（21）益氣扶正化濕，治療面部慢性濕疹
前兩天寫的案例用小柴胡湯治療愛人高熱，用到柴胡120g，有朋友問：那么大的用量會不會有什么副作用？或是傷陰？我在臨床中用在高熱不退，一般會在60～120g，那么久未見有傷陰的表現(xiàn)，我查找了一些老中醫(yī)的經(jīng)驗關(guān)于柴胡運用經(jīng)驗。 陳景河《柴胡清熱飲》 柴胡50g，黃芩50g，人參20g，板藍根30g，甘草15g，青蒿10g，地骨皮15g，常山5g，清熱透熱，滋陰涼血，和解少陽，主治高熱久治不退或是無名熱，體溫38～40。陳老運用的很好，其實，看看傷寒論的原文就可以看出柴胡的運用。 關(guān)鍵是在量，同時煎煮方法：傷寒論方小柴胡湯 7味 柴胡半斤，黃芩，人參，甘草(炙)，生姜(切)各三兩，大棗十二枚(擘)，半夏半升(洗)。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 發(fā)燒的話不用拘泥于日三服，可以5～8服，緩緩服之，觀察體溫，又治療一個高熱肺炎咳嗽，兩劑柴胡加石膏，體溫下降。 女，40歲，面部慢性濕疹2年，反復(fù)的治療過，中藥，西藥治療不顯，皮膚瘙癢，前面的醫(yī)師用了清熱解毒利濕效果反復(fù)，人比較瘦，疲勞乏力，舌淡苔白，脈沉細無力，試用補氣扶正，化濕，黃芪30g，生薏仁30g，土茯苓30g，當歸15g，甘草10g，白鮮皮20g，地膚子20g，升麻30g，何首烏15g，丹參20g，泡姜18g，蒺藜20g，水楊梅20g，火炭母20g。 患者經(jīng)過24劑調(diào)整，后面還用過四逆散，當歸芍藥散等隨診加減，終于治愈。 “夫心下有留飲”,其人背寒冷如掌大，今讀《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》時解開了我很多年的困惑及對治療一些疾病有了新的啟發(fā)及收獲。 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“夫心下有留飲，其人背寒冷，如手大?！憋嫗殛幮?，陽氣不能蒸化而內(nèi)停，凡飲邪停留之處，陽氣被阻遏而不能展布，所以飲留心下，則背部當胃之處，感覺寒冷。 尤在涇：“留飲即痰飲之留不去者也，背寒冷如掌大，留飲之處，陽氣所不入也”。 程云來：“諸氣受于胸中，而轉(zhuǎn)行于背，心下留飲，則陽氣抑遏而不行，故背寒冷如手大者，言其不盡寒也?！?留飲的形成，總的來說，是陽氣衰微，水飲潴留所致，蓋飲留之處，陽氣所不能到達，結(jié)積留飲成澼囊。 治療上，病痰飲者，當以溫藥和之，在臨床上常見的焦慮，抑郁，失眠，都有背部怕冷的表現(xiàn)，也是陽氣不能疏布，郁結(jié)于背的表現(xiàn)。 那么開背部陽氣就顯得特別重要，背為陽，也就是胸腹的疾病在背部都會有反應(yīng)點，有些是結(jié)節(jié)，有些是長的條索狀的改變，那么只要按之，揉之，癥狀都會明顯的改變。 病痰飲者，當以溫藥和之。牢牢的記住這句話。
（22）小柴胡湯合瓜蔞薤白桂枝湯治療焦慮癥
今天董叔過來，人特別的實在，但由于病痛的煎熬，癥狀的繁多讓他太難受。 我問，怎么樣了？董叔，好點了嗎？ 他說，恩，好很多了，癥狀改善了很多。 我問，你原來是怎么樣的了？ 他說，原來是腹脹，胸悶，脅肋部漲滿疼痛，胸腹部都有發(fā)熱的感覺，口干，口苦，反復(fù)惡心，反胃，心煩，失眠，難入睡，鼻流清涕，口吐清水，容易上火，大便干燥。 我問，當時發(fā)病在什么情況下出現(xiàn)的？ 他答，我記得當時生怒氣，吃不下飯，當時還是下雨，從胸悶經(jīng)過幾個月中慢慢出現(xiàn)全身不適的上述癥狀。 我問去過哪里治療嗎？用過什么藥？ 他說，看過很多中醫(yī)他們都認為肝氣不疏，用過逍遙丸，知柏地黃丸，保和丸，等等，每次胸悶胸漲的時候起碼做了有十次心電圖，心臟彩超，心臟造影也都做過。 西醫(yī)也看過很多他們說我是冠心病用過消心痛，丹參滴丸，有些人認為是返流性食管炎，用過一段時間泮拖拉唑，促進胃腸蠕動的藥，有些人說我是神經(jīng)官能證，用了抗焦慮抗抑郁的藥及阿普唑倫，反正是中西醫(yī)都用過了，這幾年都在看病，效果不好，反而越來越嚴重。 患者癥狀繁多，多系統(tǒng)多部位致病，當時覺得也是難以入手，看了舌象舌質(zhì)比較淡紅，右關(guān)脈緊弦左寸脈郁，兩尺都比較弱，有小柴胡湯證的綱目，我就想先疏解少陽，從樞機入手，扳動這個點，而且患者也有，胸脅苦滿，不欲飲食，心煩喜嘔，往來寒熱（一陣陣熱往上沖，又怕冷），邪熱郁結(jié)在半表半里，加之有心陽不振，痰郁于胸，所以用了瓜蔞薤白桂枝湯。 柴胡主治胸腹胃腸間結(jié)氣，能推陳出新，黃芩清熱除煩，半夏生姜組成小半夏湯，祛痰止嘔，參，姜，棗補中，人參能大補元氣，補中益氣，這樣才能發(fā)揮柴，芩作用，桂枝，薤白溫通心陽，加強心的動力，瓜蔞枳實寬胸理氣，使氣機得以調(diào)暢。 前三天的處方如下， 柴胡25g，黃芩20g，人參10g，半夏20g，甘草10g，生姜20g，大棗10g，瓜蔞20g，枳實10g，桂枝20g，薤白20g 三劑，每天一劑，水煎四百毫升分兩次溫飲 他今天過來復(fù)診的時候說，從來沒有那么舒服過，胸脅部腹部脹痛發(fā)熱已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)，心也不是那么煩了，主要是能入睡了，以前每天都是失眠，干嘔吐清水也好轉(zhuǎn)，只是還有少許反胃嘈雜，惡心。 天氣變冷，診治過敏性鼻炎甚多，反復(fù)鼻塞，流鼻涕，鼻子不通，患者也覺得特別的難受。
一男性患者，24歲，反復(fù)過敏性鼻炎三年了，做裝修工作。 我說，做針灸試試看吧。 他問，疼嗎？要針灸多久？ 我答，你先針灸一次，不疼，你試試看。 我選了，合谷，迎香，印堂，腎腧（溫灸），肺腧（溫灸），通天。 過敏性的鼻炎有什么主要的癥狀呢？ 主要是發(fā)作性連續(xù)打噴嚏，鼻癢，和流鼻涕。 其病因多于過敏性體質(zhì)或接觸粉塵等導(dǎo)致過敏原有關(guān)。 這個病主要發(fā)生的原因是什么呢？ 一是肺氣虧虛，衛(wèi)表不固，肺是衛(wèi)外的，肺氣虛不能固外的時候，就會容易受到外邪的侵犯，風(fēng)寒侵犯首犯肺衛(wèi)，津液停滯而致。 肺氣通于鼻，其藏有冷，冷隨氣入乘于鼻，故使津液不能自收。 土與金屬于什么關(guān)系呢？ 相生的關(guān)系，脾生肺，土虛則金虛，肺有賴于脾氣得充養(yǎng)。 在脾胃論里，有一句話，脾胃虛則肺最受病，所以我們看到很多鼻炎患者，都有些脾胃虛弱表現(xiàn)，不想吃東西啊，面黃肌瘦，疲勞乏力等表現(xiàn)，有些在孩子上面也表現(xiàn)得很明顯。 另外腎為氣之根，能夠主納氣。 腎虛則肺氣虛，攝納無權(quán)，病因與腎，督脈虛損有關(guān)，督脈主一身之陽氣，督脈虛損則陽氣亦虛，由于正氣虛損故感受風(fēng)寒之邪即可誘發(fā)。 這個就診患者還有一個特點就是精神容易疲勞，夜尿多。 過敏性鼻炎由腎與腎脈虛損，氣不攝津液所致。 所以會有清涕而稀，噴嚏連發(fā)，早晚遇風(fēng)寒尤甚。 治療的話主要予通絡(luò)調(diào)氣，益督養(yǎng)元，用補法，針艾并用。 為什么選用這些穴位呢？ 合谷，能通陽明而調(diào)氣，迎香，印堂能夠清鼻竅。 取大椎，腎腧，百會，能益督養(yǎng)腎元，而能扶助正氣，可以配關(guān)元，氣海，命門振奮腎陽，溫補元氣，足三里，脾腧，能夠健脾胃而扶后天之本，艾灸肺腧可以溫補肺氣。 治療后應(yīng)該注意什么呢 應(yīng)注意保暖，避免受寒和防止致敏原刺激宜經(jīng)常參加體育的鍛煉，增強體質(zhì)，以促進康復(fù)。
昨天一感冒病人，發(fā)熱，38.4，怕冷，鼻塞流清鼻涕，頭痛，全身俱痛，舌質(zhì)淡苔白，右寸浮尺緊。 考慮風(fēng)寒感冒，予疏風(fēng)止痛，解表發(fā)汗為法，擬方如下， 荊芥12g 防風(fēng)10g 羌活10g 白芷10g 川芎10g 葛根15g 紫蘇10g 陳皮8g 威靈仙15g 生姜1og 蔥頭10g 甘草6g 這首方子是予荊防敗毒散及香蘇散加減，效果比荊防敗毒散好，用水泡了后煎900ml，分三次服用，每次300ml，一般一到兩劑而愈。 一個朋友帶他爸爸過來說跟骨骨刺，問有沒有什么方子，上次娟子也治療一段時間，也是是好是壞，我覺得主要是不能堅持。
朋友的爸爸，65歲，這個骨刺折磨了他很久的時間，家里也不想手術(shù)治療，舌淡暗苔白，脈細。 當歸15g 丹參15g 乳香10g 末藥10g 牛膝20g 白芍60g 白術(shù)20g 甘草10g 木瓜10g 骨碎補20g 威靈仙30g 千年健20 延胡索15g 土鱉蟲10g 6劑，每天水煎600毫升，分三次服用，然后再加水煮開后用藥渣及水來泡腳，需要堅持一段時間，起碼15-20劑。
(23)清熱利濕敗毒、祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥治療蕁麻疹
學(xué)習(xí)太陰，傷寒論原文：太陰之為病，腹?jié)M而脹，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸中結(jié)硬。 太陰以理中，四逆為綱，表誤下，桂枝湯，桂枝加芍藥湯，桂枝加大黃湯。 太陰病屬于里陰證。病機呢？就是虛、寒、飲、濕、痰。 臨床上凡是出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利，時腹自痛，脈緩弱等證，就叫太陰病。是脾虛濕盛，病在脾經(jīng)病變。 切記：用理中法不可用青皮，陳皮，厚樸，枳實，等破氣之品，因太陰病之脹滿，乃寒濕阻滯，中氣旋轉(zhuǎn)升降無力所致，桂枝附子狀釜底之火，參芪補中氣之虛，砂仁，霍，佩芳香化濕醒脾，方克有濟，妄用開破，反中氣下陷，撥動陽根 立春了，也是一年工作的開始，回來，打開一年的規(guī)劃，找到2月，輕輕的打上一個鉤，為新的一年而穩(wěn)步向前。
一個女孩在一家電器廠打工，不知接觸到啥東西，開始是全身發(fā)癢，起風(fēng)水疙瘩，就是我們所說的蕁麻疹。吃吃抗過敏藥，打幾針解毒敏也就好了，可是那個環(huán)境沒改變，致病因素還在，所以反復(fù)發(fā)作，這樣過來半年不好，那里的藥費又貴，只得回來到附近的酒樓上班，慢慢地癢疹集中到腰臀腿上了，這些地兒手更容易抓到。瘙癢、撓抓、流滋、結(jié)痂、反反復(fù)復(fù)，有原來好過了的烏疤、現(xiàn)在正癢的紅疙瘩、還有被抓破流血了才止癢的流黃水的濕毒瘡。 診脈稍有滑象，舌暗紅前半部薄苔，后半部像撒了一層豆腐渣，那就是積粉苔了。按經(jīng)驗，濕熱下注無疑。完全治好要些時日，長時間服藥，量不可大，會損胃的，故處小劑量方。 水流濕，有濕就要利，又燥濕藥可幫助化濕，取薏米 10克、蒼術(shù)6克、土茯苓10克、地膚子10克，有熱就要清，加黃柏6克，病久血分受之，加赤芍6克、丹皮6克以涼血消瘀，熱久有火，火就燥，加生地黃 12克滋陰養(yǎng)血，下部之疾川牛膝6克可引經(jīng)，再用白癬皮10克祛風(fēng)止癢，甘草15克調(diào)味也清熱抗過敏。這樣子十一味藥組成一方，是為清熱利濕敗毒、祛風(fēng)養(yǎng)血潤燥的復(fù)法。 不過一百克，就那么一大把，每日煎服一劑。 每個人都要好好的照顧好自己。
《傷寒論·太陽病下篇》第104條：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若......此為逆也?！?
第105條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”
【組成】 麻黃六兩去節(jié)、桂枝二兩、甘草二兩灸、杏仁四十枚去皮尖、生姜三兩切、大棗十二枚擘，石膏如雞子大碎綿裹。上七味以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。取征似汗，汗出多者溫粉樸之。若汗多亡者遂虛惡風(fēng)，煩躁不得眠也。 概說 本方出自《傷寒論·太陽病下篇》第104條，原條文：“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若......此為逆也?！焙芏嗳撕雎员緱l具有兩種意義，一是談大青龍湯的主治，另一則是談大青龍湯的使用禁忌。
第105條，原條文：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。-?！币彩钦劦竭\用大青龍湯有其必要的癥狀。 首先我們談第104條，“脈微弱”就是心氣不足的意思。當心臟功能低下，又出汗怕風(fēng)時，誤服大青龍湯，神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生障礙，肢體末梢----即手腳末端----會冰冷麻木，而且服后電解質(zhì)不平衡，就會有筋惕肉瞤，加速汗液排泄過多，導(dǎo)致心臟麻痹，嚴重時危及生命。仲景先生告誡我們“服之則厥逆”道理在此，“逆”又指“不當?shù)姆椒ā薄?
第105條也告誡我們，“傷寒脈理當浮緊，卻出現(xiàn)浮緩脈”，卻又無少陰病的癥狀下，才可以用大青龍湯發(fā)汗。所謂少陰病，就是“若但欲寐，身重?zé)o輕時......”的基本癥狀。如果沒有“但欲寐”，即脈微細，心臟無力，昏昏沉沉，大腦缺氧想睡覺的前提下，才可以用大青龍湯發(fā)汗。由此也可了解大青龍湯是治療傷寒實證的。我們也提過，少陰病脈沉反發(fā)熱，麻黃附子細辛湯的道理在此。
主治病癥 濾過性病毒
善用仲景方的同道，通常用本方治小朋友感冒發(fā)燒，有意想不到的效果；而且本方是麻桂的變方，口感不錯、患者多能接受。凡罹患濾過性病毒流感，可加連翹；腸胃性嘔吐，加葦根。
本方之所以能退熱是因為內(nèi)有石膏劑。仲景用藥，通常有內(nèi)熱煩躁才會用石膏，本方是麻黃湯及桂枝湯的合方去芍藥改石膏而成，有內(nèi)熱就表示體溫升高，甚至高熱，石膏劑就是很好的退熱劑。曾有一位醫(yī)學(xué)會理事長公開演講中，特別推崇并感謝仲景先生留給后世寶貴方劑。但同道又擔心過用麻黃汗出過多會亡陽，殊不知石膏正有一寒一熱的制衡作用。因此不必多慮。
２.痰飲或水腫 在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治篇》提到，水氣病發(fā)于腰以下用五苓散、豬苓湯等，第19條原條文：“病溢飲者，當發(fā)其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之?！碧碉嬇c水腫都是水飲病。病人食少飲多，小便利者，為消渴病。但食少飲多，小便卻不利，就造成留飲也就是停水飲病，可能全身水腫，也可能局部水腫。
所以本篇第12條提到：“夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲、有懸飲、有溢飲、有支飲?！碧碉嫸嘤銮锒瑒t發(fā)，至春夏則止，類似氣喘病，一般停留于呼吸系統(tǒng)間；懸飲停留在肝；溢飲滲透在四肢、皮下組織，也就是最常見的水腫病；支飲則停留在肺。從第12條條文就可了解，水停四肢而成的水腫，大青龍湯、小青龍湯都可治療。 (24)腎著湯治療寒濕腰痛
老年大學(xué)學(xué)員，感冒二十天，經(jīng)輸液，吃藥效果不好，依重感冒，咳嗽，有痰，色白，鼻塞，流鼻，咳嗽時稍喘，全身麻冷，脈浮而細。 太少兩感，加之過用輸液，痰濕內(nèi)布，水濕內(nèi)停，困肺，心，脾，麻黃附子細辛湯扶正透表，杏仁，桔梗一宣一降，小半夏湯溫化痰飲，水濕得化，氣從以順，肺之宣降恢復(fù)正常。 三劑而愈。 天一生水，就是乾坤演化。 乾中一爻落于坤中化坎，坤中一爻落于乾就化離。 按照鄭欽安的說法，一陽落于二陰之中，化而為水，立水之極，是陽為陰根也。 而在內(nèi)經(jīng)中有，水火者，陰陽之征兆也，所以研究水火來談陰陽就顯得沒有那么抽象，陰陽的概念是非常的廣泛的，落實到水火，落實到坎離，就有個參照物了。 天一生水，陽生陰長提示我們什么呢？ 就是在人的生理過程中，就是有陽氣的作用，有天一乾陽的作用，你就能夠有水的生長。 如同在我們的家庭關(guān)系里面，丈夫為陽，為乾，妻子為陰，為坤，男在外打拼，為家庭竭盡全力，保護家庭，就像一樣起到護外溫煦，推動作用一樣，妻子為陰，行坤道，起到內(nèi)守的作用。 只有護住丈夫，你的家庭才會和諧，幸福，健康，我們現(xiàn)在可能很多女性本為坤行乾道了，這個是社會的進步發(fā)展所必需的，但我們看到很多女性把這個在外的乾道帶回來了，不行坤道，這樣就會有爭執(zhí)，家庭就會出現(xiàn)問題，就不會陽生陰長了。 所以說，在家庭關(guān)系中，你要明白對方的性，他是什么性子的你用陰陽的思維與之相處，家庭就好了。 一腰痛患者，長期在工地上班，久居濕地，怕冷惡風(fēng)，雙足膝關(guān)節(jié)冷痛，行走困難，舌淡苔白邊有牙齒痕，脈細弱，小便一天兩次，大便清長，患者為典型的脾腎陽虛，寒濕凝滯經(jīng)脈，腰俯受寒，濕滯不通，病程纏綿。 擬真武湯，腎著湯加減： 茯苓30g、白芍20g，附子30g（先煮1小時），白術(shù)20g，生姜汁（沖服），桂枝20g，補骨脂20g，仙靈脾20g，吳茱萸15g，小茴香10g，白豆寇20g，干姜15g 四劑，水沖服，每天一劑。 囑每天在家艾灸陰交穴一小時，同時配合呼吸，放松，體會陰交穴的灸感。 女50歲，152厘米，體重120斤。 大便一天一次 飯量正常，不吃海鮮牛羊肉。 以前脾氣暴躁，現(xiàn)在已經(jīng)好多了，不老發(fā)脾氣了。 飲食方面幾乎都是早上雞蛋，八寶粥，午飯面條。晚飯稀飯 已經(jīng)閉經(jīng)了，15年10月就不來月經(jīng)了。 14年檢查出來的有丙肝，脾大。14年10月做的脾栓手術(shù)，打了一年的針，名字我記不清了，針停后吃的增強免疫力的藥。期間就開始不停的過敏。 過敏癥狀是，紅腫，有硬塊，渾身都起疙瘩。上次過敏是身體每個部位都過敏了，醫(yī)院檢查過敏源說是魚蝦過敏，但是患者根本就不吃魚蝦。 這次過敏是昨天開始的，臉腫嘴腫，外陰也腫。 由于吃完不管用，就讓她用艾葉煮水洗澡，慢慢好了，過敏后吃了激素藥會失眠，整夜都不能入睡。如果陽光照射后會更嚴重。 舌質(zhì)淡苔白。 用麻黃附子細辛湯，扶正透邪解，紅參益氣提高免疫力，桂枝麻黃各半湯祛風(fēng)散寒，透邪解表，調(diào)和營衛(wèi)，疏通血脈，暢達陽氣，是我平時使用治療皮膚疾病最多的一首方，蟬蛻，地龍抗過敏（取李可老中醫(yī)脫敏靈含義，蟬蛻，地龍，蘇葉，浮萍），紅花有活血作用，治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅。 男，56歲，反復(fù)咳喘兩年，加重七天，每天六寶爸包煙，七天前因為感冒后出現(xiàn)咳嗽，氣喘，夜不能平臥，咳痰，色白量多，嗜酒，舌淡紅苔白膩，脈弦細，痰飲內(nèi)停，水凌心肺，肺失宣降，用小青龍湯虛化，并叮囑戒煙酒酒，不然好不了。 他說，你讓我戒酒可以，煙很難，我十三歲就學(xué)會抽煙 我說，你想要命還是要吸煙？ 他說盡力吧……… 中醫(yī)跟師心得體會—成長的背后 中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，每一位中醫(yī)師都肩負著大力傳承發(fā)展中醫(yī)藥的重任，而中醫(yī)的發(fā)展離不開師承。中醫(yī)師承源遠流長，經(jīng)過實踐證明，中醫(yī)師承是中醫(yī)文化教育的魂脈，是培養(yǎng)中醫(yī)人才不可或缺的一種形式。如金元四大家張元素將張氏之學(xué)傳于李杲、王好古及其兒子張壁，李杲復(fù)傳于羅天益。 明代薛己、張介賓、李中梓諸家私淑李杲；趙獻可又私淑薛己、并傳學(xué)于高鼓峰等人；張璐對薛己和張介賓二家之學(xué)均有所承受等等，即為后世所說的易水學(xué)派發(fā)展概況，也是中醫(yī)師承發(fā)展的模式。為使現(xiàn)代中醫(yī)可持續(xù)發(fā)展，各大中醫(yī)院校均設(shè)有中醫(yī)師承類專業(yè)，在校的中醫(yī)學(xué)子也可以利用課余時間自主選擇跟隨一位富有經(jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗。 目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)也有跟師學(xué)習(xí)這一內(nèi)容，可以讓我們學(xué)習(xí)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想和獨特診療經(jīng)驗，讓我們少走彎路，努力成為知書達理、有繼承創(chuàng)新精神的中醫(yī)師。通過這差不多一年多的跟師學(xué)習(xí)，我成長了不少，成長的背后是我導(dǎo)師教會了我堅持，帶領(lǐng)我走上中醫(yī)路，讓我努力去成為更好的自己。 大學(xué)期間非常遺憾沒有自行選擇老師跟診，自己自行學(xué)習(xí)中醫(yī)好像總也不得法。聽聞規(guī)培期間可以選擇跟隨一位導(dǎo)師學(xué)習(xí)臨床等各方面經(jīng)驗，感到非常慶幸。經(jīng)過雙向選擇，我終于彌補了自己的遺憾，可以跟隨導(dǎo)師學(xué)習(xí)。我還記得那一天是2016年09月03日，那是我第一次見到我的導(dǎo)師——林佳明老師。 夯實基礎(chǔ)，學(xué)習(xí)傷寒 從2016年09月起，根據(jù)導(dǎo)師的安排，我們每天背誦1條《傷寒論》條文，通過微信語音背誦打卡，每周二晚上討論《傷寒論》原文2—3條；從2017年02月起，我們開始每天記錄自己的中醫(yī)人生；從2017年06月起，我們每周四下午于腦病科病房進行中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)查房。 截止到2017年06月22日，我們《傷寒論》條文背誦到227條，《傷寒論》條文討論到49條，記錄中醫(yī)人生134篇；中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)查房4次。另外林老師建立了中醫(yī)經(jīng)方臨證微信群，邀請了其大學(xué)老師給我們講課分享他們中醫(yī)人生路上的所得、所獲、所思。 讓我們每天都有新的收獲，感受到了不同思想碰撞出的火花。一開始我認為這些事非常簡單，可是每天每周堅持都做這樣簡單的事情就非常不簡單，有時甚至?xí)X得堅持不下去?？墒橇掷蠋煾嬖V了我們什么是堅持的力量。在中醫(yī)路上，或者說人生路上也是如此，每個人都會遇見很大的困難及有時會經(jīng)常困惑這條路到底要如何走下去。 那么我們要有夢想，有細致的規(guī)劃，聚焦目標，分解目標，一步步達到自己的規(guī)劃，讓夢想更近一步。通過這差不多一年來的學(xué)習(xí)，從一開始對《傷寒論》一知半解到逐漸有比較深刻的認識，從一開始任務(wù)式的背誦學(xué)習(xí)到現(xiàn)在的慢慢成為習(xí)慣?；厥讖那?，竟開始佩服那個堅持的自己，那個努力的自己，那個不斷成長的自己，更感謝那個讓我們不斷堅持下去的林老師。千里之行，始于足下，萬丈高樓，起于壘土。通過林老師給我們規(guī)劃的《傷寒論》學(xué)習(xí)任務(wù)，讓我們不斷夯實自己的理論基礎(chǔ)，為臨床實踐做好扎實的理論功底。 實踐臨床，六經(jīng)辨證 理論若脫離臨床，將是空談。林老師常將理論聯(lián)系臨床給我們講解分析，例如患者特點：望診第一印象如何，患者體質(zhì)如何，發(fā)病誘因為何，疾病特點為何，腹診提供給我們的信息多少等等。方藥選擇：為何要選擇這首方，這首方的配伍特點是什么，用量變化如何，煎服法有什么要求，如何加減化裁及其適應(yīng)癥及禁忌癥等等。 另外林老師通過臨床帶教給我們總結(jié)了六經(jīng)辨證問診思路，從六經(jīng)的提綱入手，判斷患者是陰病還是陽病，根據(jù)六經(jīng)的不同臨床表現(xiàn)，從太陽病問到厥陰病，逐一分析排除確定患者是何經(jīng)病變或者有無合并他經(jīng)病變等等，讓我覺得豁然開朗且用于臨床簡易方便。 跟隨林老師學(xué)習(xí)，讓我感受到中醫(yī)六經(jīng)辨證的魅力，根據(jù)綜合分析，大力體現(xiàn)了傷寒論整體性，全局性的辨證思維過程。 如一門診病人韋某，女性，47歲。就診于2017年05月22日。整體情況：中等身材，不胖不瘦，表情憂郁，情緒低落，憂心忡忡。主訴：情緒低落、失眠1年余。 現(xiàn)病史：患者訴1年前因鄰里關(guān)系不和諧后出現(xiàn)情緒的低落，對事情不感興趣，失眠，難以入睡，睡而易驚醒，心煩，胸悶，耳鳴，納差，頭暈，口干，咽喉有異物感，無口苦，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無鼻塞流鼻涕，無咳嗽及咽喉疼痛，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈弦細。 診斷：郁癥—邪犯少陽，太陰，樞紐不利，濕阻中焦，運化不利。投以小柴胡湯合半夏厚樸湯加減。同時林老師與其“話療”，理清楚疾病成因，將其把情緒釋放出來，并囑其堅持導(dǎo)引。 服用三劑后復(fù)診，患者訴能入睡，情緒好轉(zhuǎn)，驚恐減輕，咽部無異物感，無頭暈，耳鳴輕，納較前改善，無口苦，舌苔三焦厚膩。能夠看見其有了笑容，她愛人說，她能夠開始堅持走路鍛煉，叮囑繼續(xù)做導(dǎo)引。 治療有效，癥狀好轉(zhuǎn)，守上方，加佩蘭，藿香，草果，祛三焦之濕，化痰濕。很多抑郁的患者，都具有柴胡湯的主癥，但也需要辨證的分析，是否有太陽少陽合病，少陽陽明，少陽太陰等，患者當下的自我感受，特別的重要，也是我們的辨證的眼目及靈魂。小柴胡疏解少陽之樞，樞機調(diào)，上焦得通，胃氣因和，下焦得暢，扶正祛邪，使用的是和法。 婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。半夏厚樸湯為治療梅核氣的專方，在焦慮，抑郁失眠的患者中，使用的機會是很大的，表現(xiàn)為全身的不適，其中咽部的不適感很多，痰氣交阻，有些表現(xiàn)出典型的癥狀，這是常證，有些是不典型的癥狀，這需要我們用變法的思維去看到癥候之間的關(guān)系，半夏厚樸湯也是一首高效方，從臨證的體會來看，很多患者服用后主觀的癥狀會明顯的改善很多。 在治療的過程中首要的是話療起到了重要作用，要分析疾病的過程中，耐心的傾聽，及時給予支持就會特別的關(guān)鍵，在行為方式上，林老師選用患者能夠簡單堅持做到的運動方法，導(dǎo)引為第一要義，讓患者去體驗，感觸。慢走，是林老師要求的第二要義，情緒的障礙，需要去疏導(dǎo)，其往往會給患者分析，建議患者找到自己最喜歡的一項運動，堅持去做，令自我的生活方式重新構(gòu)建后，疾病，癥狀就會慢慢好轉(zhuǎn)。 小柴胡湯，半夏厚樸湯是林老師臨床常用的小方，看著簡單，卻也治療了很多患者，調(diào)整減輕了軀體化癥狀，讓我體會到了經(jīng)方的魅力，及在這個時代，作為醫(yī)者，應(yīng)該具備內(nèi)在穩(wěn)定的能力，當然，這也是需要磨練及自我成長，有正見，中，正，和的人生。 努力總結(jié)，自信前行 我認為在跟師過程中要一定?？偨Y(jié)，總結(jié)老師的臨床經(jīng)驗，總結(jié)自己的跟診思考。一定要堅持，堅持中醫(yī)自信，堅持自己的目標和理想，堅持完成自己定下的任務(wù)。 多問些為什么：多問老師為什么，對于學(xué)習(xí)中遇到的一些關(guān)鍵性問題，要多向老師請教，深入提出問題，把問題盡量搞清楚；多問自己為什么:掌握了老師哪些經(jīng)驗，臨床上是否會用；多問患者為什么：患者服用藥物后癥狀是否改善，有何變化、有無不適反應(yīng)等等。只有這樣才能有進步，才能有對臨床用方有深刻的認識，舉一反三。 多看書籍文獻：書中自有黃金屋，一個人的知識有限，難以靠自己攀登高峰，唯有站在巨人的肩膀上方可不斷向上攀登。翻閱老師常提及的前賢的醫(yī)論、醫(yī)著、文獻，以溯本求源，掌握理論依據(jù)，同時閱讀與本學(xué)科相關(guān)的的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)書籍，熟練掌握中西醫(yī)理論。也要?？蠢蠋熕鶎懙奶幏揭约捌湔撐?、著述等，反復(fù)體會其學(xué)術(shù)思想在臨床上的應(yīng)用。 多記錄醫(yī)案方法：好記性不如爛筆頭，聽到、看到能給自己帶來收獲與思考的內(nèi)容一定要及時記錄，不然過后有可能會忘記，這樣會錯失提高自己的機會。在此基礎(chǔ)可分門別類，加工整理，不斷思考，使其內(nèi)化，成為自己的東西。 多用于實踐：跟師過程中要勤于臨證，每次遇到相似病歷，敢于處方用藥，甚至可以照搬老師的方法，發(fā)現(xiàn)問題及時請教，這樣能力會迅速提高。 多總結(jié)分析：經(jīng)過提問、看書、記錄、實踐，即可總結(jié)分析?！墩撜Z·為政》云：“學(xué)而不思則罔，思而不學(xué)則殆”。整理導(dǎo)師經(jīng)驗，既是工作，也是學(xué)習(xí)。要想將導(dǎo)師經(jīng)驗承襲下來，必須在“學(xué)”和“思”上下工夫。 從2016年09月到2017年06月，是林佳明老師讓我感受到了堅持的力量。從懵懵懂懂的畢業(yè)生到逐漸建立中醫(yī)自信的規(guī)培生，是林老師為我們開辟了中醫(yī)學(xué)習(xí)新天地。從過去到現(xiàn)在，從現(xiàn)在到未來，每一個階段我們都會遇到不同的人，每個不同的人都教會我們成長。何其有幸，我可以跟隨林佳明老師學(xué)習(xí)。非常感動，中醫(yī)路上有林老師和一群志同道合的朋友一起攜手前行。默默感恩，他們是我最想留住的幸運。 總而言之，經(jīng)過這差不多一年的跟師學(xué)習(xí)，我無論在臨床方面還是在為人處事方面都收獲頗豐，并且成長了很多。每個人的成長都離不開自己的努力和身邊人的支持、指點、提攜。非常感謝林老師的指導(dǎo)和幫助，愿我等在中醫(yī)之漫漫長路上，上下求索！最后用張載的一句話，與君共勉：為天地立心，為生民立命，為往圣繼絕學(xué)，為萬世開太平！
(25)疏風(fēng)利咽，宣肺止咳治咳嗽2月余
一同事孩子，五歲，咳嗽兩月余，咳嗽少痰，咽喉似有東西堵在咽喉，時而清嗓而咳，用了很多止咳藥效果也不好。汗出，舌質(zhì)淡苔白。 予疏風(fēng)利咽，宣肺止咳。 荊芥 6g 黃芪10g 蟬蛻6g 桔梗6g 木蝴蝶6g 生姜 6g 烏梅6g 甘草6g 防風(fēng)6g 白術(shù)6g 荊芥辛，微溫，歸肺，肝經(jīng)，祛風(fēng)解表而能止癢，是風(fēng)寒解表的常用藥。蟬蛻甘，寒歸肺，肝經(jīng)，疏散風(fēng)熱，熄風(fēng)止痙，利咽開音，桔?？?，辛，平，歸肺經(jīng)，宣肺利咽，祛痰排膿。木蝴蝶甘，涼，歸肺肝經(jīng)，清肺利咽，生姜辛，溫，歸肺脾胃經(jīng)，解表散寒，溫肺止咳，烏梅酸，澀，平，歸肝脾肺，大腸經(jīng)，斂肺止咳，甘草調(diào)和諸藥，加玉屏風(fēng)散益氣健脾。 林某，女，36歲。 咽喉疼痛一天，時有咳嗽，鼻塞，流鼻涕，納差，無發(fā)熱，大小便正常。舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮。 考慮風(fēng)熱犯肺，予疏風(fēng)清熱，宣肺解表。 薄荷6g 前胡10g 僵蠶10g 淡豆鼓12g 桔梗10g 甘草10g 瓜蔞皮10g 牛子10g 花粉10g 銀花10g 連翹10g 竹葉6g 兩劑水煎服，每次200ml。 第三個患者，男性，56歲，反復(fù)皮膚瘙癢兩年，用了很多藥效果都不好，一到冬天的時候皮膚癢甚明顯，皮膚也都抓破了。 查舌像淡紅苔白，脈虛弱無力。 考慮氣血虧虛不能濡養(yǎng)肌膚。予養(yǎng)血潤燥，疏風(fēng)止癢為法。 可以用《醫(yī)宗金鑒》當歸飲子加減 當歸12g 川芎15g 赤芍15g 白芍15g 生地20g 黃芪40g 首烏15g 荊芥10g 刺蒺藜15g 防風(fēng)10g 地膚子20g 白鮮皮15g 甘草6g 這首方子能夠主治老年性皮膚瘙癢，慢性蕁麻疹。 傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若躁煩脈數(shù)急者，為傳也。 傷寒二、三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。 今天我們師承的8個人一起討論了這兩條條文，討論的是傳變與否是明確的，從脈，證討論了傳變，還應(yīng)注意舌苔的變化，提示了在太陽的狀態(tài)，注意是否會過漢（老年人，慢病，虛弱）引起少陰的病變，這兩條有很強的臨床意義，我們也討論了六經(jīng)的病變傳變規(guī)律與內(nèi)經(jīng)熱論的不同。 相守，相忘。 多少人留在了回憶里，卻沒有能留在生活里，不相守，就相忘吧。 以期相濡以沫，不如相忘于江湖。 短短中醫(yī)人生，激勵，鼓舞了多少人，又給多少人帶去了希望與愛。
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