缺牙區(qū)足夠的軟硬組織是種植修復(fù)取得良好功能和美學(xué)效果的關(guān)鍵，而上頜前牙缺失后往往存在唇側(cè)骨皮質(zhì)吸收，繼而造成牙槽嵴唇腭向?qū)挾瓤s窄、軟組織塌陷，使上頜前牙的種植治療難度增加，亦使上前牙種植存在較大的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。
結(jié)締組織移植術(shù)（connect tissue graft，CTG）和引導(dǎo)骨再生術(shù)（guided bone regeneration，GBR）分別是臨床上常用的軟、硬組織增量方式。現(xiàn)以1例右上中切牙種植治療同期應(yīng)用GBR和CTG獲得良好功能和美學(xué)效果的病例，探討上頜前牙區(qū)重度軟硬組織缺損后種植修復(fù)的相關(guān)問題。
病例摘要
一、病例資料
1.一般情況：
患者男性，52歲，2013年2月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙周科?；颊呱锨把酪蛲鈧纬嗄?，活動義齒修復(fù)，現(xiàn)固位不佳，要求種植修復(fù)缺失牙。平日刷牙出血，口氣明顯。刷牙2次/d，橫豎交替。吸煙10余年，約10根/d?；继悄虿?年，服藥控制后空腹血糖約7.0 mmol/L。既往史、家族史無特殊。
2.臨床檢查：
患者低位笑線；口腔衛(wèi)生差，菌斑指數(shù)2~3，牙石++~+++；全口牙齦色暗紅、水腫、質(zhì)地松軟，出血指數(shù)3~4；11及16缺失；U缺牙區(qū)唇側(cè)牙槽骨重度缺損，軟組織水平頸部近遠(yuǎn)中距離10 mm，上下前牙深覆牙合、深覆蓋（圖1）；8無對牙合牙；患者初診潔治后1周牙周檢查詳見圖2。
3.影像學(xué)檢查：
根尖x線片示1缺牙區(qū)近中骨嵴頂約位于怛釉質(zhì)牙骨質(zhì)界根方2 mm，遠(yuǎn)中骨嵴頂?shù)陀诮?.5 mm；7融合根，近遠(yuǎn)中牙槽骨弧形吸收至根尖1/3處，根周膜影像增寬；余牙牙槽骨吸收見圖3。錐形束CT示到缺牙區(qū)骨嵴頂至鼻底骨高度約19 mm，唇側(cè)骨凹陷，缺牙間隙中央骨嵴頂根方約2 mm處牙槽骨唇腭側(cè)寬度4.2 mm，腭側(cè)可見鼻腭神經(jīng)管。
4.診斷：慢性牙周炎；上下頜牙列缺損；錯牙合畸形。
二、圍繞缺失牙1的病情分析及相應(yīng)治療計(jì)劃
1.牙周基礎(chǔ)治療：
控制全口牙周炎癥，關(guān)注全身健康狀況（定期監(jiān)控血糖），消除不良行為習(xí)慣（戒煙），拔除8，對余留牙進(jìn)行潔治、刮治及根面平整。
2.改善前牙覆牙合覆蓋關(guān)系：
臨床檢查見前牙覆牙合、覆蓋大，考慮正畸治療糾正上下前牙咬合關(guān)系，以利于到的美學(xué)修復(fù)和全牙列牙周健康，恢復(fù)功能及美觀。但患者拒絕接受正畸治療。
3.修復(fù)缺失牙到并糾正唇側(cè)牙槽骨重度缺損：
患者到缺失時間長，唇側(cè)出現(xiàn)明顯的軟硬組織缺損，現(xiàn)有活動義齒固位欠佳，且無法滿足上前牙區(qū)的美觀要求，舒適性差。結(jié)合患者就診目的，考慮恢復(fù)功能及美觀，擬種植修復(fù)到。因此，基于上述治療目的，首先應(yīng)創(chuàng)造利于種植的骨量條件，同時結(jié)合軟組織增量恢復(fù)與鄰牙協(xié)調(diào)的牙齦輪廓，減少美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查提示遠(yuǎn)中鄰牙牙槽骨高度降低，未來修復(fù)體和遠(yuǎn)中鄰牙的接觸區(qū)與牙槽嵴頂間距離增大，存在出現(xiàn)“黑三角”的可能，應(yīng)采取垂直骨增量的方法降低齦乳頭欠充滿的風(fēng)險(xiǎn)，且患者為低位笑線，也可在一定程度上降低美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。
三、治療經(jīng)過
2013年2至3月完成牙周基礎(chǔ)治療（口腔衛(wèi)生宣教、潔治、刮治及根面平整）控制牙周炎癥，術(shù)前檢查見患者口腔衛(wèi)生良好，術(shù)區(qū)牙齦色粉質(zhì)地韌。
1.種植治療同期進(jìn)行GBR和CTG：根據(jù)術(shù)前測量錐形束CT影像，擬植人Straumann BL 4.1×10 mm RC植體（Straumann，瑞士），同期進(jìn)行GBR及CTG用于唇側(cè)軟硬組織增量。
（1）術(shù)前準(zhǔn)備：制取研究模型，制作手術(shù)導(dǎo)板。
（2）種植手術(shù)：局麻（1.7 ml鹽酸阿替卡因。腎上腺素注射液，必蘭，法國）局麻下于缺牙區(qū)嵴頂行水平切口，分別以溝內(nèi)切口延伸至到和哩唇腭側(cè)遠(yuǎn)中軸角，并于到和恒唇側(cè)遠(yuǎn)中軸角處做縱切口；翻全厚瓣，測牙齦厚度為4 mm，戴手術(shù)導(dǎo)板，定點(diǎn)后逐級備孔，收集自體骨，植入StraumannBL 4.1×10 mm RC植體1枚，接入覆蓋螺絲，測量植體冠方唇側(cè)暴露4 mm。
（3）軟組織準(zhǔn)備：采用牙周顯微器械，自1456腭側(cè)齦緣根方4 mm相應(yīng)處，沿牙列方向水平切口近遠(yuǎn)中向延展至15 mm長，深達(dá)近腭側(cè)骨膜，分離并采集厚度近2 mm、寬8 mm、長12 mm的游離結(jié)締組織瓣，鎖扣縫合關(guān)閉供區(qū)創(chuàng)口。結(jié)締組織瓣簡單修剪處理后，縫合固位于副唇側(cè)齦瓣內(nèi)側(cè)組織面，擬增加唇側(cè)牙齦厚度，恢復(fù)唇側(cè)軟組織豐滿度。同時為減少張力并將術(shù)區(qū)完全關(guān)閉，游離結(jié)締組織瓣冠方部分?jǐn)M與腭側(cè)齦瓣拉攏縫合。
（4）GBR：在到唇側(cè)骨缺損區(qū)植體近遠(yuǎn)中骨面上以球鉆密集打孔，形成血供來源，將備洞過程中收集的白體骨屑覆蓋于暴露的植體表面，再于其唇側(cè)植入Bio-Oss骨粉（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，0.5 g，0.25~1 mm），厚3~4 mm，表面覆蓋Bio-Gide膜（Geistlich，Wolhusen，Switzerland，25 mm×25 mm），唇側(cè)加厚齦瓣冠向復(fù)位，采用不可吸收線嚴(yán)密縫合，覆蓋創(chuàng)口，兩側(cè)垂直切口采用可吸收線縫合，減少縫線刺激。手術(shù)過程見圖4。
術(shù)后上前牙術(shù)區(qū)冰袋冷敷，并戴軟牙合墊保護(hù)上腭供區(qū)創(chuàng)口，壓迫止血。囑口服阿莫西林5~7 d，氯己定含漱液含漱2周，術(shù)后2周拆線。6個月后Ⅱ期手術(shù)（圖5），取下覆蓋螺絲，更換4.5mm×6.0mm愈合基臺。
2.修復(fù)過程：I期種植術(shù)后2周制作臨時粘接橋，Ⅱ期術(shù)后10 d戴入簡單托無卡環(huán)臨時義齒，1個月后戴入臨時基臺支持的臨時冠進(jìn)行個性化牙齦誘導(dǎo)成形（圖6），Ⅱ期術(shù)后6個月完成最終修復(fù)（圖7）。至此歷時12個月，患者完成1最終修復(fù)，術(shù)后軟硬組織增量明顯（圖8），并與鄰牙協(xié)調(diào)，恢復(fù)了良好的功能和美觀效果；種植體周圍牙齦色粉質(zhì)韌，齦緣外形呈扇貝狀，齦緣高度與鄰牙基本平齊協(xié)調(diào)，近遠(yuǎn)中齦乳頭稍欠充滿，唇側(cè)牙槽骨凸度恢復(fù)良好，PES紅色美學(xué)指數(shù)（pink esthetic score，PES）為11分。根尖x線片顯示：種植體骨整合未見異常，遠(yuǎn)中牙槽骨骨高度增加約2 mm。
四、效果追蹤
修復(fù)后8及12個月分別進(jìn)行復(fù)查。修復(fù)后12個月復(fù)查顯示，菌斑控制良好，術(shù)區(qū)牙周狀況穩(wěn)定、角化齦寬度充足（圖9）。種植修復(fù)體穩(wěn)定無松動，齦緣形態(tài)保持協(xié)調(diào)，遠(yuǎn)中齦乳頭充盈狀況改善，近中齦乳頭完全充滿，唇側(cè)豐滿度良好。PES為13分。根尖x線片顯示：種植體周圍未見透射影，牙槽骨高度維持穩(wěn)定（圖10）?；颊邔π迯?fù)結(jié)果滿意。
來源：網(wǎng)絡(luò)
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