痰濁邪熱化時,還可在苔色上反映出來。腐苔多見于食積、痰濕濁邪上泛,陽熱有余而形成,一般為邪熱有余,蒸騰胃中穢濁之邪上泛,聚積于舌,久病胃氣匱乏,不能續(xù)生新苔,已有苔不能與胃氣相通,漸漸脫離舌體,浮于舌面而成,因此,腐苔為無根苔的一種。舌若全部或部分剝落,剝落處舌面光滑無苔者,稱為剝苔。根舌苔剝落的部位和范圍大小不同,臨床又分為以下幾種:舌前部替剝落者稱前剝苔;舌中苔剝落者,稱中剝苔;舌根部苔剝者稱根剝苔；舌苔多處剝落舌面僅斑駁片存少量舌苔者,稱花剝苔;舌苔剝落殆盡,舌面光滑如鏡者,稱為鏡面舌,是剝苔最嚴重的一種。舌苔剝落處,舌面不光滑,仍有新生苔質(zhì)顆?；蛉轭^可見者,稱類剝苔。舌苔大片剝落,邊緣突起,界限清楚,剝落部位時時轉(zhuǎn)移,稱為地圖舌。剝苔一般主胃氣匱乏,胃陰枯涸或氣血兩虛,亦是全身虛弱的一種征象。舌紅苔剝多為陰虛;舌淡苔剝或類剝苔多為血虛,或氣血兩虛;舌紅見類剝苔或花剝苔多屬氣陰兩虛。鏡面舌多見于重病階段,鏡面舌色紅者,為胃陰干涸,胃無生發(fā)之氣;舌色眺白如鏡,毫無血色者,主營血大虧,陽氣將脫,病危難治。舌苔部分剝落,未剝落處仍有膩苔或滑苔者,多為正氣已虛、濕濁之邪未化,病情較為復(fù)雜。剝苔的范圍大小,往往與氣陰或氣血虧損的程度有關(guān),剝苔部位有時與舌面臟腑分部相應(yīng)。觀察舌苔有無、消長及剝落變化,不僅能測知胃氣、胃陰的存亡,亦可反映邪正盛衰,判斷疾病的預(yù)后。如舌苔從全到剝,是正氣漸衰的表現(xiàn);舌苔剝落后,復(fù)生薄白之苔,乃邪去正勝,胃氣漸復(fù)的佳兆。《形色外診簡摩》說:“根者,舌苔與舌質(zhì)之交際也?！劣谔χ懈?其薄苔必均勻鋪開緊貼舌面之上;其厚苔必四周有薄苔鋪之,亦緊貼舌上,似從舌里生出,方為有根。若厚苔一片,四周潔凈如截,頗似別以物涂在舌上,不是舌上所自生者,是無根也。此必久病,先由胃氣而生苔,繼乃胃氣告匱,不能接生新苔,而舊苔僅浮于舌面,不能與舌中之氣相通,即胃腎之氣不能上潮以通舌也。”對如何辨別苔之有根、無根,以及舌苔有根與無根發(fā)生的機制,都作了比較詳細的說明。察看舌苔的剝落的同時還要判斷舌苔的“有根、“無根”。若舌苔堅實,緊貼舌面,刮之難去,為“有根苔”,若舌苔不著實,苔厚松腐于舌面,刮之即去,舌面光滑,苔垢不易復(fù)生者,為“無根苔”。有根苔是胃有生發(fā)之氣的征象。無根苔則提示胃氣衰敗,胃無生發(fā)之氣。有根的厚苔,雖指邪氣較盛,但亦反映正氣未衰;無根苔不論厚薄,由于舌上沒有續(xù)生新苔的跡象,因此,說明脾、胃、腎之氣不能上潮于舌面,提示機體正氣衰竭?？傊懈Χ鄬嵶C,無根苔必為虛證。苔色，即舌苔之顏色。一般分為白苔、黃苔和灰、黑四類及兼色變化，由于苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)。所以觀察苔色可以了解疾病的性質(zhì)。一般常見于表證、寒證。由于外感邪氣尚未傳里，舌苔往往無明顯變化，仍為正常之薄白苔。若舌淡苔白而濕潤，常是里寒證或寒濕證。但在特殊情況下，白苔也主熱證。如舌上滿布白苔，如白粉堆積，捫之不燥，為“積粉苔”是由外感穢濁不正之氣，毒熱內(nèi)盛所致。常見于溫疫或內(nèi)癰。再如苔白燥裂如砂石，捫之粗糙，稱“糙裂苔”，皆因濕病化熱迅速，內(nèi)熱暴起，津液暴傷，苔尚未轉(zhuǎn)黃而里熱已熾，常見于溫病或誤服溫補之藥。一般主里證、熱證。由于熱邪熏灼，所以苔現(xiàn)黃色。淡黃熱輕，深黃熱重，焦黃熱結(jié)。外感病，苔由白轉(zhuǎn)黃，為表邪入里化熱的征象。若苔薄淡黃，為外感風熱表證或風寒化熱。或舌淡胖嫩，苔黃滑潤者，多是陽虛水濕不化。灰苔即淺黑色。常由白苔晦暗轉(zhuǎn)化而來。主里證，多是里熱證。黑苔多由焦黃苔或灰苔發(fā)展而來，一般來講，所主病證無論寒熱，多屬危重。苔色越黑，病情越重。最后，我們總結(jié)幾個舌苔的變化和身體狀況的關(guān)系
1.舌苔顏色變化反應(yīng)了外邪進入人體的情況我們都知道邪氣入里化熱，這個時候我們的舌苔的顏色會加深。會變成淡黃色、黃色，也會變成灰色、焦黑色。這意味著什么呢？意味著在外感的時候，熱在不斷增加，到舌苔焦黑的時候，熱就已經(jīng)很重了。清代的一個醫(yī)案講了這樣一個案例，一個人舌苔焦黑，然后醫(yī)生給他清熱，熱清掉以后，里面生了新的舌苔，舊的舌苔拿下來是個黑殼，可見當時他體內(nèi)的熱邪都強到什么程度了。2.身體濕氣重，舌苔會由薄苔變得粘膩，顏色會發(fā)黃濕氣的來源有兩種，一個是外感之濕邪，一個是內(nèi)生之濕氣。濕氣重，舌苔會由薄苔變得粘膩，然后變黃，這表明體內(nèi)開始有濕熱了，正向著熱的方向發(fā)展。如果舌苔變成灰黑色，說明體內(nèi)這時濕氣很重了，最后變成黑苔的時候，上面都是唾液，但不是焦黃或者焦黑的，而是很滋潤的那種黑，說明濕氣越來越重。這種情況一般不多，但是我們也要知道。3.舌頭顏色反應(yīng)身體血液循環(huán)狀況當血液充足的時候，舌頭顏色是淡紅的，如果血液的流通速度改變了，比如血流特別緩慢，血液供應(yīng)不上來，會出現(xiàn)淡白顏色情況。比較常見的就是血虛。當我們身體有血液淤阻的時候也比較明顯。比如很多醫(yī)生比較關(guān)注舌下兩條靜脈的情況，靜脈顏色變成紫暗。
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