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【臨床體會】

　　1、何以用麻黃升麻湯？

　　“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之”（357）。此是傷寒誤下，表邪內(nèi)陷，致邪郁厥陰肝氣郁而不升，邪客太陰窒而不宣，所以寸脈沉遲，下部脈不至，寒并于下則寒利，陽并于上則咽喉不利，唾膿血，證情寒熱錯雜，虛實互見。與厥陰寒熱虛實夾雜之病機特點相一致。諸癥之中，以上以“咽喉不利唾膿血”，下以“泄利不止”為最重，而復(fù)雜病機中以氣郁不升，清陽下陷為肯綮。沈目南說“誤下邪陷厥陰也，寒邪陷入厥陰，胃虛氣滯，故寸脈沉而遲”，治宜清上熱，溫中寒，和營衛(wèi)，滋陰血的基礎(chǔ)上，突出發(fā)越厥陰郁陽?？计浞胶芥緶?，桂枝湯（含大半個麻），苓桂術(shù)甘湯、甘草干姜湯，黃芩湯，白虎湯，以及玉竹、當(dāng)歸，天冬等滋養(yǎng)陰血藥，并寓麻黃湯和理中湯之意。原方重在治咽喉不利唾膿血為主，故重用麻黃和升麻為君藥，旨在發(fā)越郁陽。但從其發(fā)病來，稍作用量調(diào)整和藥味加減，針對“泄利不止”之證，取麻黃之逆流挽舟、升麻之升陽舉陷、甘姜之甘溫補脾和歸芍之柔養(yǎng)肝體，寒熱補瀉均備，與太陽表郁、太陰虛寒、厥陰寒熱虛實錯雜病機相謀。是一首不可多得的邪陷厥陰久利難止的良方

　　《陳遜齋醫(yī)案》載：男子患寒熱病，“歷十余日不退……頭痛、腹痛、骨節(jié)痛、喉頭盡白而腐，吐膿樣痰夾血。六脈浮中兩按皆無，重按亦微緩，不能辨其至數(shù)?？诳市杷?，小便少。兩足少陰脈有似無。診畢無法立方，且不明其病理，連擬排膿湯、黃連阿膠湯、苦酒湯，皆不愜意；復(fù)擬干姜黃連黃芩人參湯，終覺未妥，又改擬小柴胡湯加減，以求穩(wěn)妥”。思之，始終無汗，曾服瀉鹽三次，而致水瀉頻仍，脈忽變陰，此麻黃升麻湯證也。有桂枝加麻黃，所以解表發(fā)汗，有芩、術(shù)、干姜化水，利小便，所以止利，用當(dāng)歸助其行血通脈，黃芩、知母、石膏 以消炎清熱，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛膿血，用天冬以清利炎膜，……果愈。

　　本案治驗與之相類。但去白虎湯之清氣，易白頭翁湯清肝；去玉竹和天冬滑腸，易葛根升清；再加人參益氣補脾，木蝴蝶疏肝利咽。藥證合拍，故咽痛與腹瀉同時退卻。本案思路要點有二：一是一年來很難出汗，是邪從太陽而來且仍在表，正需麻桂透發(fā)。二是中西醫(yī)屢治屢差，邪陷太陰與厥陰。

　　2、何以用白頭翁湯？

　　《傷寒論》370條說“熱利，下重者，白頭翁湯主之”，373條又說“下利欲飲水者，以有熱故也，白頭翁湯主之”?！督饏T·婦人產(chǎn)后病》則說“產(chǎn)后下利極虛，白頭翁加甘草阿膠湯主之”。本證系由厥陰肝經(jīng)濕熱下迫，灼傷血分，故下利膿血，里急后重?！盁帷毖云湫再|(zhì)，“利”言其所病，“下重”言其證候，“下利欲飲水”是突出其熱利主證，而與虛寒下利相鑒別；所謂“產(chǎn)后下利極虛”，則突出其產(chǎn)后氣血兩虛，又患肝熱下利，癥候病機表述得言簡意賅。本證雖無膿血，但大便溏滯夾黃色粘液，氣稍腥臭，其病機與肝熱同，故用白頭翁湯。因其前臍及左下腹冷痛，瀉后雖減仍有之氣機郁滯，故加檳榔。其虛在太陰氣和厥陰血，故方中有人參、白術(shù)、當(dāng)歸和白芍。 

　　所以說它是肝熱下利，主要是從藥測證。白頭翁、秦皮、當(dāng)歸、阿膠均入肝經(jīng)，黃柏歸腎與大腸經(jīng)走下焦，黃連善清腸胃濕熱，當(dāng)歸和阿膠善養(yǎng)肝血，補瀉兩面或圍繞肝經(jīng)濕熱，或著力肝體血虛，故為厥陰病方。本案用黃芩易黃柏，白芍易阿膠，重用白頭翁再用秦皮，既清肝腸濕熱，又升散郁火，苦寒沉降之中，寓有升散之意，苦燥之中不易傷陰，清利之中稍帶有澀功，堪稱“厥陰濕熱之專藥”，于本案上治郁火咽痛、下治濕熱下利。