簡(jiǎn)蠹 ：從事中醫(yī)臨床工作，試圖從中醫(yī)經(jīng)典探尋線(xiàn)索，在古籍中挖掘古人的思維寶藏，在臨床加以驗(yàn)證，以寫(xiě)就好玩的中醫(yī)文章。
噎嗝，其癥狀是上下不通，就是吃不進(jìn)，也排不出，是重病?？梢缘玫降谋厝唤Y(jié)論是——中氣衰敗了，因于中氣的衰敗導(dǎo)致脾胃升降失常，當(dāng)然，中氣衰敗的根本原因還是陽(yáng)衰、土濕。正常的情況下，中氣正常斡旋，則脾陽(yáng)左升，下竅能開(kāi)（注意，我們這里還是引述元御的觀(guān)點(diǎn)）；胃陰右降，則上竅不閉。“下竅開(kāi)，故舊谷善出，上竅開(kāi)，故新谷善納。新舊遞嬗，出納無(wú)阻，氣化循環(huán)，所以無(wú)病?！?/section>除了脾胃，上下竅的閉塞還與肝脾、甚至膽（甲木）相關(guān)：緣氣之為性，實(shí)則清空，虛則滯塞。胃主降濁，脾主升清。胃降則濁氣下傳，上竅清空而無(wú)礙，是以善納；脾升則清氣上行，下竅洞達(dá)而莫壅，是以善出。胃逆則肺金不降，濁氣郁塞而不納；脾陷則肝木不升，清氣澀結(jié)而不出。以陽(yáng)衰土濕，中氣不運(yùn)，故脾陷而杜其下竅，胃逆而窒其上竅。升降之樞軸俱廢，出納之機(jī)緘皆息也。我們看看這里面元御的論證邏輯，為了解釋為什么脾不升下竅閉，胃不降上竅閉，元御提出了一個(gè)觀(guān)點(diǎn)——“氣之為性，實(shí)則清空，虛則滯塞”，意思就是，氣這個(gè)東西，實(shí)的時(shí)候才能通利，虛的時(shí)候反而會(huì)發(fā)生壅滯。所以胃逆的時(shí)候肺金是不降的，濁氣郁滯在上，所以吃不進(jìn)東西；脾陷的時(shí)候肝木事不升的，清氣澀結(jié)大便不出。這一切的原因，還是元御反復(fù)強(qiáng)調(diào)的陽(yáng)衰土濕導(dǎo)致的中氣不運(yùn)。谷實(shí)不納，就是吃不下東西還有一個(gè)重要的原因——甲木之邪。其糟粕之不出，全由脾陷而肝郁，而谷食之不納，則不止胃逆而肺壅，兼有甲木之邪焉。甲木逆行，克賊戊土，土木摶結(jié)，肺無(wú)下行之路，霧氣堙瘀，化生痰涎，胸膈滯塞，故食噎不下。肺津化痰，不能下潤(rùn)，水谷二竅，枯槁失滋，而乙木之疏泄莫遂，故便溺艱澀?？偩壷袣獠恢?，所以升降反作，出納無(wú)靈也。總結(jié)一下，就是甲木之邪克了戊土，二者絞結(jié)導(dǎo)致肺下行無(wú)路，遂化生痰涎阻滯了胸膈，故而食不下；肺的陰液化為了痰，其潤(rùn)下的功能就受了影響，水谷二竅（就是前后二陰）就會(huì)出現(xiàn)排泄困難。當(dāng)然，原因還是——中氣不運(yùn)。治療噎嗝所用的是苓桂半夏湯。茯苓三錢(qián) 澤瀉三錢(qián) 甘草二錢(qián) 桂枝三錢(qián) 半夏三錢(qián) 干姜三錢(qián) 生姜三錢(qián) 芍藥三錢(qián)從先前的論述，我們也知道元御治療噎嗝的重點(diǎn)，在于降肺胃，化痰涎，瀉木邪，并需要瀉濕燥土。所以我們?cè)倏丛倪@個(gè)方子：重用半夏，以降胃氣。針對(duì)痰盛的情況，還可以加茯苓、橘皮，行其瘀濁，生姜取汁，多用益善。痰飲極旺，用瓜蒂散，吐其宿痰，下其停飲。以甘草緩其迫急，芍藥瀉其木邪；如果是郁結(jié)重的情況，可以加柴胡、鱉甲散其結(jié)郁；如果兼有風(fēng)木枯燥，則加阿膠、當(dāng)歸，滋木清風(fēng)。此種噎嗝大便燥結(jié)的情況是由于陰凝氣閉，所以是以干姜、砂仁，溫中破滯，益脾陽(yáng)而開(kāi)腸竅，以桂枝達(dá)木郁而行疏泄；如果情況更為嚴(yán)重，干澀難下，則重用肉蓯蓉，以滑腸竅，白蜜亦佳；木枯血燥，不能疏泄，加阿膠、當(dāng)歸，滋其風(fēng)木。土濕木郁，苓、澤、桂枝，瀉濕疏木，以通前竅。甚者，用豬苓湯加桂枝，豬、茯、滑、澤，瀉濕燥土，桂枝、阿膠，疏木清風(fēng)，水道自利。在元御的觀(guān)點(diǎn)里，反胃與噎嗝同理，但反胃上脘不閉，就是還能吃得下東西；其閉在下竅，所以善吐，稱(chēng)之反胃。其不同的點(diǎn)在于己土虛衰。“陰含陽(yáng)則氣升，升則化陽(yáng)而司消腐，故脾以陰土而主磨?！币蛴谄⒌倪\(yùn)化功能，人體可以消磨水谷；如若中氣虛衰，“己土不磨，則脾陰下旺而竅閉”，于是就出現(xiàn)了下竅閉塞的情況。在元御的體系里，這一氣是周流不息的，下竅閉塞，勢(shì)必會(huì)引起逆氣上涌，故而出現(xiàn)反胃的癥狀。下竅閉塞，就是我們通俗理解的大便難，這種情況下，是因?yàn)椴荒芟サ脑闫啥逊e超過(guò)蓄積的量，遂“破溢而下”，但是下之后又恢復(fù)了閉塞的狀態(tài)，并且大便干燥堅(jiān)硬，形如彈丸，即我們常說(shuō)的便如羊糞，乃由肺金化痰，不能下潤(rùn)大腸所致。人參三錢(qián) 半夏三錢(qián) 干姜三錢(qián) 茯苓三錢(qián) 白蜜半杯河水揚(yáng)之二百四十遍，煎大半杯，入白蜜，溫服。可以看到元御治療反胃的處方思路全以溫中燥濕，降逆開(kāi)結(jié)為主。陽(yáng)衰土濕的中氣虛衰治以此法，自然可“土燥陽(yáng)回，飲食消化，自然不吐。谷精下潤(rùn)，渣滓盛滿(mǎn)，傳送無(wú)阻，大便自易?！?/section>此方加減，如因肝氣不能疏泄，加加桂枝、阿膠，疏木清風(fēng)。其余利水滑腸之法，與噎嗝治法相同。消渴之病名，顧名思義，有口渴引飲，善食易饑的特征，在元御的解釋中，還有淋的特點(diǎn)。以此觀(guān)之，此病的性質(zhì)與“火”大大相關(guān)；這個(gè)“火”，就是我們前面所說(shuō)的相火。元御在消渴開(kāi)篇就指出——消渴者，足厥陰之病也。在我們講述元御六氣的時(shí)候也提到過(guò)，厥陰風(fēng)木與少陽(yáng)相火，相為表里。木氣之性，是主疏泄的；還是那個(gè)元御認(rèn)為萬(wàn)病根源的病因——土濕所致的中氣不運(yùn)，就會(huì)導(dǎo)致脾氣下陷，己土不升，則乙木的升發(fā)之勢(shì)收到遏制，疏泄之意不遂，卻又強(qiáng)欲疏泄，因而相火失其蟄藏。手少陽(yáng)三焦以相火主令，足少陽(yáng)膽從相火化氣，手少陽(yáng)陷于膀胱，故下病淋癃；足少陽(yáng)逆于胸膈，故上病消渴。一旦風(fēng)火兩種邪氣絞雜同病，就會(huì)引起消渴病的對(duì)直接原因——津血耗傷。于是，我們看到了在元御體系中消渴病的兩個(gè)重要特點(diǎn)：淋、消。淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。這時(shí)的脾陷和胃逆是同時(shí)存在的——“但是脾陷，則淋而不消；但是胃逆，則消而不淋”，就是如果只有脾陷的病機(jī)，就只有淋的癥狀；如果只有胃逆，則只有消的癥狀。其論述的關(guān)系也重在水、木、土。淋而不消者，水藏而木不能泄也；消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，則肝氣抑郁而生熱，膀胱熱澀，故溲便不通；水不能藏，則腎陽(yáng)泄露而生寒，腎藏寒滑，故水泉不止。肝木生于腎水而胎心火，火之熱者，木之溫氣所化；木之溫者，水之陽(yáng)根所發(fā)。水主蟄藏，木主疏泄，木虛則遏抑子氣于母家，故疏泄不行，而病淋澀；木旺則盜泄母氣于子家，故蟄藏失政，而善溲溺。我們可以看到元御的論證，因于木虛，則疏泄不行，故病淋澀；因于木旺盜了水中陽(yáng)氣，所致腎主蟄藏功能收到影響，則病消（善溲溺）。《素問(wèn)》及《金匱要略》中也記載了消渴的病名，《素問(wèn)》中認(rèn)為是“心移熱于肺，肺消”，這種肺消的特點(diǎn)是飲一溲二，元御認(rèn)為其是上下俱寒；《金匱》所說(shuō)的消渴是“男子消渴，小便反多，飲一斗，小便一斗”，元御認(rèn)為這個(gè)飲一溲一是下寒上熱。因此，我們便能清晰元御治療消渴的思路，因于土濕，必是瀉濕燥土；因于木氣郁滯生熱，必是清風(fēng)疏木；因于腎不蟄藏，必治以斂腎精之泄；治以腎氣丸。地黃二兩八錢(qián) 山萸一兩四錢(qián) 山藥一兩四錢(qián) 丹皮一兩 茯苓一兩 澤瀉一兩 桂枝三錢(qián)五分 附子三錢(qián)五分這便是治《金匱》中描述飲一溲一的上熱下寒證型。腎氣丸，茯苓、澤瀉，瀉濕燥土，地黃、丹、桂，清風(fēng)疏木，附子溫腎水之寒，薯蕷、山萸，斂腎精之泄。若是出現(xiàn)上消下淋，屬土濕木郁而生風(fēng)燥，用豬苓湯。豬苓三錢(qián) 茯苓三錢(qián) 澤瀉三錢(qián) 滑石三錢(qián)，研 阿膠三錢(qián)豬、茯、滑、澤，瀉濕燥土，阿膠滋木清風(fēng)，解渴通淋之良法也。如是木郁，宜加桂枝達(dá)木氣；若兼風(fēng)邪，即消淋加發(fā)熱脈浮，則宜五苓散。若是《素問(wèn)》中飲一溲二的上下皆寒證型，則用桂附苓烏湯。茯苓三錢(qián) 澤瀉三錢(qián) 桂枝三錢(qián) 干姜三錢(qián) 附子三錢(qián) 龍骨三錢(qián)，煅，研 牡蠣三錢(qián)，煅，研 首烏三錢(qián)，蒸此方用苓、澤，瀉濕燥土，姜、附，暖水溫中，桂枝、首烏，達(dá)木榮肝，龍骨、牡蠣，斂精攝溺。元御特別注明：“病之初起，可以救藥，久則不治?！?/section>
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