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耳  聾

耳聾是指以聽力減退為主要特征的病證，既是多種耳病的常見癥狀，也是一種獨立的疾病，李鴻全教授通過多年的臨床經(jīng)驗總結(jié)出“肝火、腎虛、血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵，清肝瀉火、補(bǔ)腎益精、化瘀通竅為治療之本，并首創(chuàng)瀉火治聾湯和益腎治聾湯。

一、“肝火、腎虛、血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵

李鴻全教授根據(jù)《辨證錄-卷三》：“肝為腎之子，腎氣既通于耳，則肝之氣未嘗不可相通者。”認(rèn)為肝是耳聾致病的重要臟腑之一。肝位于腹部，橫膈之下，右脅之內(nèi)。《素問●靈蘭秘典論》稱為“將軍之官”。肝主疏泄為肝的主要生理功能，泛指肝具有舒暢、開展、宣散、流通等綜合生理功能。肝五行屬木，主升主動，主疏泄：肝調(diào)暢全身氣機(jī)，若疏泄功能異常，則可對耳出現(xiàn)兩種病理狀態(tài)。其一，肝的疏泄功能減退，則氣的升發(fā)不足，耳部的氣機(jī)的疏通和暢達(dá)就會受到阻礙，從而形成肝氣郁結(jié)的病理變化，而肝氣郁結(jié)則日久化火，灼煉耳部脈絡(luò)而致耳聾；其二，肝火的形成多因七情過激所致，肝的升發(fā)或疏泄太過，則肝氣過亢，火性炎上，肝火循經(jīng)上擾耳竅，而致耳聾：人的七情致病中，抑郁與暴怒最易傷肝，抑郁者肝郁氣滯也，暴怒者肝火上犯也。故有《素問●臟氣法時論》：“肝病者……氣逆則頭痛，耳聾不聰?！庇钟小端貑枴駳饨蛔兇笳摗罚骸皻q金太過，燥氣流行，肝木受邪，民病兩脅下少腹痛，目赤痛眥瘍，耳無所聞?！薄端貑枴駸嵴摗吩唬骸皞丈訇柺苤?，少陽主膽，其脈循脅絡(luò)于耳，故胸脅痛而耳聾?！弊闵訇柲懡?jīng)支脈，其支者從耳后入耳中，出于耳前。肝膽主升發(fā)，若肝膽失調(diào)，膽經(jīng)有熱，易上逆于耳而發(fā)病。

《素問●陰陽應(yīng)象大論》說：“腎主耳……在竅為耳。”《靈樞●決氣》說：“精脫者耳聾。”故李鴻全教授認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致耳聾的另一重要病機(jī)。腎主藏精而生髓，髓充于骨而匯于腦，若腎虧精髓不足，髓?？仗摚荒苌蠘s于耳，則導(dǎo)致耳聾。李鴻全教授常引用《秘傳證治要訣及類方●耳》卷十中所言：“腎為耳竅，耳病皆屬于腎，腎虛故耳中或如潮聲、蟬聲，或暴聾無聞?！备苷f明腎虛在耳聾致病中的重要作用。

除了肝火與腎虛之外，李鴻全教授認(rèn)為血瘀也是耳聾病機(jī)之關(guān)鍵?！端貑枴裢ㄔu虛實論》說：“暴聾而厥，偏塞閉不通，內(nèi)氣暴薄也?！崩铠櫲淌谡J(rèn)為耳聾患者多有多思多慮，故肝失疏泄，氣機(jī)不暢，不能調(diào)配氣血，瘀血阻于耳竅，則耳竅難以聽聲音，暴聾突發(fā)實為肝氣郁結(jié)，氣血瘀滯，耳竅閉阻失于濡養(yǎng)所致?！把觥笨蔀楦螝庥艚Y(jié)之果，亦為暴聾重癥之因。

李鴻全教授臨床治療耳聾，以“火、瘀、虛”為綱，即以“肝火、腎虛、血瘀”為病機(jī)關(guān)鍵，于臨證之中每每收到良好療效。

二、清肝瀉火、補(bǔ)腎益精、化瘀通竅為治療之本

(1)清肝瀉火法：

外邪由表而里侵犯少陽，或情志抑郁，或暴怒傷肝，肝失條達(dá)，氣郁化火，而致肝膽之火循經(jīng)上擾耳竅而致耳聾。李鴻全教授以柴胡疏肝解郁；龍膽草、梔子、黃芩清瀉肝膽；車前子、澤瀉、木通利濕退熱、導(dǎo)熱下行；生地養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸活血養(yǎng)血。若耳悶者加石菖蒲以通竅；火熱之象盛者加牡丹皮、梔子。

(2)補(bǔ)腎益精法：

先天腎精不足，或后天病后失營，傷及腎精，或年老體弱腎精漸虧等，均可導(dǎo)致腎精虧損。腎陰不足，則虛火內(nèi)生，上擾耳竅，腎陽不足，則耳竅失于溫煦，李鴻全教授于臨床上遵循“善補(bǔ)陰者，陽中求陰；善補(bǔ)陽者，陰中求陽”之法，多用陰陽雙補(bǔ)之法。李鴻全教授以熟地、枸杞補(bǔ)腎固精、益氣養(yǎng)陰，肉桂補(bǔ)腎助陽，溫運腎火，調(diào)和陰陽，磁石重鎮(zhèn)潛陽，聰耳通竅。

(3)化瘀通竅法：

情志抑郁不遂，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀，或久病入絡(luò)，而致耳竅經(jīng)脈瘀阻，清竅閉塞而致耳聾。臨證李鴻全教授多在諸法基礎(chǔ)上輔以活血化瘀藥物。如桃仁、紅花以祛血中瘀滯，丹參活血兼除心中煩火，川芎善行頭面諸竅之風(fēng)，風(fēng)行血動，以除耳竅之瘀血。此外李鴻全教授在應(yīng)用活血化瘀藥物的同時多配伍行氣之品，如香附、枳殼等，以期加強(qiáng)行氣活血之功，正所謂“氣為血之帥”。

三、淺析瀉火治聾湯和益腎治聾湯

1、瀉火治聾湯

李鴻全教授提出“清肝火、除血瘀”的觀點論治暴聾，認(rèn)為暴聾多責(zé)之于肝膽，肝為將軍之官，性剛勁，主升發(fā)疏泄，喜條達(dá)，若暴怒傷肝，肝氣郁結(jié)而上逆，阻塞清竅，或情志抑郁，肝失疏泄條達(dá)，郁而化火，肝膽之火循少陽經(jīng)上擾耳竅，則可出現(xiàn)耳鳴、耳聾。故李鴻全教授擬方“瀉火治聾湯”治療此兩種證型耳聾，該方劑是李鴻全教授以龍膽瀉肝湯及《醫(yī)林改錯》中通氣散化裁而成。具體組成為：菊花20克，枳殼20克，柴胡15克，川芎15克，丹參30克，葛根30克，甘草10克，梔子15克，鉤藤25克，夜交藤15克，石菖蒲20克，紅花15克，大棗20克。該方劑中柴胡疏肝解郁，通竅聰耳，引諸藥入于肝膽之經(jīng)，川芎、枳殼行氣解郁，丹參、紅花活血通絡(luò)，菊花、鉤藤平抑肝陽，石菖蒲通利耳竅，大棗、夜交藤養(yǎng)心安神，梔子清熱除煩，葛根升清取其引藥入耳之功，甘草調(diào)和諸藥?？v覽全方，乃降中有升，瀉中有補(bǔ)，安神解郁，活血通竅，標(biāo)本兼顧，使肝火平息，耳脈遁利，耳竅復(fù)其清空之態(tài)。此外方中石菖蒲實乃開耳竅之圣藥，有化痰開竅，通心氣之用，李鴻全教授善用石菖蒲治療耳鳴耳聾閉氣，曾說石菖蒲治耳鳴可有畫龍點睛之妙用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，突聾可能與血管病變、病毒感染等有關(guān)，從而導(dǎo)致耳蝸微循環(huán)障礙，故該方劑按中醫(yī)辨證施治的原理組方同時，又兼顧中藥的現(xiàn)代藥理作用，如方中的柴胡能抑制多種原因所致炎癥早期之毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)或滲出水腫；菊花有抗微生物作用，并能擴(kuò)張周圍血管及抑制血管運動中樞；葛根中的葛根酮能擴(kuò)張腦及內(nèi)耳血管，調(diào)節(jié)血運，促進(jìn)細(xì)胞代謝，改善內(nèi)耳血液循環(huán)，對內(nèi)耳細(xì)胞功能恢復(fù)有明顯效果；鉤藤中的鉤藤總堿有直接擴(kuò)張血管作用；丹參能改善微循環(huán)血流速度，增加耳蝸血流量，擴(kuò)張血管，降低血液黏稠度，除能提高琥珀酸脫氫酶(SDH)活性，促進(jìn)毛細(xì)胞能量代謝外，還有清除自由基，阻止脂質(zhì)過氧化反應(yīng)作用，從而有效地減輕和防止耳蝸組織由于自由基產(chǎn)生而導(dǎo)致的耳蝸組織過氧化損傷，保持細(xì)胞膜的完整性；川芎能擴(kuò)張血管解除血管痙攣，改善微循環(huán)，增加微循環(huán)血流速度，并能透過血腦屏障，改善顱內(nèi)血液循環(huán)，調(diào)節(jié)耳蝸血流供應(yīng)，以保證毛細(xì)胞的能量供應(yīng)；梔子中的去羥梔子苷可加速軟組織愈合；枳殼能保證重要器官循環(huán)增強(qiáng)，使全身微循環(huán)得到改善，尚有降低血管滲透性，維持血管滲透壓的作用，從而全方能改善耳鳴、耳聾等癥。

2、益腎治聾湯

李鴻全教授認(rèn)為耳聾涉及多個臟腑，久聾在腎。耳作為腦之司聽器官而生于外的，然腦為髓海也，乃腎氣所生，故五音從耳到腦，是以腎的機(jī)能貫穿一氣而發(fā)揮司聽職能的。耳屬腎，腎主耳，腎氣通于耳，溫養(yǎng)耳竅，助耳聽覺，耳為腎之外竅，腎之官，為腎行其職能，《素問●陰陽應(yīng)象大論》說：“腎主耳……在竅為耳?！薄鹅`樞●五閱五使》：“耳者腎之官也。”腎為藏精之臟，受五臟六腑之精而藏之。腎主精氣，輸注于耳，腎精充沛，髓海得濡，上濡耳竅，則耳竅受養(yǎng)，功能健旺，聽覺聰慧，反應(yīng)敏捷；腎臟失調(diào)，可引起耳病，腎精虧損，髓?？仗摚[失養(yǎng)，聽覺失聰。故李鴻全教授擬方益腎治聾湯以補(bǔ)腎益精，活血開竅，力求使腎實耳聰。益腎治聾湯藥物組成為：黃芪20克，熟地黃20克，枸杞子15克，柴胡15克，枳殼15克，川芎15克，丹參20克，石菖蒲15克，路路通10克，蟬蛻15克，肉桂15克，龍骨15克，牡蠣15克，葛根15克，香附15克，甘草10克。該方選用黃芪、熟地、枸杞子補(bǔ)腎固精、益氣養(yǎng)陰為君藥；腎精虧損，氣機(jī)推動不利，臣以柴胡、枳殼、石菖蒲行氣解郁通竅；氣機(jī)不暢，脈絡(luò)瘀阻，佐以川芎、丹參行氣活血，以助通竅之力；補(bǔ)陰必傷陽氣，故佐以肉桂、龍骨、牡蠣以調(diào)和陰陽，使以葛根、路路通祛風(fēng)活絡(luò)、利水通經(jīng)、通利耳竅使氣機(jī)運行更暢?？v觀全方補(bǔ)腎固精之品與益氣活血通竅之品合用，具有補(bǔ)而不滯，走而不竄，共奏補(bǔ)腎填精、益氣活血、通竅聰耳之功，與腎精虧損證耳聾病機(jī)相契合。