導(dǎo)語(yǔ)：提起低血糖，大家都不陌生，它是指血漿葡萄糖（簡(jiǎn)稱血糖）濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象。臨床上， 幾乎所有糖尿病人都曾有過(guò)低血糖的經(jīng)歷，究其原因，大多與降糖藥（尤其是胰島素）用量過(guò)大或是與飲食及運(yùn)動(dòng)配合不當(dāng)有關(guān)，我們將這類低血糖統(tǒng)稱為“糖尿病相關(guān)性低血糖”。除此以外，還有其他許多疾病也同樣可以導(dǎo)致低血糖，我們將其稱之為“非糖尿病相關(guān)性低血糖”。也就是說(shuō)，低血糖，并非都與糖尿病有關(guān)。
背景：低血糖癥只是一組癥候群，而非一個(gè)獨(dú)立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不夠，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。
低血糖目前尚無(wú)一個(gè)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，從不同的角度出發(fā)，臨床可有多種分類方法。例如，根據(jù)低血糖發(fā)生的時(shí)間不同，可分為空腹低血糖和餐后低血糖；按照低血糖病因不同，可分為器質(zhì)性、功能性以及外源性低血糖；根據(jù)發(fā)生低血糖的快慢不同，可以分為急性、亞急性和慢性低血糖等等。對(duì)于外源性低血糖（主要指“藥源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反應(yīng)性低血糖、胃大部切除后低血糖、特發(fā)性低血糖等）大家都比較熟悉，下面主要對(duì)臨床相對(duì)少見(jiàn)的器質(zhì)性低血糖做一簡(jiǎn)介，以期對(duì)低血糖的鑒別診斷有所幫助。
1、胰島素瘤（即胰島b細(xì)胞瘤）
胰島素瘤具有不恰當(dāng)?shù)刈灾鞣置谝葝u素的特性，換句話說(shuō)，即使血糖濃度不高，胰島素照樣大量分泌，從而導(dǎo)致低血糖。本病具有以下臨床特點(diǎn)：1）患者通常無(wú)糖尿病史；2）低血糖常常在清晨空腹?fàn)顟B(tài)時(shí)發(fā)生，偶也可在午餐前及晚餐前發(fā)作；3）輕者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等，重者表現(xiàn)為神志恍惚、意識(shí)喪失、癲癇樣發(fā)作甚至昏迷。臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；4）緩慢起病，反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，能自行緩解者多非本??； 5）低血糖程度較重，發(fā)作時(shí)測(cè)血糖往往低于2.8mmol/L；6）病人血清胰島素水平相對(duì)增高，多在100mU/L左右，但一般不超過(guò)1000mU/L，胰島素（mU/L）/血糖（mg/dL）比值>0.4，胰島素自身抗體（IAA）陰性；7）影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很?。ǘ嘣?~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔動(dòng)脈造影可提高診斷的陽(yáng)性率。
臨床上對(duì)無(wú)明顯誘因空腹低血糖患者，可行72小時(shí)饑餓試驗(yàn)（fast test），大多數(shù)胰島素瘤病人在禁食24小時(shí)內(nèi)會(huì)誘發(fā)出低血糖，若72小時(shí)后仍無(wú)癥狀，可基本排除本病。臨床上對(duì)反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重低血糖的病人，應(yīng)高度警惕胰島素瘤，并積極排查。本病可通過(guò)手術(shù)切除得到徹底根治。
2、胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）
IAS也是引起低血糖的原因之一，一般認(rèn)為本病可能與遺傳免疫缺陷有關(guān)，IAS常合并其它自身免疫病（如甲亢、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），病人血中存在胰島素自身抗體（IAA）或胰島素受體抗體，胰島素自身抗體結(jié)合了大量胰島素，形成無(wú)生物活性的免疫復(fù)合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，導(dǎo)致血糖急劇下降。
IAS具有以下臨床特點(diǎn)：1、低血糖發(fā)作無(wú)誘因、無(wú)規(guī)律；2、盡管患者未曾打過(guò)胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）陽(yáng)性；3、放免法測(cè)得血漿免疫反應(yīng)性胰島素極高（多在1000mU/L以上），而真胰島素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；4、影像學(xué)檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；5、IAS患者常常伴有其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；6、該病常呈自限性經(jīng)過(guò)。我國(guó)IAS主要見(jiàn)于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑數(shù)月后可恢復(fù)正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。
3、內(nèi)分泌疾病性低血糖
這里所說(shuō)的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內(nèi)分泌疾病。我們知道，血糖之所以能維持正常，主要是降糖激素（即胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素）協(xié)同調(diào)節(jié)的結(jié)果。腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?、甲狀腺功能低下以及垂體前葉功能低下時(shí)，由于存在一種或多種升糖激素分泌不足，導(dǎo)致糖異生作用減弱，很容易引起空腹低血糖。
有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并垂體前葉功能低下、甲減等內(nèi)分泌疾病，這些病人由于缺乏升糖激素的調(diào)控，因而血糖波動(dòng)往往較大。因此，臨床上遇到血糖波動(dòng)較大、對(duì)降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病人，應(yīng)當(dāng)注意排除上述內(nèi)分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和粘膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男陽(yáng)痿、女閉經(jīng)等），應(yīng)想到可能合并腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。?；如果糖尿病人近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時(shí)出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識(shí)障礙，應(yīng)該想到患者是否發(fā)生了垂體卒中，進(jìn)而導(dǎo)致垂體前葉功能低下。
4、肝源性低血糖
肝臟是調(diào)節(jié)血糖的一個(gè)重要器官。當(dāng)血糖高時(shí)，葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原貯存于肝臟；當(dāng)血糖低時(shí)肝糖原分解為葡萄糖，不僅如此，肝臟還可通過(guò)糖異生作用使其他物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?/div>
各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴(yán)重的破壞時(shí)，肝糖原儲(chǔ)備減少、糖異生作用減弱，加之患者進(jìn)食不足，因而很容易發(fā)生低血糖。另外，肝功能損害時(shí)，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內(nèi)積蓄，作用增強(qiáng)，從而導(dǎo)致低血糖。此外，肝內(nèi)酶系統(tǒng)的先天性缺陷，例如糖原累積?。╲on Gierke?。?，由于肝臟不易釋放出葡萄糖也常出現(xiàn)低血糖。
肝源性低血糖主要表現(xiàn)為空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖發(fā)作時(shí)胰島素分泌通常不高，低血糖發(fā)作隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。
5、腎臟疾病所致的低血糖
腎臟是具有血糖調(diào)節(jié)作用的另一個(gè)重要器官。當(dāng)患者腎功能不全時(shí)，對(duì)降糖藥及胰島素的清除能力下降，如果不及時(shí)調(diào)低藥物用量，患者很容易出現(xiàn)低血糖癥。
6、胰外腫瘤所致的低血糖
許多胰外腫瘤（如平滑肌肉瘤、原發(fā)性肝癌等）可引起低血糖。其機(jī)制可能與腫瘤本身分泌“類胰島素樣物質(zhì)”（如胰島素樣生長(zhǎng)因子Ⅱ，IGFⅡ）以及腫瘤細(xì)胞對(duì)葡萄糖的過(guò)度消耗有關(guān)。其臨床特點(diǎn)是：病人兼有低血糖和胰外腫瘤的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)證據(jù)；主要表現(xiàn)為空腹低血糖；患者血中胰島素水平正常；手術(shù)切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。
7、酒精性低血糖
空腹?fàn)顟B(tài)下血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的降解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此，在肝糖原儲(chǔ)存不足（如空腹饑餓狀態(tài)或有肝病）情況下，大量飲酒容易引起低血糖。
酒精性低血糖癥分兩種情況，一種為餐后酒精性低血糖癥，發(fā)生于飲酒后3~4小時(shí)，此乃酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為空腹大量飲酒，可于肝糖原儲(chǔ)備耗盡之后發(fā)生低血糖，約發(fā)生在空腹飲酒后8~12 小時(shí)。
酒精性低血糖常常表現(xiàn)為神志不清等大腦缺糖癥狀，這些癥狀常常被誤認(rèn)為是醉酒，因此，一定要做好兩者的鑒別。
8、特發(fā)性功能性低血糖癥
多見(jiàn)于有神經(jīng)質(zhì)性格的中年女性，發(fā)病機(jī)制不甚明了，可能與植物神經(jīng)功能紊亂（主要是迷走神經(jīng)興奮性過(guò)高）導(dǎo)致胰島素分泌過(guò)多或胃排空加速有關(guān)。其特點(diǎn)是：低血糖多發(fā)生在早餐后的2～4個(gè)小時(shí)內(nèi)，午餐及晚餐后很少出現(xiàn)；發(fā)作時(shí)血糖可以正常或低至2.8mmol/L(50mg/dl)，但不會(huì)更低；患者做主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，無(wú)驚厥、昏迷等神經(jīng)缺糖癥狀；調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加飲食中蛋白及脂肪比例，或服用鎮(zhèn)靜劑或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。
綜上所述，對(duì)于低血糖患者，我們不能僅僅滿足于低血糖的診斷，還必須通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特別注意低血糖發(fā)作時(shí)間與進(jìn)食的關(guān)系，是空腹還是在飯后？通常器質(zhì)性疾?。ㄈ缫葝u細(xì)胞瘤）所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時(shí)，而功能性（或反應(yīng)性）低血糖多發(fā)生在進(jìn)食后，特別是在進(jìn)食大量碳水化合物后發(fā)作。體格檢查要注意病人的全身狀態(tài)，有無(wú)垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病，要注意用藥情況和飲酒史?；?yàn)檢查除血糖外，還應(yīng)查肝腎功能，有條件者尚應(yīng)測(cè)血漿胰島素和C肽水平，做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能方面的檢查。只有這樣，才能找出隱藏在低血糖背后的病因，進(jìn)而對(duì)因施治。
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