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　　近日，中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）正式發(fā)布《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》（以下簡稱“2017新版指南”）^[1]。在2013版指南的基礎上，2017新版指南納入了近年來國內外2型糖尿病研究的重要進展，以循證為本，對糖尿病防治策略進行更新。其中，DPP-4抑制劑作為重要的二聯(lián)治療選擇而備受關注。本文特對此部分重點內容進行解讀，以供臨床醫(yī)生參考。

　　在2013版指南中，DPP-4抑制劑即被列為2型糖尿病（T2DM）二線治療選擇之一。在2017新版指南的降糖治療路徑圖中，DPP-4抑制劑穩(wěn)居二聯(lián)地位，是與二甲雙胍聯(lián)合治療的優(yōu)選方案之一。

　　DPP-4抑制劑是腸促胰素類降糖新藥，2017新版指南指出，“其通過抑制DPP-4而減少胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌?！逼咸烟菨舛纫蕾嚨莫毺刈饔脵C制確保了該類藥物的安全性，單獨使用DPP-4抑制劑時不增加低血糖發(fā)生的風險，是老年糖尿病患者考慮首選的藥物之一。

　　目前在國內上市的DPP-4抑制劑共有5種，不同藥物的降糖療效表現(xiàn)不同。2017新版指南指出，“在我國2型糖尿病患者中的臨床研究結果顯示，DPP-4抑制劑的降糖療效（減去安慰劑效應后）為：可降低糖化血紅蛋白（HbA_1c） 0.4%~0.9%。”在2017新版指南納入的DPP-4抑制劑療效研究證據(jù)中，HbA_1c降幅最大數(shù)據(jù)來自西格列汀的研究。該研究是在中國人群中進行的隨機、雙盲、安慰劑對照研究，納入395例2型糖尿病患者，在二甲雙胍治療基礎上以1：1比例隨機聯(lián)合西格列汀100 mg qd或安慰劑治療24周。結果顯示，24周時，與安慰劑組相比，西格列汀組患者HbA_1c自基線降低0.9%（圖1）^[2]。

圖1. 西格列汀降糖療效（減去安慰劑效應后）：可降低HbA_1c0.9%

　　心血管安全性問題一直是臨床醫(yī)生對于應用DPP-4抑制劑類藥物的一個潛在的顧慮。2017新版指南基于心血管結局研究（CVOT）證據(jù)，對DPP-4抑制劑的心血管安全性做出了明確的界定。2017新版指南指出，“西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風險。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風險的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風險增加相關?！?/p>

　　2017新版指南在2013版指南基礎上，新引用了TECOS研究的結果，這項多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究共納入14 671例有心血管病史的2型糖尿病患者，在常規(guī)治療基礎上隨機予以西格列汀或安慰劑治療，中位隨訪時間為3.0年。主要終點為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或不穩(wěn)定性心絞痛住院。結果顯示，西格列汀組和安慰劑組發(fā)生主要終點事件的風險無差異（HR=0.98，95%CI：0.88~1.09，非劣效性檢驗P<>P=0.98）^[3]。該研究為西格列汀良好的心血管安全性提供了有力的證據(jù)，同時使糖尿病治療領域重拾了對于DPP-4抑制劑品類的信心。

　　與2013版指南相比，2017新版指南增單獨描述了一個DPP-4抑制劑循證醫(yī)學證據(jù)：“我國的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎上加格列美脲、格列齊特緩釋片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進一步降低HbA_1c。”該證據(jù)正是來自中國糖尿病治療策略研究（STRATEGY研究）^[4]，踐行了中國指南、中國證據(jù)的理念。

　　STRATEGY研究是迄今為止中國2型糖尿病領域規(guī)模最大、研究中心覆蓋最廣的IV期隨機對照臨床研究，納入中國237個臨床研究中心5535例2型糖尿病患者。患者平均年齡53歲，平均體重指數(shù)（BMI）25.8 kg/m²，平均糖尿病病程4.9年，基線HbA_1c水平為8.03%。結果顯示，在二甲雙胍單藥治療效果不佳的患者中，使用“二甲雙胍+西格列汀”二聯(lián)治療20周可顯著降低HbA_1c0.85%，血糖達標（HbA_1c<>率為44.3%；而雙藥治療未達標患者加用阿卡波糖或瑞格列奈或格列齊特緩釋片或格列美脲治療24周后，可進一步顯著降低HbA_1c（圖2）。

　　該研究證實，以“二甲雙胍+西格列汀”為基礎的二聯(lián)或三聯(lián)口服降糖藥治療方案，在使用二甲雙胍單藥控制不佳的2型糖尿病患者中，血糖總體達標率可達62.3%，且安全性良好，雙聯(lián)治療低血糖發(fā)生率僅為1.2%，患者體重平均降低0.27 kg。該高質量研究為2017新版指南制定提供了重要依據(jù)，豐富了循證醫(yī)學證據(jù)，也為夯實DPP-4抑制劑在2型糖尿病治療中的重要地位再添力證。

圖2. 以“二甲雙胍+西格列汀”為基礎的二聯(lián)和三聯(lián)治療方案的有效性

　　2017新版指南中，DPP-4抑制劑在2型糖尿病的治療路徑中仍穩(wěn)居二聯(lián)地位，同時是老年糖尿病患者的首選藥物之一。DPP-4抑制劑降糖療效確切，在中國2型糖尿病患者中降低HbA_1c幅度可達0.9%；已完成心血管安全性研究的DPP-4抑制劑心血管安全性良好。中國糖尿病治療策略研究（STRATEGY研究）證實以二甲雙胍+西格列汀為基礎的聯(lián)合口服降糖方案對中國患者的有效性與安全性為中國的2型糖尿病臨床診療提供了更高質量的證據(jù)支持與參考。