編者按：口腔材料學(xué)、生物力學(xué)及義齒制作工藝不斷發(fā)展，口腔新技術(shù)、新材料、新方法不斷涌現(xiàn)，促使口腔修復(fù)技術(shù)飛速發(fā)展。然而，由于地理位置的差異和經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，各地區(qū)口腔修復(fù)科技術(shù)水平參差不齊。口腔修復(fù)醫(yī)師的繼續(xù)教育是提高全國口腔修復(fù)醫(yī)療水平的有效手段和重要途徑，為了適應(yīng)時代的發(fā)展，許多修復(fù)醫(yī)師紛紛通過進修的方式學(xué)習(xí)新技術(shù)，提高臨床水平?？谇恍迯?fù)科進修醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到全國，尤其是各基層醫(yī)院口腔修復(fù)醫(yī)療水平的提高。
北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院作為國家重點口腔醫(yī)學(xué)院校、我國高層次口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)基地，在進修醫(yī)師的培養(yǎng)、教學(xué)方面也有著豐富的經(jīng)驗?？谇贿M修醫(yī)師都有哪些常見的臨床問題？如何解決？本報將以專欄的形式陸續(xù)推出“口腔進修醫(yī)師常見問題”，以期為大家提供指導(dǎo)。下面是北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科姜婷教授對可摘局部義齒方面常見問題的解答。
作者簡介：
姜婷，北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科教授，主任醫(yī)師， 博士生導(dǎo)師，從事口腔修復(fù)學(xué)和口腔生理學(xué)的科教研工作。1983年畢業(yè)于口腔醫(yī)學(xué)系本科，1992年獲日本東京醫(yī)科齒科大學(xué)齒學(xué)博士學(xué)位。1999年起在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔修復(fù)科工作，2010年起任博士生導(dǎo)師。2009年-2010年在美國華盛頓大學(xué)牙學(xué)院做高級訪問學(xué)者。在國內(nèi)外核心雜志發(fā)表專業(yè)論著50余篇，主編及翻譯著作十部，包括《全口咬合重建》、《實用粘接修復(fù)》等，擁有國家實用新型專利。擔(dān)任《國際修復(fù)學(xué)雜志》（Int J Prosthodont）等多家雜志編委。主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金等科研項目，獲得北京市科技進步三等獎。
問：可摘局部義齒的設(shè)計按照什么步驟進行？
答：
需要可摘局部義齒修復(fù)的缺牙類型繁雜，口內(nèi)余留軟硬組織情況復(fù)雜，義齒設(shè)計時需要有清晰的思路。
一般應(yīng)按照義齒的支持、固位、穩(wěn)定、美觀、舒適的重要性順序考慮設(shè)計方案，同時按照這一步驟進行口內(nèi)余留組織的預(yù)備。當(dāng)然，在開始預(yù)備前，必須預(yù)先完成余留牙牙體組織、牙周組織、缺牙區(qū)牙槽嵴組織的整備，即去除病損、恢復(fù)健康，或先行對需要固定修復(fù)的基牙進行修復(fù)。
義齒設(shè)計講求簡單牢固，重視義齒的支持和穩(wěn)定，在滿足設(shè)計要素的基礎(chǔ)上要避免過多固位體和小連接體。在口內(nèi)預(yù)備基牙之前，盡量先采取研究模型，使用模型觀測儀調(diào)整模型角度，畫出磨除量最少的方向的義齒就位道以及在此就位道上的基牙外形高點線，用以指導(dǎo)在口內(nèi)進行基牙磨改預(yù)備。在口內(nèi)設(shè)計步驟如下。
①設(shè)計余留牙上的支托位置
在鄰近缺牙區(qū)的基牙上設(shè)置支托，盡可能達到牙弓雙側(cè)共三點或四點的面式支持，避免兩點支持形成義齒前后向或左右向的轉(zhuǎn)動軸?？梢圆捎煤笱赖暮现?、尖牙的舌隆突支托、或者切牙的切支托；舌隆突支托多位于上頜尖牙的舌隆突上，呈橫貫舌隆突的“V”形，切支托多設(shè)計在下前牙的切緣，呈“U”形。在基牙的支托預(yù)備前先降低基牙軸面的外形高點線。
“支持”的漫畫模式圖（李健醫(yī)師供圖）
②設(shè)計固位卡環(huán)（直接固位體）
單頜義齒只需兩到三組直接固位體即可，每個固位體的固位力應(yīng)為400~800 g。力過小不足以義齒固位；太大則不易摘戴，還可能因在摘戴時作用力過大而損傷基牙。另外，設(shè)計時不可遺忘卡環(huán)的對抗臂。不同材質(zhì)、不同彈性的卡環(huán)可進入基牙倒凹區(qū)的深度不一致，所以要根據(jù)金屬卡環(huán)材質(zhì)和類型來預(yù)備基牙軸面的外形高點位置，以求設(shè)計恰當(dāng)?shù)目ōh(huán)類型和進入倒凹的深度；鍛絲（彎制）卡環(huán)、金合金制卡環(huán)彈性大，可進入的倒凹深度分別為0.75 mm和0.50 mm，鑄造圓環(huán)形卡環(huán)和鑄造桿式卡環(huán)進入的倒凹深度為0.25 mm?？ōh(huán)固位臂的尖端盡量朝向缺牙區(qū)，這樣可發(fā)揮固位力，避免“拔牙力”。在最后一個孤立牙上可設(shè)計卡臂尖向頰側(cè)近中的圈形卡，但是在基牙合面遠中要增加一個合支托以免卡環(huán)折斷。直接固位體也可以使用根上附著體，如磁性附著體或按扣附著體。
“固位”的漫畫模式圖（李健醫(yī)師供圖）
③設(shè)計間接固位或者小連接體
主要是在遠離直接固位體的位置設(shè)置合支托、舌隆突支托或下前牙切支托，以起到義齒穩(wěn)定作用。如果缺牙區(qū)較多（中間缺牙區(qū)多于兩個），則設(shè)計基牙在缺牙區(qū)鄰面的導(dǎo)平面時，需要和就位道平行，這樣義齒鑄造支架上可以形成互相平行的導(dǎo)平面板，和基牙導(dǎo)平面緊密貼合，限制義齒向就位道以外的方向脫位，增強抱持（bracing）的間接固位作用，減小對直接固位體的依賴。
“穩(wěn)定”的漫畫模式圖（李健醫(yī)師供圖）
④ 大連接體
大連接體連接所有直接和間接固位體以及負載人工牙的基托，在上頜可以設(shè)計顎板、前后顎桿或顎帶，下頜可以設(shè)計舌桿或舌板。對于牙支持式義齒，可以盡量設(shè)計成桿式或帶式大連接體：如為包含游離端缺失牙的義齒則需擴大基托面積，相應(yīng)的上顎大連接體設(shè)計成顎板或開窗成前后聯(lián)合顎桿；在下頜，如果牙齒牙周健康、口底深度足夠（大于7 mm）則可設(shè)計成舌桿，否則應(yīng)設(shè)計舌板。另外，如果下前牙有重度牙周病或預(yù)后不良，有可能需繼續(xù)拔牙，也需要設(shè)計成舌板甚至局部預(yù)留塑料基托以方便日后加牙修理義齒。
⑤ 基托范圍
根據(jù)缺牙區(qū)數(shù)目和位置設(shè)計基托范圍。牙支持式義齒多為中間缺牙，基托僅覆蓋缺牙區(qū)的唇頰舌側(cè)，而對于包含游離端缺失牙義齒，其基托的覆蓋范圍除缺牙區(qū)之外，在上頜，需擴展到包繞上頜結(jié)節(jié)；在下頜，需擴展到覆蓋磨牙后墊的2/3。上下頜的唇頰側(cè)基托應(yīng)避免過度伸展，以防止基托阻礙口周肌和軟組織活動；在唇頰系帶處充分讓開（唇系帶呈“U”形，頰系帶呈“V”形），短于前庭溝最深處2~3 mm。下頜還需在遠中頰角區(qū)讓開咬肌附麗形成開放的“V”形切跡，上頜則需在翼上頜韌帶處形成小“V”形切跡。下頜舌側(cè)基托不能短于下頜隆突和下頜舌骨嵴水平，在舌系帶處充分讓開。
⑥ 人工牙位置和材料
人工牙位置設(shè)計時應(yīng)考慮余留牙的位置和咬合關(guān)系，盡量將人工牙排在缺牙區(qū)牙槽嵴頂上，形成正常的上下頜牙齒之間的覆合覆蓋關(guān)系?？梢愿鶕?jù)患者年齡和對功能的要求適當(dāng)減數(shù)。對頜牙是天然牙時，考慮到咬合力較大，應(yīng)盡量選用硬質(zhì)人工牙和金屬支架。
問：各種類型卡環(huán)對基牙的扭力大小如何？
答：
彎制鋼絲卡環(huán)的彈性大，對基牙的固位力小于鑄造卡，扭力也相應(yīng)小于鑄造卡。一般來說，進入基牙外形高點下方的倒凹越深，固位卡越粗，摘戴時對基牙扭力越大。但是，無論應(yīng)用哪種卡環(huán)，在固位臂對基牙作用力的對立面上都要有對抗結(jié)構(gòu)?？梢允菍贡?、基托、支托，或小連接體，以減小義齒摘戴時固位臂對基牙的扭力。
問：后牙缺失，如何加強可摘局部義齒固位？
答：
后牙缺失后，義齒固位主要靠前方余留牙。由于可采用的直接固位體數(shù)目和固位力有限，需要盡量發(fā)揮余留牙的間接固位作用，以保持義齒的穩(wěn)定。應(yīng)在余留牙的缺牙側(cè)鄰面設(shè)計互相平行的鄰面板，大連接體設(shè)計成舌板或腭板，并向前延伸到舌隆突上，加強間接固位和支持作用。
問：下頜重度牙周炎，剩余牙齒較少，基牙不松動，牙槽骨吸收至根尖1/3，應(yīng)如何處理？
答：
首先應(yīng)進行牙周治療，對余留牙進行維護，延長余留時間。然后選擇牙根長度相對充分、牙周膜面積相對較多的、比較健康的基牙（通常是下頜尖牙，最好在牙弓兩側(cè)各選一牙），進行完善根管治療后，在牙齦緣上1 mm截冠，做樁核 根帽覆蓋基牙牙根，在其上設(shè)置根上附著體（磁性附著體或按扣附著體），進行覆蓋義齒修復(fù)。
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