第二節(jié)辨證思路
兒童神志障礙臨床上除具有明顯的精神癥狀外，還蘊(yùn)藏著一時(shí)難以了解
的內(nèi)心異常體驗(yàn)等心理障礙。由于病態(tài)支配，唯有系統(tǒng)觀察方可發(fā)現(xiàn)其全身
癥狀。經(jīng)過(guò)綜合分析歸納，做出明確的診斷，方能夠予以正確的治療，而明
確的診斷，準(zhǔn)確的辨證，合理的論治，均來(lái)自以四診要點(diǎn)為基礎(chǔ)的辨證思路。
一、抓住證候主要特征
神志疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)環(huán)境的影響下，腦神功能
活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、意識(shí)和行動(dòng)等神志活動(dòng)不同程度障礙的
疾病。臨床辨證主要是研究腦神或五臟神相互之間出現(xiàn)的精神癥狀，并對(duì)
癥狀進(jìn)行分析、歸納、綜合，對(duì)疾病進(jìn)行全面辨證。因此，辨腦神功能是
香出現(xiàn)功能障礙，是診斷和治療本病的關(guān)鍵所在。
二、分析病位
1.病位在心
心為血脈之主，主血藏神，是心的特有功能。心主血脈，是指血液的循環(huán)依靠心主血脈的功能。心神需要腦神的統(tǒng)攝方可協(xié)調(diào)周身而流注諸臟。
《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說(shuō)：“人之神明有體用，神明之體藏于腦，神明之
用藏于心”，然其所注重在腦中之神，不在心只識(shí)神。由此可見(jiàn)，神明之用
主要來(lái)源于腦，也可以說(shuō)明腦神的功能包括了心神功能。當(dāng)腦神失養(yǎng)，心
神功能發(fā)生障礙時(shí)，多見(jiàn)以下精神癥狀群。
（1）心火亢盛：心火亢盛多因情志之火內(nèi)發(fā)，氣郁內(nèi)結(jié)久而化火，火
性炎上，其人口生瘡，碎裂、疼痛；心火內(nèi)熾，熱擾心神，其人笑不休，
心煩失眠，躁擾不安，重則狂言，興奮話多，外走，夜不歸宿；熱之胃腑，
舌苔黃厚膩，大便干燥；熱郁肝火，可有沖動(dòng)行為；上擾于耳，可出現(xiàn)幻
聽(tīng)；熱擾腦神，則時(shí)不識(shí)人，不避親疏。
（2)痰火擾心：多因情志不遂或突然精神刺激，氣郁于內(nèi)，可出現(xiàn)突
然暴發(fā)性沖動(dòng)行為，甚至喜怒無(wú)常，不避親疏，沖動(dòng)、打人、毀物。同時(shí)
可因痰火引動(dòng)肝火而出現(xiàn)幻覺(jué)，神不歸舍，可持續(xù)數(shù)日不解，伴有口渴，
喜飲冷水，面色赤紅，大便干燥，舌苔黃厚膩，脈弦數(shù)有力。
（3）心血瘀阻：多因情志不遂，思慮過(guò)度，勞神心氣，久之血脈阻滯，
形成血瘀。血流不暢，腦神失調(diào)，輕者心悸、氣短、頭暈、耳鳴，或時(shí)有
幻聽(tīng)，偶有疑心；重者，“血有余則怒，實(shí)則笑不休”，具體說(shuō)患兒常對(duì)他
人的正常行為疑慮重重，以致產(chǎn)生敵意，可突然出現(xiàn)沖動(dòng)。
（4）心肝熱盛：心主火，火性炎上，易引動(dòng)肝火，風(fēng)火相煽，上沖腦
神。輕者可見(jiàn)心煩、易怒、興奮話多，少寐，重者哭笑無(wú)常。言語(yǔ)凌亂，
徹夜不眠，時(shí)而外跑，沖動(dòng)毀物?？沙霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想，大便干燥，舌紅、
苔黃，脈弦數(shù)。
（5)心陰不足：腦神的正常功能，主要依靠心主血脈，上榮于腦。疾病
日久，內(nèi)耗陰血，血不養(yǎng)心，心神受損，而出現(xiàn)心悸不寧，膽怯易驚，多夢(mèng)
不寐，心悸，肌膚日漸消瘦，大便不規(guī)律，舌淡紅、無(wú)苔或苔白，脈沉細(xì)。
2.病位在肝
肝藏血舍魂，主疏泄，其性曲直剛?cè)?，以血為體，以氣為用，腦神與肝魂關(guān)系十分密切，原因是肝主疏泄，肝除了疏泄的功能外，尚有藏血舍
魂的生理功能，這對(duì)于調(diào)節(jié)血流量，疏達(dá)氣質(zhì)起著重要作用，是其他臟腑
所不及的。由此可以看出，肝臟功能失調(diào)，易引起腦神經(jīng)的變化，而出現(xiàn)
（1)肝氣郁結(jié)：肝氣郁結(jié)性癥狀在神志疾病各型中均可不同程度地出
現(xiàn)，只要病機(jī)出現(xiàn)“木郁不達(dá)”，定位在肝，其性氣郁者，均按氣郁進(jìn)行辨
證。臨床經(jīng)驗(yàn)證明，“始發(fā)于肝”是客觀存在的，是不可錯(cuò)過(guò)的病機(jī)階段。
當(dāng)失誤病機(jī)時(shí)，其癥狀變化多途。
(2)肝火亢盛：肝火，主要來(lái)自于情志不遂，情志抑郁，郁久化火，
肝膽熱盛，火性上炎，腦神被擾。其人輕者出現(xiàn)頭痛，眩暈，面紅目赤、
情緒不穩(wěn)，易怒，發(fā)脾氣，想打人，時(shí)大叫，大便干燥；重者不能控制，
興奮話多，煩惱易怒，狂越不寐，目妄見(jiàn)，耳妄聞，打罵他人，不避親疏，
大便數(shù)日不解，小便黃赤，舌苔黃膩。
(3）肝郁痰結(jié)：情志失調(diào)，久郁化火，熱灼津聚，痰邪內(nèi)生，痰火交
結(jié)上擾腦神。其人性情暴躁，狂越不寐，到處亂跑，打人毀物，大便干燥，
小便黃赤，脈弦滑數(shù)。這類(lèi)精神癥狀的出現(xiàn)，可見(jiàn)于各類(lèi)神志疾病，但不
見(jiàn)于神經(jīng)癥者。也有部分患兒由于木郁克土，中州不運(yùn)，聚液成痰，出現(xiàn)
偏于陰性的神志癥狀。常見(jiàn)于面色眺白，肌膚消瘦，喜靜少動(dòng)，呆愣呆坐，
若有所思，感到倦怠，注意力不集中，接觸被動(dòng)，思維貧乏，乃肝郁克脾、
脾意受損的癥狀。
3.病位在脾
脾主運(yùn)化，統(tǒng)血，舍意?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“脾統(tǒng)血……….在聲
為歌……在志氣思，思傷脾?！逼⒌墓δ苁嵌喾轿坏?，故《靈樞·五瘙津液
別》說(shuō)：“五合之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！边@就指
明了腦神功能與水谷津液的化生是有密切關(guān)系的。所以《靈樞·平人絕谷》
又說(shuō)：“神者，水谷之精氣也?！比羝⒅δ苁д{(diào)，可出現(xiàn)以下神志癥狀。
（1)脾失健運(yùn)：脾失健運(yùn)，多與氣滯橫逆、脾土受損有關(guān)。當(dāng)中州失其運(yùn)化，津聚團(tuán)脾，積聚郁結(jié)，痰邪內(nèi)生，其邪上擾時(shí)，腦神失調(diào)，其態(tài)
多變，常有思維貧乏，思維松散，思維破裂，思維不連貫或思維中斷。這
些癥狀的出現(xiàn)，多由于病邪內(nèi)結(jié)，損害脾意功能的正常發(fā)揮而出現(xiàn)的。同
時(shí)多伴有精神不集中，面色白，肢體倦怠，舌紅、苔黃厚膩。脾失健運(yùn)，
意不守臟，后天不能營(yíng)養(yǎng)先天，同樣也會(huì)出現(xiàn)腎志功能失調(diào)的早期神志癥
狀，如腦中發(fā)空、記憶力差、意向低下等。
（2）脾不藏意：脾意功能不可傷，傷者多因長(zhǎng)時(shí)間的憂愁不解，思慮
過(guò)度，久傷脾意，導(dǎo)致精神緊張，自言自語(yǔ)，或喃喃獨(dú)語(yǔ)，獨(dú)坐獨(dú)蹲，若
有所思，時(shí)而發(fā)笑，時(shí)而哭泣，不與人群，不避親疏，形容憔悴，神思恍
惚，多寐易驚，怔仲健忘，敏感多疑，不知饑飽，進(jìn)食被動(dòng)，慢性病容。
多見(jiàn)于久治不愈的神志障礙患者。此外，脾不藏意，還易出現(xiàn)心脾兩虛、
脾腎兩虛的精神癥狀，應(yīng)引起重視。
4.病位在肺
肺的主要功能是主宣發(fā)肅降，主司呼吸，通條水道，故《素問(wèn)·六節(jié)
臟象論》有“肺者，氣之本”?！端貑?wèn)·五臟生成》有“諸氣者，皆屬于
肺”。肺在聲為哭，在志為憂，憂傷肺，肺藏魄。氣帥血行，肺朝百脈。如
果因肝氣郁結(jié)，肺氣不順時(shí)，肺臟吸清吐濁的功能降低，清濁升降功能失
司，百脈因而失養(yǎng)，濁氣留積，導(dǎo)致血行不暢，終致瘀血內(nèi)結(jié)，形成血瘀
腦神失調(diào)的癥候群。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》說(shuō)：“氣血凝滯腦氣與臟腑不接”，出
現(xiàn)哭笑不休、罵腎歌唱、不避親疏的精神癥狀。臨床觀察，重性神志障礙
患兒中，從病位、病性辨證結(jié)果看，屬于肺臟的神志癥狀較少見(jiàn)。但在神
經(jīng)癥患者中似乎肺臟神志癥狀多見(jiàn)，且多出現(xiàn)在女性之中。
值得注意的是，部分神志障礙患兒有異物感，或周身皮膚有蟲(chóng)爬的感
覺(jué)，或有膠水在皮膚上流動(dòng)的感覺(jué)，或覺(jué)周身血管、經(jīng)絡(luò)不通，或鼻子聞
到莫魚(yú)爛蝦等異味，這些癥狀出現(xiàn)乃肺魄失調(diào)，主皮毛，開(kāi)竅于鼻的功能
失調(diào)所致。也有部分患兒特別緊張、恐懼，嚴(yán)重時(shí)不能自控而尿下。應(yīng)注
意肺氣虛與腎志功能下降的早期癥狀，不可不查。肺為水之上源，治肺氣虛，當(dāng)固其腎也。
5.病位在腎
腎主骨生髓，通于腦，為先天之本。腦為髓海，是精髓聚匯之處。因
為腎精化生腦髓，從而保證腦神功能之用。故彭用先在《體仁匯編》中說(shuō):
“腎受精氣，故神生焉，傳日曰，聚精會(huì)神，此也?！闭f(shuō)明只有腎氣旺盛，腎
精充足，才能生髓而上通于腦。人亦可聰明，記憶力強(qiáng)，思維敏捷，興趣
廣泛，精力充沛。當(dāng)腎氣虧虛、腎精虧損時(shí)，必然影響腦神功能的正常發(fā)
揮，而出現(xiàn)不同程度的神志障礙。
腦神腎志功能不協(xié)調(diào)，即會(huì)出現(xiàn)精神癥狀。最常見(jiàn)的是記憶力減退，
注意力不集中，腦中發(fā)空，喜靜少動(dòng)，倦怠懶言，行為退縮，嚴(yán)重者生活
懶散，思維遲緩、貧乏，意向低下，無(wú)任何要求，形體倦怠，自然自語(yǔ)，
時(shí)而自笑，時(shí)而呆愣，獨(dú)門(mén)閉戶，不與人群，接觸被動(dòng)，甚則不識(shí)親人，
機(jī)體日漸消瘦，以上多見(jiàn)于病程較長(zhǎng)的神志疾病患兒。
以上主要是腦神與相應(yīng)五臟神在病理情況下出現(xiàn)的精神癥狀。在辨證
論治中，可以歸納辨別不同的神志癥狀。如出現(xiàn)感知綜合障礙、思維障礙、
情感障礙、行為障礙等，其內(nèi)容雖多，但離不開(kāi)腦神與五臟神為病位?？?/p>
一臟或數(shù)臟同時(shí)發(fā)病。其共同的病理是氣、血、痰、火、瘀病邪的形成。
因此，同時(shí)出現(xiàn)幻聽(tīng)，卻可分別見(jiàn)于心肝熱盛、痰火交結(jié)、肝腎陰虛、脾
腎兩虧等不同的證類(lèi)之中。任何一組神志癥狀，遵循這一原則進(jìn)行辨證論
治，均可收到滿意療效。
三、確定病性
神志障礙多為本虛標(biāo)實(shí)，初期為邪實(shí)，中期為虛實(shí)夾雜，后期以虛為
主。邪實(shí)即氣滯、痰盛、血瘀；正虛即氣、血、津液虧虛。腦神、臟神功
能下降，應(yīng)注意整體調(diào)理。
（1)肝郁氣滯
證候：情緒不穩(wěn)，心煩不寐，善怒、易怒，舌紅、苔白，脈弦。
辨證：因情志失調(diào)，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，內(nèi)蘊(yùn)郁怒，其人情緒不穩(wěn)，
而出現(xiàn)善怒、易怒；其病位在肝，故脈弦。
論治：疏肝理氣，調(diào)理腦神。
方藥：柴胡疏肝散加減。常用藥有柴胡、白芍、陳皮、炒枳殼、川芎、
香附、甘草。
（2）心肝熾熱
證候：喜怒無(wú)常，言語(yǔ)凌亂，時(shí)怒時(shí)笑，以怒為主，舌紅、苔黃，脈
辨證：心主火，肝主木，木火相煽，上擾神明，其人哭笑無(wú)常，言語(yǔ)
凌亂；時(shí)怒肝之熱，時(shí)笑心之火；心肝俱熱，其脈弦數(shù)。
論治：清心瀉肝，醒腦安神。
方藥：三黃鎮(zhèn)肝湯加減。常用藥有黃連、黃芩、酒制大黃、生石決明
生石膏、懷牛膝、龍膽草、川芎、炒酸棗仁。
（3）肝膽火旺
證候：易怒煩躁，口苦咽干，易沖動(dòng)，目赤狂怒，舌紅、苔黃，脈弦
數(shù)有力?？砂轭^痛頭脹，頭暈頭緊，心煩不寐。
論治：清瀉肝膽，降火安神。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。常用藥有龍膽草、柴胡、澤瀉、車(chē)前子、木
通、當(dāng)歸、梔子、生地黃、黃芩、懷牛膝、生石膏。
5.針灸療法
治以清肝泄熱寧神，應(yīng)用瀉法為主，可根據(jù)臨床辨證加減配穴。
（?。└斡魵鉁哼x合谷、太沖、期門(mén)、印堂、膻中。
（2)心肝熾熱：選勞宮、少府、水溝、太陽(yáng)、行間、陽(yáng)陵泉。
第一節(jié)失眠癥
失眠癥是一種以失眠為主的睡眠質(zhì)量不滿意狀況，其他癥狀均繼發(fā)于
失眠，包括難以入眠、睡眠不深、易醒、多夢(mèng)、早醒、醒后不易再睡，醒
后不適感、疲乏，或白天困倦。失眠可引起患兒焦慮、抑郁，或恐懼心理，
并可導(dǎo)致神經(jīng)活動(dòng)效率下降，妨礙社會(huì)功能。該癥較常見(jiàn)于青少年，兒童
相對(duì)較少見(jiàn)。許多國(guó)外資料報(bào)道青少年有睡眠障礙者占10%~20%。而失
眠癥是睡眠障礙中最常見(jiàn)的一種。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睡眠是陰陽(yáng)之氣潛藏出入的過(guò)程，它與人體的衛(wèi)氣循行和
晝夜節(jié)律的陰陽(yáng)盛衰有密切關(guān)系?！鹅`樞·口問(wèn)》說(shuō)：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則
目膜；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則癌矣?！睆年庩?yáng)的角度看，人的白晝醒覺(jué)屬陽(yáng)，夜
間睡眠屬于陰。人的正常睡眠是“由陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，陽(yáng)潛于陰”的生理過(guò)程，其
中包括陽(yáng)由表入里，衛(wèi)氣潛歸于營(yíng)，上焦之陽(yáng)下降于下焦，心火下降于腎
火之中，這樣人才能從白晝的活動(dòng)轉(zhuǎn)為夜間體靜神安的睡眠狀態(tài)，以求陰
陽(yáng)和平，水火互濟(jì)。中醫(yī)學(xué)將失眠癥稱為不寐癥，是因情志不調(diào)，或勞神
太過(guò)，使陰陽(yáng)失調(diào)，神氣不寧所致，以經(jīng)常不能獲得正常睡眠，并有頭暈、
健忘等癥為主要表現(xiàn)的腦神疾病。最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“目不瞑”“不
得臥”“不得眠”等不同名稱?！峨y經(jīng)》中即正式以“不寐”命名。晉隋以
后，諸多醫(yī)家根據(jù)本病癥狀輕重之不同，對(duì)其命名亦不盡相同，如《外臺(tái)
秘要方》稱“不眠”，《圣濟(jì)總錄》稱“少睡”，《太平惠民和劑局方》稱
“不寐”，《雜病廣要》稱“不睡”，又有許多醫(yī)家統(tǒng)而言之稱為“失眠”。凡
此不同名類(lèi)，蓋指“不寐”而言。
【病因病機(jī)】
1.中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)
（1)病因：七情內(nèi)傷，內(nèi)郁化火，火郁傷陰，虛陽(yáng)上亢，累及腦神
或大病愈后，陰陽(yáng)氣血大虧，外感時(shí)邪等因素，皆可導(dǎo)致不寐。
(2)病機(jī)
①發(fā)?。核紤]太過(guò)，憂愁傷心，導(dǎo)致心、肝、脾、腎俱虛，或外感時(shí)
邪，痰火上擾而出現(xiàn)不寐為主的癥候群，為本病主要病機(jī)。由于病位、病
性及病勢(shì)的不同又可出現(xiàn)不同的病機(jī)轉(zhuǎn)化。
②病位、病性及病勢(shì)：病位主要在心、脾、腎、腦，其性以心脾俱虛，
腦神失養(yǎng)者居多。情志失調(diào)、內(nèi)郁痰火，上及腦神的病勢(shì)亦常見(jiàn)。
2.西醫(yī)學(xué)病因
（1）環(huán)境因素：環(huán)境嘈雜、燈光太亮、不舒適、擁擠等。
（2）精神因素：焦慮緊張、抑郁、思慮過(guò)度。
（3）生理因素：過(guò)饑、過(guò)飽、軀體不適、瘙癢。
（4）睡眠節(jié)律被打亂：夜間學(xué)習(xí)太晚，時(shí)差反應(yīng)。
（5）物質(zhì)或藥物的服用和戒斷：如飲茶、飲咖啡、服用中樞興奮藥等。
（6）習(xí)慣性失眠：由于心理、軀體等方面的原因，對(duì)睡眠懷有恐懼心
理，這些心理引起可加重失眠，時(shí)間長(zhǎng)了形成了條件反射。
【臨床表現(xiàn)】
本癥主要表現(xiàn)有入睡困難，在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)，長(zhǎng)時(shí)間不能入睡，或睡
眠表淺多夢(mèng)，睡中醒轉(zhuǎn)增多及早醒，醒后不適，疲乏等。上述情況有時(shí)表
現(xiàn)為一種，有時(shí)是幾種情況共同存在。DSM-Ⅲ-R草案中定義為：失眠是
省自述難于人睡或維持睡眠困難，每周至少4晚，至少持續(xù)3周，多導(dǎo)睡
民圖發(fā)現(xiàn)入睡潛伏期超過(guò)30分鐘和/或睡眠效率低于85%。
【臨床診斷】
1.診斷要點(diǎn)
（1）輕者人寐困難或寐而易醒，醒后不寐，重者徹夜難眠。
（2）常伴有頭痛、頭暈、心悸、健忘、多夢(mèng)等癥。
（3）經(jīng)各系統(tǒng)和實(shí)驗(yàn)室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。
(1)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：①幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡，睡眠不
深，多夢(mèng)、早醒，或醒后不易再醒，醒后不適感、疲乏，或一般白天困倦
等。②具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢(shì)觀念。
（2）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會(huì)功能
受損。
（3)病程標(biāo)準(zhǔn)：至少每月發(fā)生3次，并至少已1個(gè)月。
（4)排除標(biāo)準(zhǔn)：排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。
3.鑒別診斷
診斷失眠癥必須排除各種軀體疾病或其他精神病所伴發(fā)的癥狀。焦慮
癥以入睡困難為主，抑郁癥常表現(xiàn)為早醒。由于人們所需正常睡眠的時(shí)間
不盡相同，所以不能僅以睡眠時(shí)間長(zhǎng)短作為診斷失眠的標(biāo)準(zhǔn)，而應(yīng)以睡眠
的質(zhì)量及滿意的睡眠時(shí)間來(lái)判斷。對(duì)失眠的焦慮、恐懼心理可以形成惡性
循環(huán)，從而導(dǎo)致癥狀的持續(xù)存在。由于患者對(duì)失眠的嚴(yán)重程度往往有估計(jì)
過(guò)重的傾向，睡眠腦電圖檢查有助于了解睡眠的實(shí)際情況和變化特點(diǎn)。失
眠癥一般表現(xiàn)為進(jìn)入睡眠的潛伏期延長(zhǎng)，睡眠時(shí)間過(guò)短，再入睡過(guò)程中生
理性覺(jué)醒增多，快速眼動(dòng)為睡眠期相對(duì)增加。
【治療】
1.辨證論治
明·張介賓《景岳全書(shū)·卷十八·不寐》指出：“不寐證雖病有不一，
然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安見(jiàn)寐，神不安則
不寐，其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營(yíng)氣之不足耳；有邪者多實(shí)證，
無(wú)邪者皆虛證?！泵鞔_地提出了以邪正虛實(shí)為本癥辨證綱要。在治療上一般
應(yīng)掌握以下三個(gè)原則：①注意調(diào)整臟腑氣血陰陽(yáng)；②強(qiáng)調(diào)在辨證論治的基
礎(chǔ)上施以安神鎮(zhèn)靜；③注意精神治療的作用。
（1）心脾兩虛
證候：不易人睡，或睡中多夢(mèng)，易醒，醒后再難以入睡，或兼見(jiàn)心悸、
心慌、神疲、乏力，口淡無(wú)味或食后腹脹，不思飲食，面色萎黃，舌質(zhì)淡、
苔薄白，脈象緩弱。
辨證：由于心脾兩虛，營(yíng)血不足，不能奉養(yǎng)心神，致使心神不安而生
失眠；血虛不能上榮于腦，所以面色少華；心悸、心慌、乏力等均為氣血
不足之象；脾氣虛則飲食無(wú)味，脾不健運(yùn)則食后腹脹，胃氣虛弱則不思飲
食；舌淡、脈緩弱均為氣虛血少之癥。
論治：補(bǔ)益心脾，寧志安神。
方藥：歸脾湯。常用藥有人參、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、白術(shù)、木香、
陳皮、茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志。脾虛便溏者，宜溫脾安神，選用景岳壽脾煎。
方中以人參、白術(shù)、山藥、干姜溫脾；酸棗仁、遠(yuǎn)志、蓮子肉、炙甘草安
神。偏于氣虛者，可選用六君子湯加酸棗仁、黃芪；偏于血虛者，養(yǎng)血安
神，可選用茯神散。
（2）陰虛火旺
證候：心煩、失眠，人睡困難，同時(shí)兼有手足心發(fā)熱，盜汗，口渴，
咽干，舌質(zhì)紅或僅見(jiàn)舌尖紅、少苔，脈象細(xì)數(shù)。
辨證：心陰不足，陰虛生內(nèi)熱，心神為熱所擾，所以心煩失眠，手足
發(fā)熱；陰虛津液不能內(nèi)守，所以盜汗；心陰不足，則虛火上炎，所以口渴、
咽干；舌質(zhì)紅、脈象細(xì)數(shù)為陰虛火旺之征，舌尖紅為心火內(nèi)熾。
論治：滋陰降火，清心安神。
方藥：黃連阿膠湯。常用藥有黃連、黃芩、生地黃、白芍、阿膠、雞
子黃。此外，朱砂安神丸、天王補(bǔ)心丹亦可酌情選用。
(3)肝腎陰虛，虛火上擾
證候：不寐，頭暈，頭痛，心悸，煩躁易怒，腰膝酸軟，舌紅、苔薄
，脈沉弦細(xì)。
辨證：由于機(jī)體虛弱，情志刺激，用腦過(guò)度，以致肝腎陰虛，陰虛則
肝陽(yáng)偏亢，故頭暈頭痛；陰虧于下，陽(yáng)亢于上，致使心神不寧、煩躁易怒；
腰為腎之府，腎陰虛，故腰膝酸軟；舌紅、苔薄黃，脈沉弦細(xì)，乃肝腎陰
虛之象。
論治：滋補(bǔ)肝腎，潛鎮(zhèn)肝陽(yáng)。
方藥：烏莞湯加減。常用藥有何首烏、桑葉、酸棗仁、莧絲子、菊花、
五味子、桑棋、遠(yuǎn)志、生龍骨、生牡蠣。腎陰虛甚者加熟地黃、女貞子；
頭痛甚者加川芎；眩暈加鉤藤；失眠者，加夜交藤；食欲不振者，加陳皮、
焦三仙；肝陰不足者加白芍、當(dāng)歸、生地黃。
（4)痰火擾心
證候：不寐，煩熱易驚，口苦嘔涎，胸悶痞悶，舌苔白膩，脈弦滑數(shù)。
辨證：脾主運(yùn)化，胃主納谷，脾虛則濕聚，久不運(yùn)則濕聚成痰，內(nèi)郁
化熱，痰熱交熾，上擾心腦，故易驚、不寐；胃氣不和，上逆則口苦、嘔
涎、胸腔不適；痰熱郁內(nèi)，故脈滑數(shù)。
論治：豁痰清火，養(yǎng)心安神。
方藥：溫膽湯加減。常用藥有半夏、茯苓、化橘紅、竹茹、枳實(shí)、炙
甘草。煩躁甚者加梔子、黃芩；心悸易驚者加酸棗仁、遠(yuǎn)志。
(5)胃氣不和
證候：失眠而兼食滯不化的癥狀，如脘腹脹滿或脹痛，時(shí)有惡心或嘔
吐；噯腐吞酸，大便異臭；或便秘，腹痛，舌苔黃膩或黃燥，脈弦滑或滑數(shù)。
辨證：飲食不節(jié)，胃有食滯未化，胃氣不和，升滌失常，故脘腹脹痛，
惡心，嘔吐，噯腐吞酸以致不能安睡，即所謂“胃不和則睡不安”，熱結(jié)大
腸，大便秘結(jié)，腑氣不通，所以腹脹腹痛；舌苔黃膩或黃燥，脈弦滑或滑
數(shù)，均系胃腸積熱的征象。
論治：消食導(dǎo)滯，和胃健脾。
方藥：輕癥可用保和丸或越鞠丸加山楂、麥芽、萊腋子。重癥宜用調(diào)
胃承氣湯，胃氣和，腑氣通即止，不可久服。如積滯已消，而胃氣未和，
仍不能入睡者，加半夏林米湯，以和胃氣。
為使中藥達(dá)到血內(nèi)一定的濃度，起到安神鎮(zhèn)靜作用，一般早晨或上午
不服藥，只在午后及晚上臨睡前各服一次。這種服藥方法古人已有經(jīng)驗(yàn)，
臨床上?？墒盏捷^好的療效。
2.針灸治療
（1）辨證選穴
①心脾兩虛：補(bǔ)法、灸法為主，選取肝俞、心俞、神門(mén)、三陰交、四
②陰虛火旺：補(bǔ)瀉兼施，選取太溪、大陵、神門(mén)、太沖等。
③胃氣不和：瀉法為主，或平補(bǔ)平瀉，選取中脘、下脘、豐隆、厲兌、
隱白、神門(mén)。
④肝腎陰虛，虛火上擾：補(bǔ)瀉兼施，補(bǔ)太溪、三陰交，瀉行間、然谷。
并取風(fēng)池、神門(mén)以鎮(zhèn)靜安神。
⑤痰火擾心：以瀉法為主，取足三里、合谷、大陵、行間、神門(mén)等穴。
(2)對(duì)癥治療：在辨證的基礎(chǔ)上可加用神庭、四神聰、本神、安眠、
三陰交等。重視頭部穴位的應(yīng)用，可用小劑量電針治療。
3.西醫(yī)治療
苯二氮草類(lèi)藥物（BD2）對(duì)各種原因引起的失眠都有效。理想的催眠藥
應(yīng)能迅速誘導(dǎo)而睡眠無(wú)宿醉作用?？筛鶕?jù)病情進(jìn)行選擇：人睡困難者可選
用半衰期短的BD2，如替馬西平、艾司唑侖、三唑侖。早醒者可用氟西泮、
硝西泮。氟西泮在美國(guó)一直是最常用的安眠藥之一，有助于人睡和維持睡
眠時(shí)間，不良反應(yīng)較少，長(zhǎng)期應(yīng)用較其他BD2耐受性好。三唑侖是作用時(shí)
間最短的安眠藥，因很快在體內(nèi)清除而無(wú)白天困倦受到歡迎。然而最近幾
年來(lái)圍繞它的可能?chē)?yán)重反應(yīng)和依賴性（尤其大劑量時(shí)）引起關(guān)注和爭(zhēng)論，
其應(yīng)用大為減少。
要嚴(yán)格掌握用藥指征，以免產(chǎn)生對(duì)藥物的依賴，尤其是青少年患者，
長(zhǎng)期用藥可能使患者失去對(duì)正常睡眠的信心，易導(dǎo)致對(duì)藥量的一再增加。
因此不宜長(zhǎng)期用藥，但也不宜驟停，要逐漸減量。另外，還要對(duì)軀體的其
【病因病機(jī)】
1.西醫(yī)學(xué)病因
偏頭痛多與遺傳傾向有關(guān)，被認(rèn)為是一種以常染色體顯性遺傳方式遺
傳的遺傳性疾病，當(dāng)遇有緊張、運(yùn)動(dòng)、外傷等因素刺激時(shí)誘發(fā)；緊張性頭
痛自然與緊張有關(guān)，但慢性緊張性頭痛的發(fā)病機(jī)制則不明，可能與多種因
素有關(guān)。
2.中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛、緊張性頭痛雖然表現(xiàn)形式不同，但辨證分屬內(nèi)傷
頭痛?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之府”“腦為髓之?！?，有賴于肝腎精血和脾
胃化生的氣血漏養(yǎng)，氣血充沛，氣機(jī)和暢，則神清氣爽，精力充沛；而脾
胃肝腎功能失常，髓海失養(yǎng)或氣機(jī)不暢，則產(chǎn)生頭痛癥狀。明代王肯堂在
《證治準(zhǔn)繩》中說(shuō)：“蓋頭象天，三陽(yáng)六腑清陽(yáng)之氣，皆會(huì)于此；三陰五臟
精華之血，亦皆注于此；于是天氣所發(fā)，六淫之邪，人氣所變，五賊之逆，
皆能相害?；虮胃财淝尻?yáng)，或瘀塞其經(jīng)絡(luò)，因與其氣相薄、郁而成熱則脈
滿，滿則痛”。故其發(fā)病與以下因素有關(guān)。
（1)所欲不遂，氣機(jī)不暢：現(xiàn)代家庭獨(dú)生子女居多，由于家長(zhǎng)過(guò)度溺
愛(ài)，易產(chǎn)生任性、執(zhí)拗的性格。當(dāng)所欲不遂、遭受挫折、學(xué)習(xí)緊張等情況
時(shí)，易陷入緊張焦慮之中，致情志佛郁，肝失疏泄，郁而化火，上擾清竅，
發(fā)為頭痛。
（2）痰濁中阻，上蒙清竅：小兒脾常不足，加之飲食不知自節(jié)，每易
為飲食所傷，致使脾氣失健，水谷不化精液，反生痰濁，痰濁內(nèi)伏，濕邪
中阻，清陽(yáng)不升，濁陰不降，故頭痛昏蒙。
(3）腎精不足，情竅失養(yǎng)：“腦為髓?！薄拔骞戎?，合而為膏者，內(nèi)
滲于骨空，補(bǔ)益腦髓”。小兒腎常不足，或先天稟賦不足，或后天失于濡
養(yǎng)，則髓?？仗?，腦失所養(yǎng)，可致頭腦空痛，眩暈耳鳴。
(4)跌仆損傷，血瘀而痛：跌仆損傷，瘀血阻絡(luò)，或久病人絡(luò)，氣機(jī)
不利，血行不暢，腦失所養(yǎng)，血瘀絡(luò)痹，當(dāng)遇有緊張、驚嚇、情志抑郁或
激動(dòng)時(shí)，因氣血阻滯而頭痛。
上述病因相互關(guān)聯(lián)，在一定條件下互相轉(zhuǎn)化而致頭痛。
【臨床表現(xiàn)】
1.偏頭痛
頭痛前多有“眼冒金星”或眼前出現(xiàn)閃爍的暗點(diǎn)等先兆癥狀，并常有
畏光癥狀，視覺(jué)先兆癥狀在頭痛即將出現(xiàn)之前發(fā)展到高峰，然后消失，隨
即出現(xiàn)一側(cè)額部或太陽(yáng)穴部位疼痛，偶而出現(xiàn)在頂部或枕部，疼痛的性質(zhì)
呈搏動(dòng)性，但因小兒表達(dá)困難，疼痛性質(zhì)敘述不清楚。兒童常見(jiàn)的頭痛部
位依次為前額、雙顳及一側(cè)額顳。有些患兒的頭痛從一側(cè)額部擴(kuò)散到對(duì)側(cè)
額部，后枕部較少。頭痛時(shí)面色蒼白，經(jīng)常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸
癥狀。頭痛持續(xù)時(shí)間不一。兒童頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較成人短，發(fā)作相
對(duì)較頻繁。大多數(shù)兒童發(fā)作后易入睡，睡眠后頭痛完全或基本緩解。有家
族史。
2.緊張性頭痛
常由精神緊張、壓抑等因素引起?？捎屑易宄蓡T間關(guān)系緊張或?qū)W習(xí)困
難等長(zhǎng)期精神刺激，多見(jiàn)于學(xué)齡兒童或少年。頭痛多為脹痛，疼痛部位不
定，以頭頂和枕部明顯?？沙掷m(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，不伴惡心、嘔吐，無(wú)其他一過(guò)
性神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。短期的急性發(fā)作又稱“急性緊張性頭痛”。各年齡都
可發(fā)病，一般發(fā)生于過(guò)度勞累后，頭痛部位在頭頸部肌肉附著部位為主，
呈緊束感，持續(xù)時(shí)間較短，休息或放松或服用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚后
緩解。
【臨床診斷】
1.診斷要點(diǎn)
偏頭痛和緊張性頭痛在身心性頭痛中從屬于復(fù)發(fā)性頭痛的范圍，診斷
標(biāo)準(zhǔn)有周期性發(fā)作痛和無(wú)癥狀間歇期，經(jīng)全面詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢
查，未發(fā)現(xiàn)與主述相應(yīng)的軀體疾病。大部分的疼痛是暫時(shí)的，對(duì)兒童沒(méi)有
生命影響。反復(fù)發(fā)作的疼痛可伴有焦慮、恐懼等癥狀。
2.鑒別診斷
主要與顱內(nèi)外器質(zhì)性病變鑒別。顱內(nèi)感染多頭痛較劇烈，多伴有噴射
狀嘔吐及其他腦膜刺激征和發(fā)熱等全身癥狀。顱內(nèi)腫瘤的頭痛通常是近期
發(fā)生的，多呈間歇性發(fā)作，頭痛性質(zhì)隨腫瘤的大小及部位不同而不同，可
通過(guò)影像學(xué)檢查來(lái)鑒別。
【治療】
1.辨證論治
兒童復(fù)發(fā)性頭痛因起病緩慢、病程較長(zhǎng)，中醫(yī)辨證多屬內(nèi)傷頭痛。臨
證時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)病史，認(rèn)真分析其起病原因及頭痛癥狀，判斷其虛實(shí)寒熱。
《景岳全書(shū)》指出：“凡診頭痛者，當(dāng)先審久暫，次辨表里，蓋暫痛者必因
邪氣，久病者必兼元?dú)狻瓡翰≌弋?dāng)重邪氣，久病者當(dāng)重元?dú)?，此固其?/p>
綱也；然亦有暫病而虛者，久病而實(shí)者，又當(dāng)因脈因證而詳辨之，不可執(zhí)
也?！崩钪需髟凇夺t(yī)家必讀》中對(duì)頭痛的辨證分型作了以下描述：“風(fēng)痛者，
抽摯惡風(fēng)；內(nèi)熱痛者，煩心惡熱；因濕痛者，頭痛而天陰轉(zhuǎn)甚；因痰痛者，
昏重而欲吐不休；因寒痛者，細(xì)急而惡寒戰(zhàn)栗；氣虛痛者，惡勞動(dòng)，其脈
大；血虛痛者，善驚惕，其脈?！敝委煏r(shí)，當(dāng)辨病辨證相結(jié)合，除藥物治
療外，還應(yīng)當(dāng)配合心理治療。
（1)肝郁化火
證候：以兩顳或巔頂疼痛為主，頭痛呈脹痛，或跳痛，伴有頭暈、耳
鳴，每遇情志刺激則復(fù)發(fā)或加重，心煩易怒，面紅，口干、咽干，舌紅、
苔薄黃，脈弦數(shù)。
辨證：精神不暢，情志佛郁，五志化火，上擾清空；小兒心肝常有余
而腎常不足，陰不制陽(yáng)，肝陽(yáng)獨(dú)亢，上擾清氣，可致頭痛，頭暈，耳鳴，
心煩易怒。舌脈，為肝郁化火之象。
論治：平肝潛陽(yáng)，佐以清心安神。
方藥：天麻鉤藤飲加減。常用藥有天麻、鉤藤、牛膝、黃芩、梔子、
石決明、茯神、夜交藤、甘草?？诳嘌矢?、心煩不眠者，加白芍、黃連、
女貞子；頭痛劇烈、口苦目赤、小便黃赤者，用梔子清肝散以加強(qiáng)清肝瀉
火之功；若頭痛系腎陰虧虛、水不涵木所致，伴耳鳴乏力。虛煩難眠者，
用杞菊地黃丸。
（2）痰蒙清竅
證候：頭痛昏蒙，胸脘痞悶，納呆，嘔惡，痰涎，舌苔白厚膩，脈滑。
辨證：小兒脾常不足，飲食不當(dāng)，傷脾礙胃，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，
上蒙清竅，故頭痛昏蒙；痰濁中阻，則胸脘痞悶，納呆，胃失和降，痰涎
壅，而嘔惡痰涎。舌脈為痰濁內(nèi)停之象。
論治：燥濕化痰，和胃降逆。
方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。常用藥有半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、天
麻、生姜、大棗、甘草。若痰郁化火，出現(xiàn)口苦、便干、舌苔黃膩等癥、
加枳實(shí)、黃連、竹茹；胸悶納呆、苔白厚膩者，去白術(shù)，加厚樸、枳殼
白豆蔻。
(3）腎精虧虛
證候：頭痛目空，頭痛綿綿，時(shí)作時(shí)休，遇勞累活動(dòng)則加劇，體格偏
瘦，乏力氣短，四肢不溫，耳鳴失眠，或虛煩難眠，舌淡或嫩紅、苔薄白，
脈沉細(xì)。
辨證：先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故腦空而
痛；腎為陰陽(yáng)之根本，腎氣不足，則清陽(yáng)不升，清竅不利，故頭痛綿綿；
勞則氣傷，而動(dòng)則尤甚；氣陽(yáng)不足，溫煦無(wú)力，則四肢不溫；腎之精血不
足，心火獨(dú)亢于上，故虛煩難眠。舌脈為腎精不足之象。
論治：填精補(bǔ)髓，益氣養(yǎng)血。
方藥：大補(bǔ)元煎加減。常用藥有黨參、炒山藥、熟地黃、山茱萸、當(dāng)
歸、杜仲、黃芪、炙甘草。偏于腎氣不足者，合用補(bǔ)中益氣湯化裁以補(bǔ)中
益氣；偏于腎陰不足，表現(xiàn)為虛煩難眠，手足心熱者，加知母、黃柏、枸
杞子、旱蓮草。
（4）瘀血阻絡(luò)
證候：多有跌仆損傷史，或頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛如針刺，
伴有面色發(fā)暗，舌暗紅或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。
辨證：跌仆損傷，瘀血阻絡(luò)或頭痛日久，久病入絡(luò)，氣血阻滯，經(jīng)脈
不暢則頭痛，痛處不移甚如針刺。舌脈為血瘀之象。
論治：活血化瘀，通竅止痛。
方藥：通竅活血湯化裁。常用藥有川芎、赤芍、桃仁、紅花、麝香、
炒酸棗仁、炙甘草。若頭痛經(jīng)久不愈，反復(fù)發(fā)作，伴有氣虛之象者，加
黃芪、當(dāng)歸、炒山藥；疼痛劇烈，難以忍受者，加全蝎、蝶蚣、地龍、
當(dāng)歸尾。
2.針灸推拿療法
（1）針灸療法：根據(jù)頭痛的性質(zhì)、部位來(lái)選穴。常用穴位取印堂、攢
竹、太陽(yáng)、百會(huì)、風(fēng)池、氣海、肝俞、合谷等。
（2）推拿療法：揉百會(huì)、太陽(yáng)，推印堂，拿肩井，揉列缺。
3.專方驗(yàn)方
（1)王少陽(yáng)認(rèn)為復(fù)發(fā)性頭痛的病因病機(jī)主要責(zé)之于痰瘀，治則主要以
健脾、補(bǔ)益肺腎為主，脾得健運(yùn)，疾無(wú)由生，用六君子湯加減治療。反復(fù)
發(fā)作，經(jīng)久不愈者，必兼血瘀，應(yīng)活血化瘀，用通竅活血湯加減。同時(shí)加
用荊芥、蔓荊子、羌活、葛根、白芷、川芎、細(xì)辛、菊花、薄荷等祛風(fēng)藥
物，以疏風(fēng)解表或表里雙解。久病入絡(luò)者，加全竭、娛蚣、地龍、僵蠶、
水蛭。在緩解期注意治病求本，預(yù)防發(fā)作。對(duì)肝陽(yáng)上亢者，用六味地黃丸
合天麻鉤藤飲；氣虛型宜健脾益氣固表，用四君子湯合玉屏風(fēng)散；肝郁脾
虛者，合用逍遙散。
(2)程運(yùn)文認(rèn)為“頭痛之發(fā)多主于疾”。由痰成瘀，治當(dāng)化痰、活血并
重。故采用以丹參、川芎、延胡索、姜半夏、浙貝母、白芥子、防風(fēng)、化
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