摘要
新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）是早產(chǎn)兒常見呼吸系統(tǒng)疾病之一，2006年歐洲圍產(chǎn)醫(yī)學協(xié)會組織多名有經(jīng)驗的新生兒科和產(chǎn)科醫(yī)生，首次發(fā)表了歐洲RDS管理指南，以后每隔3年更新1次，對優(yōu)化早產(chǎn)兒RDS的管理有重要意義。本指南對截止到2022年底發(fā)表的文獻證據(jù)進行嚴格審查后，對先前發(fā)表的5版指南進行了更新。
一、簡介
隨著早產(chǎn)兒存活率的持續(xù)提高，胎齡22~23周的早產(chǎn)兒也可能成功救治并出院回家。當前，為生存能力較低的早產(chǎn)兒提供初始生命支持的趨勢增加，一些國家救治早產(chǎn)兒的胎齡低至22周。需要注意，指南中給出的推薦意見僅基于現(xiàn)有研究的證據(jù)，基本來自于不需復蘇的早產(chǎn)兒。因此，本版新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）防治指南主要適用于胎齡>24周早產(chǎn)兒的RDS管理。2014—2016年歐洲的數(shù)據(jù)顯示，約50%胎齡22+0~32+6周的早產(chǎn)兒接受了肺表面活性物質(zhì)（PS）治療。因此，PS給藥和機械通氣（MV）仍很重要。
RDS由肺發(fā)育不成熟和PS缺乏引起，患兒出生后不久即出現(xiàn)呼吸功能不全。由于根據(jù)早產(chǎn)兒呼吸做功和吸氧狀況可早期經(jīng)驗性使用PS避免RDS加重，因此，現(xiàn)在較少強調(diào)RDS的影像學診斷和分級，也不必基于血氣分析進行定義。現(xiàn)代RDS管理的目標是在最少并發(fā)癥（如氣漏和支氣管肺發(fā)育不良）的基礎上，最大限度地提高生存率。許多防治RDS的策略及早期呼吸支持策略已在臨床試驗中驗證，并在最新的系統(tǒng)綜述中總結(jié)，這些都為指南制定提供了基礎。本版指南是嚴格審查截至2022年底的最新證據(jù)后對既往版本的更新，采用GRADE系統(tǒng)體現(xiàn)每項推薦意見的證據(jù)支持力度，依次分為高、中、低、極低等級質(zhì)量，分別以A、B、C、D表示，并依此給出推薦使用強度建議，強推薦為1、弱推薦為2。
二、產(chǎn)前管理
1.妊娠<28~30周、早產(chǎn)高風險的孕婦均應轉(zhuǎn)診到具有RDS診治經(jīng)驗的圍產(chǎn)中心（B1）。
2.單胎妊娠伴妊娠中期宮頸短或既往有早產(chǎn)病史的孕婦應給予陰道孕酮治療，以增加分娩時的胎齡，降低圍產(chǎn)期死亡率和患病率（A1）。
3.有早產(chǎn)征象的孕婦，應進行宮頸長度測量和準確的生物標志物檢測，以避免不必要地使用保胎藥和（或）產(chǎn)前激素（B2）。
4.對妊娠34周內(nèi)有早產(chǎn)高風險的孕婦，應給予單療程產(chǎn)前激素治療，理想情況是至少在分娩前24 h完成（A1）。
5.妊娠<32周再次出現(xiàn)早產(chǎn)征象、且距第1個療程產(chǎn)前激素治療超過1~2周，可給孕婦重復1個療程產(chǎn)前激素治療（A2）。
6.妊娠<32周緊急分娩的孕婦，應給予硫酸鎂治療（A1）。
7.對有極早產(chǎn)風險的孕婦可短期使用保胎藥，以有時間完成1個療程產(chǎn)前激素治療和（或）將孕婦轉(zhuǎn)運至圍產(chǎn)中心（B1）。
三、產(chǎn)房內(nèi)穩(wěn)定
1.如果臨床情況允許，延遲臍帶結(jié)扎至少60 s（A1）。僅當延遲臍帶結(jié)扎不可行時，考慮對胎齡>28周的早產(chǎn)兒進行臍帶擠勒（B2）。
2.應使用T組合復蘇器而不是復蘇囊和面罩（B1）。
3.有自主呼吸的早產(chǎn)兒應使用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）進行穩(wěn)定（A1）。如果出現(xiàn)呼吸暫?；蛐膭舆^緩，則開始輔助通氣治療。CPAP起始壓力至少為6 cmH2O，吸氣峰壓為20~25 cmH2O（D2）。
4.應使用空氧混合儀控制復蘇用氧。初始吸入氧濃度分數(shù)（FiO2）：胎齡<28周早產(chǎn)兒為0.30，胎齡28~31周早產(chǎn)兒為0.21~0.30，胎齡≥32周早產(chǎn)兒為0.21，根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)整FiO2（B2）。生后5 min內(nèi)脈搏氧飽和度應達到80%及以上（同時心率應>100次/min）（C2）。
5.經(jīng)面罩或鼻塞正壓通氣無效者可進行氣管插管（A1）。
6.胎齡<32周早產(chǎn)兒應置于輻射保暖臺，使用塑料袋或塑料膜嚴密包裹，使用的氣體需加濕，以減少低體溫風險，也應避免體溫過高（A1）。
四、PS治療
1.如果胎齡<30周的早產(chǎn)兒需要氣管插管維持穩(wěn)定，應給予PS治療（A2）。
2.需要治療的RDS患兒，應使用動物來源的PS制劑（A1）。
3.對有自主呼吸并接受CPAP治療的患兒，優(yōu)先選用微創(chuàng)表面活性物質(zhì)給藥技術（LISA）（A1）。
4.經(jīng)喉罩給予PS可用于體重>1.0 kg、相對成熟的嬰兒（B2）。
5. RDS治療時，首劑200 mg/kg的豬肺磷脂注射液效果優(yōu)于100 mg/kg的豬肺磷脂注射液或100 mg/kg的貝拉康坦（A1）。
6.應在RDS疾病早期盡早使用PS（A1）。推薦治療方案：CPAP壓力≥6 cmH2O、FiO2>0.30的條件下患兒病情仍惡化，或肺部超聲提示需要PS，應給予PS治療（B2）。
7.若存在RDS病情進展的證據(jù)，如持續(xù)需要高濃度氧并排除了其他問題，可給予第2次PS，少數(shù)情況下會給予第3次PS（A1）。
五、穩(wěn)定后的氧療
1.接受氧療的早產(chǎn)兒，目標氧飽和度為90%~94%（B2）。
2.氧飽和度報警值應設置為89%和95%（D2）。
3.應制定早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的篩查和治療方案（A1）。
六、無創(chuàng)呼吸支持
1.所有存在RDS高危因素的新生兒，如無需氣管插管維持穩(wěn)定的胎齡<30周早產(chǎn)兒，出生后應立即使用CPAP或同步無創(chuàng)間歇正壓通氣（NIPPV）（A1）。
2.無創(chuàng)通氣聯(lián)合LISA方法早期治療性使用PS是RDS患兒治療的優(yōu)化方案（A1）。
3.提供CPAP的設備并不重要，但應使用短雙鼻孔鼻塞或面罩，起始壓力6~8 cmH2O（A2）。能夠升級到NIPPV可降低部分患兒對MV的需求（A1）。
4.雙水平氣道正壓并不優(yōu)于單獨的CPAP（A2）。呼吸機提供的同步NIPPV可減少MV或拔管后再插管通氣，可能減少支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生（A2）。
5.加溫濕化高流量鼻導管通氣具有鼻黏膜損傷少的優(yōu)點，可作為部分患兒CPAP的替代治療。使用加溫濕化高流量鼻導管通氣治療的中心應具備為治療失敗患兒提供CPAP 或NIPPV治療的能力（B2）。
七、MV策略
1.其他呼吸支持失敗的RDS患兒應使用MV（A1）。應盡量縮短MV時間（B2）。
2.需要MV的RDS患兒，應首選肺保護模式，如目標容量通氣或高頻振蕩通氣（A1）。
3.撤機過程中可允許pH>7.22的適度高碳酸血癥（B2）。為減少腦損傷，MV時避免PCO2<35 mmHg（C1）。
4.一氧化氮吸入僅限于有肺動脈高壓證據(jù)、伴嚴重呼吸窘迫的早產(chǎn)兒進行試驗性治療，如無反應則應停止治療（D2）。
5.推薦使用咖啡因（負荷量20 mg/kg，維持量5~10 mg/kg）促進撤離MV（A1）。MV高風險的患兒，如采用無創(chuàng)通氣的早產(chǎn)兒，應考慮早期使用咖啡因（C1）。
6. MV 1~2周后仍不能拔管撤機的患兒，可考慮進行短療程、低劑量并逐漸減量的地塞米松治療，以促進拔管（A2）。
7.根據(jù)臨床判斷和疼痛評估選擇性使用阿片類藥物（D1）。不推薦MV的早產(chǎn)兒常規(guī)使用嗎啡和咪達唑侖輸注（A1）。
八、監(jiān)護和支持治療
1.始終維持早產(chǎn)兒核心溫度在36.5~37.5℃（C1）。
2.絕大多數(shù)置于加濕保暖箱中的早產(chǎn)兒靜脈液體起始量為70~80 ml/（kg·d），極不成熟的早產(chǎn)兒可能需要更多的液體量（C2）。應根據(jù)血清鈉水平、尿量和體重下降情況調(diào)整液體量（D1）。
3.出生后即應開始腸外營養(yǎng)。生后第1天開始補充氨基酸，起始量1.5~2 g/（kg·d），快速增加至2.5~3.5 g/（kg·d）（B2）。生后第1天開始補充脂肪乳，起始量1~2 g/（kg·d），如果可耐受，快速增加至4.0 g/（kg·d）（C2）。
4.如果血流動力學穩(wěn)定，應在生后第1天以親母母乳開始腸內(nèi)喂養(yǎng)（B2）。
5. RDS患兒應謹慎使用抗生素，并在排除敗血癥后盡早停用（D1）。
九、維持血壓和組織灌注
1.當存在組織灌注不良的證據(jù)，如少尿、酸中毒和毛細血管再充盈時間延長，應積極治療低血壓（C2）。需根據(jù)病因進行治療。
2.對有血流動力學意義的動脈導管未閉進行藥物關閉時，可選用吲哚美辛、布洛芬或?qū)σ阴０被樱?種藥物療效相似（A2）。當有血小板減少癥或腎功能問題時，首選對乙酰氨基酚（B2）。
3.紅細胞輸注的閾值：嚴重心肺疾病的患兒為120 g/L（HCT 36%），氧依賴的患兒為110 g/L（HCT 30%），生后超過2周且穩(wěn)定的患兒為70 g/L（HCT 25%）（A2）。
十、其他注意事項
1. PS可用于治療RDS合并先天性肺炎（C2）。
2. PS治療可以改善肺出血后的氧合（C1）。
3. PS可改善重度胎糞吸入綜合征患兒的氧合（B2）。
（摘自 Sweet DG，Carnielli VP，Greisen G，et al. European Consensus Guidelines on the Management of Respiratory Distress Syndrome：2022 Update［J］. Neonatology，published online：February 15，2023. DOI：10.1159/000528914.）
引用本文
引用本文: 茹喜芳, 馮琪. 新生兒呼吸窘迫綜合征的防治——歐洲共識指南2022版 [J] . 中華新生兒科雜志（中英文）, 2023, 38(3) : 191-192. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.03.016.
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