半夏瀉心湯是治療痞證的最廣為人知的經(jīng)典名方，而脾胃病大師李東垣是如何使用半夏瀉心湯治療內(nèi)傷痞證的？
后世治痞名方中有張方劑為枳實(shí)消痞丸，出自李東垣之手，我們不妨從這張方劑入手，看看李東垣如何發(fā)展運(yùn)用仲景的半夏瀉心湯治療痞證。
本方出自《蘭室秘藏·心腹痞門(mén)》：“失笑丸，名枳實(shí)消痞丸，治右關(guān)脈弦，心下虛痞，惡食懶倦，開(kāi)胃進(jìn)飲食。
干生姜一錢(qián)，炙甘草、麥蘗面（現(xiàn)多用炒麥芽和建曲代替）、白茯苓、白術(shù)以上各二錢(qián)，半夏曲、人參，以上各三錢(qián)，厚樸四錢(qián)（炙），枳實(shí)、黃連，以上各五錢(qián)。右為細(xì)末，湯浸蒸餅為丸，梧桐子大，每服五十七丸，白湯下，食遠(yuǎn)服?！?/span>
（參考組方劑量：枳實(shí)10-20g 厚樸10-20g 黃連5-10g 干姜5-20g 黨參/人參10g 半夏曲10-20g 炙甘草5-10g 白術(shù)10-30g 茯苓10-20g 炒麥芽15g 炒建曲15g 。因此方主治病機(jī)為脾虛兼有積滯，人參補(bǔ)氣較強(qiáng)容易壅滯中氣，故臨床上初期常有用黨參以替人參）
【主治】脾虛氣滯，寒熱互結(jié)之內(nèi)傷痞證。
癥見(jiàn)心下胃脘痞脹，不欲飲食，倦怠乏力，大便不暢，舌淡苔膩，脈右關(guān)弦。
【病機(jī)】脾失健運(yùn)，積滯內(nèi)停。
【治法】行氣消痞，補(bǔ)氣健脾
【脈證要點(diǎn)】右關(guān)脈弦，心下虛痞，厭食懶倦，舌苔膩。
【方證辨析】本方主治內(nèi)傷痞證。
內(nèi)傷痞證之成因是什么？
柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中指出：“痞因寒熱之氣互結(jié)而成?！?/span>
痞本屬于無(wú)形寒熱之邪，自外而內(nèi)與正氣搏聚一處為患，故仲景立半夏瀉心湯以辛開(kāi)苦降大法而治之。
但如張秉成言“痞結(jié)于中，則氣壅濕聚，必漸至痰食交阻”，故柯韻伯言'考寒、熱二邪皆為無(wú)形之邪，必賴(lài)有形之邪始可互結(jié)?！?/span>
有形之邪為何？
有形之邪或?yàn)?strong>痰積，或?yàn)?strong>濕濁，或?yàn)?strong>食積，當(dāng)然也可見(jiàn)兩種或三種邪的并見(jiàn)。三者有一共同表現(xiàn)即是舌苔膩。根據(jù)邪積之輕重.表現(xiàn)為或薄或厚。同時(shí)，根據(jù)合并寒邪、熱邪的多少，可表現(xiàn)為或白或黃，臨證多見(jiàn)黃白相兼。厭食、口氣臭腐、苔根膩皆為飲食積滯的表現(xiàn)。
本方證所言倦怠乏力，右關(guān)脈弦皆為脾虛之癥象。
《醫(yī)方考》吳昆解釋為“脾者卑藏，役氣于四肢，而后肢體強(qiáng)健，脾病則不能致氣于肢體，故令懶倦。弦，肝脈也，木來(lái)克土，故令右關(guān)脈弦?！?/span>
陳潮祖老師指出：“胃脘痞脹,其基本病理都是脾失健運(yùn),濕凝氣阻。
脾主運(yùn)化水谷而為氣機(jī)升降之軸。
脾失健運(yùn),濕濁內(nèi)停,影響氣的升降,胃脘濕凝氣阻,遂成痞脹不舒。
脾虛濕困,故精神不振而困倦不堪。
若因脾運(yùn)不健以致食停于胃,則可出現(xiàn)惡食或大便不暢。
傷于食者多惡食,故惡食也就成為食滯的辨證依據(jù)。
食積中阻則傳導(dǎo)異常,三焦?jié)裼魟t升降失司,故大便不暢?！?/span>
從方劑組成看，本方為半夏瀉心湯、四君子湯、枳術(shù)湯合方，去黃芩、大棗，加枳實(shí)、厚樸、麥蘗面而成。
本方也見(jiàn)于《東垣試效方》一書(shū)。在該書(shū)“心下痞門(mén)”中，在方劑前有一段文字為“心下痞論”：“《五常政大論》云，土平曰備化，備化之紀(jì)，其養(yǎng)肉，其病痞，陰所至為積飲痞隔。夫痞者，心下滿(mǎn)而不痛者是也。太陰者，濕土也，主壅塞，乃土來(lái)心下為痞滿(mǎn)也......仲景立瀉心湯數(shù)方，皆用黃連瀉心下之土邪，其效如晌應(yīng)桴….”
可見(jiàn)李東垣把內(nèi)傷心下痞證定位在太陰濕土壅塞，瀉濕土壅塞有賴(lài)黃連。故方中黃連重用，合以枳實(shí)、厚樸，苦以下氣，開(kāi)壅瀉痞。上三味為方中主藥。
證有虛實(shí)，黃連、枳實(shí)、厚樸所瀉之痞為實(shí)。
再有半夏曲、干生姜之辛，可以行滯。從內(nèi)傷考慮，倘證有脾虛，自當(dāng)合用補(bǔ)虛之品，故李東垣選用了與枳術(shù)丸合方，加一味白術(shù)而成四君子湯，故以人參、甘草、白術(shù)、茯苓健脾。麥蘗善消，則可以推陳而致新。
【枳實(shí)消痞丸與半夏瀉心湯區(qū)別】
高建忠指出：“半夏瀉心湯治胃、治腸（王好古在《醫(yī)壘元戎》中即把半夏瀉心湯列在“陽(yáng)明證”中），而枳實(shí)消痞丸治胃、治腸又治脾。
也就是說(shuō)，李東垣把一張治陽(yáng)明之方加減為一張陽(yáng)明、太陰合治之方。正如清代醫(yī)家汪昂在《醫(yī)方集解》中解讀枳實(shí)消痞丸為“此太陰、陽(yáng)明藥也”
賈波教授則點(diǎn)明“兩方相同點(diǎn)：兩方均可治寒熱錯(cuò)雜之痞癥。
不同點(diǎn)：枳實(shí)消痞丸是在半夏瀉心湯基礎(chǔ)上減黃芩加枳實(shí)、厚樸白術(shù)、茯苓、麥芽。
半夏瀉心湯偏于治療痞癥之本，而枳實(shí)消痞丸標(biāo)本兼顧，但以治療痞證之標(biāo)為主。本方重用枳實(shí)、厚樸行氣消痞；理中丸溫中祛寒，四君子益氣健脾，祛濕和中；黃連、干姜辛開(kāi)苦降，麥芽消食和胃，全方消補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，基于臨床復(fù)雜病機(jī)更趨完善。正如陳潮祖先生謂“此方實(shí)由仲景半夏瀉心湯化裁而成”。
本方原方中枳實(shí)、厚樸、黃連用量最大，補(bǔ)品用量較輕，是消補(bǔ)兼施而以消為主，不欲補(bǔ)藥妨礙行氣效力，故而更重于急消痞脹。
但倘藥后見(jiàn)效，隨著邪去痞減，或本身患者久病而虛象更著，自然用方需調(diào)整消補(bǔ)之劑量對(duì)比，收功自當(dāng)以補(bǔ)為主。
實(shí)際上在現(xiàn)今臨床中，可以發(fā)現(xiàn)，病人體質(zhì)及脾胃虛寒較多，常表現(xiàn)怕冷，生冷飲食后病情加重，腹診胃脘部明顯皮溫較低等，所以臨床中運(yùn)用枳實(shí)消痞丸時(shí)，常干姜、人參、白術(shù)等用量常重于黃連、枳實(shí)。
方以示例，活法在人而已。
【運(yùn)用加減】
陳潮祖老師運(yùn)用此方時(shí)加減法如下：
若脹滿(mǎn)甚，氣滯明顯，加陳皮、木香增強(qiáng)行氣之力；
欲增強(qiáng)振奮脾陽(yáng)之功，不妨加大干姜之量；
欲增強(qiáng)清熱力量，不妨加入黃芩（編者按：吳雄志先生認(rèn)為黃芩在半夏瀉心湯中主要針對(duì)肝膽之熱，從中西匯通角度黃芩對(duì)于膽系疾病效果較好，故如有肝膽熱證可加黃芩效果更佳）；
心煩，胃脘灼熱，為氣郁日久化熱，熱擾心神，加梔子、淡豆豉；
胸脅脹滿(mǎn)，情志不舒，喜嘆息，加柴胡、炒白芍増強(qiáng)調(diào)和肝脾力量；
便溏或泄瀉明顯，為濕濁下注，加木瓜、防己、豆蔻、砂仁增強(qiáng)化濕力量；
呃逆、噯氣，為胃氣上逆，不妨加丁香、旋覆花、藿香；
病程日久，久病入絡(luò)，加丹參、絳香，活血化瘀，行氣止痛。（編者按：諸多善用此方的名醫(yī)如賈波教授、王道坤教授經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道，此方常與丹參飲：丹參、檀香、砂仁，失笑散：蒲黃、五靈脂等合用，常用于慢性萎縮性胃炎的治療）
【臨床醫(yī)案】
案1、胃脘脹滿(mǎn)兼便秘案
劉某，男，52歲，2016年9月5日初診。
主訴：胃脘部脹滿(mǎn)不適1月余。患者一月以前出現(xiàn)中上腹部的脹滿(mǎn)不適，自覺(jué)畏寒怕冷、不能進(jìn)食生冷，無(wú)燒心發(fā)酸，無(wú)惡心嘔吐。同時(shí)伴有大便干結(jié)，大便三四日一行。舌淡苔白，脈沉。
查胃鏡為慢性淺表性胃炎。
中醫(yī)辨證為：痞滿(mǎn)證（胃寒腸熱證）
治以消痞除滿(mǎn)、平調(diào)寒熱為主，給予枳實(shí)消痞丸加減，
方藥如下∶枳實(shí)15g，厚樸15g，黃連6g，姜半夏10g，干姜6g，炒麥芽15g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，川楝子10g，木香10g，浙貝母15g，蒲公英10g，甘草6g。每日1劑，水煎400m，早晚飯前溫服。
服4劑后，中上腹脹滿(mǎn)明顯減輕，續(xù)服3劑鞏固療效，半年未復(fù)發(fā)。
編者按：患者中上腹脹滿(mǎn)不舒且自覺(jué)畏寒怕冷、無(wú)法進(jìn)食生冷、舌淡苔白，中上焦表現(xiàn)為一派寒象，無(wú)肝膽火熱上炎之象，故不用黃芩，但同時(shí)患者又有大便干結(jié)幾日一行，有腸道積滯化熱之象，故仍用黃連泄?jié)裢鳞杖珕斡冒胂臑a心湯恐通腑行滯效果不佳，故方選枳實(shí)消痞丸，消痞且行腸胃之積滯，調(diào)節(jié)整體之寒熱錯(cuò)雜，兼顧用藥之消補(bǔ)兼施，故療效頗佳。
（山西·楊亞運(yùn)案）
案2、慢性萎縮性胃炎案
劉某，女，67歲，2013年8月13日初診。
主訴胃脘脹痛3月余，加重4天。現(xiàn)癥見(jiàn)胃脘脹痛，晨起即有早飽感，稍有進(jìn)食則脹甚，兼及兩脅脹痛（且生氣時(shí)則有加重），伴有口干口苦，納呆少食，神疲乏力，大便微干，1~2天1次，舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微黏膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。
2013年7月29日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃鏡檢查提示：①膽汁反流性胃炎；②慢性萎縮性胃炎1級(jí)（胃竇）伴糜爛。
自訴近半年體重下降8斤，平素?zé)o不良嗜好，44歲絕經(jīng)，家族無(wú)消化道腫瘤病史。
辨證為：肝胃不和脾胃虛弱，中焦氣滯。
治法：健脾和胃，疏肝理氣，消痞除滿(mǎn)。
以枳實(shí)消痞湯合四逆散加減，處方：枳實(shí)、姜半夏各15g，黨參、炒白術(shù)各18g，茯苓、藿香20g，炒麥芽、六神曲、厚樸、白芍各12g，柴胡10g，炙甘草、黃連各6g，生姜3片，大棗3枚。7劑，每天1劑，水煎取汁500mL，分早晚飯后1h服用，囑忌生冷刺激之品，調(diào)暢情保持愉悅。
2013年8月20日二診：服藥后胃脘脹痛、口干口苦稍有減輕，晨起仍有早飽感，稍有進(jìn)食則脹甚，兼及兩脅脹痛偶有手足心熱，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。上方加甘松、蘇梗各12g，醒脾理氣，加川楝子、延胡索各10g，清泄肝熱，柴胡加量至15g以增疏肝理氣之功。生姜3片，大棗3枚。7劑。
2013年8月27日三診：服藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛減輕，口干口苦、手足心熱大減，晨起仍有早飽感，稍有進(jìn)食則脹甚，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅微暗苔薄白，舌邊略有齒痕，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)。上方甘松、蘇梗各加量至15g以加強(qiáng)醒脾理氣之力，加劉寄奴15g活血化瘀、消食化積，生姜3片，大棗3枚。14劑。
2013年9月10日四診：藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛大減，口干口苦，手足心熱消失，晨起偶有早飽感，稍有進(jìn)食則脹甚，大便調(diào)，每天1次，舌質(zhì)淡紅微暗苔薄白，舌邊略有齒痕，舌下靜脈輕度迂曲、色微暗淡，脈沉細(xì)。上方去藿香，加木香、砂仁各6g，加強(qiáng)理氣消脹之力。14劑，每天1劑，水煎取汁500mL，分早晚飯后1h服用，囑忌生冷辛辣刺激之品，調(diào)暢情志，保持愉悅。
2013年9月24日五診：藥后胃脘脹痛及兩脅脹痛大減，納食增加，精神轉(zhuǎn)佳，偶有多食則胃脘脹痛，大便調(diào)，每天1次，舌淡紅苔薄白，舌邊齒痕減輕，舌下靜脈輕度迂曲、色微暗，脈沉而有力。守方繼續(xù)服用9月余，期間隨癥靈活加減用藥，但立法處方總不離健脾和胃、消痞除滿(mǎn)、疏肝理氣之法。服藥方法及醫(yī)囑同前。
2014年8月14日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。后隨訪(fǎng)了解，患者反饋胃脘脹痛、晨起早飽感及兩脅脹痛消失，納食增加（但不能飽食），精神好轉(zhuǎn)，大便調(diào)，每天1次，且日常生活自理，無(wú)胃脘脹痛之?dāng)_而情緒愉悅。
按：本例患者胃脘脹痛兼及兩脅脹痛，且生氣時(shí)則有加重，伴有口干口苦，納呆少食，神疲乏力，大便微干，1-2天1次，提示脾胃虛弱，肝胃不和，中焦氣滯；舌淡紅微暗，舌邊略有齒痕，舌苔白而微黏膩，舌下靜脈輕度迂曲，色微暗淡，脈沉細(xì)，提示脾胃虛弱，兼有濕濁、血瘀，故辨證為肝胃不和，脾胃虛弱，中焦氣滯，治則治法以健脾和胃，消痞除滿(mǎn)，兼以疏肝理氣為主，選方以枳實(shí)消痞湯合四逆散化裁，治療中或加甘松、蘇梗以醒脾理氣，或加川棟子、延胡索以清泄肝熱，或加柴胡、劉寄奴、木香、砂仁以疏肝理氣，行氣消滯，方證相應(yīng)，按療程治療后由慢性萎縮性胃炎轉(zhuǎn)為淺表性胃炎，療效顯著。
（甘肅·王道坤案）
案3、糖尿病胃輕癱案
劉某，男，56歲，2007年5月7日初診，患糖尿病10余年，服降糖西藥血糖尚能控制在正常水平，近2年來(lái)脘腹脹滿(mǎn)逐漸加重，缺乏饑餓感，飯后噯氣，排便不暢，胃腸鋇透顯示：胃排空遲緩，胃內(nèi)有滯留物患者體微胖，舌淡莟白厚膩，脈濡緩。
臨床診斷：糖尿病并發(fā)胃輕癱
證屬：脾胃氣虛，升降失常，氣機(jī)中阻。
方選枳實(shí)消痞丸加減：枳實(shí)20g，厚樸10g，半夏10g，干姜10g，黃連6g，白術(shù)10g，茯苓12g，麥芽10g，炙甘草5g，白蔻仁5g，檳榔12g，7劑，隔日水煎早晚服。
5月21日二診，脘腹脹滿(mǎn)大減，食后飽脹、噯氣消失。此后每見(jiàn)有脘腹?jié)M、噯氣、不欲食，排便不暢便自服此方，調(diào)理數(shù)年。
按：胃腸動(dòng)力障礙是近幾年才被世界各國(guó)關(guān)注的一組消化疾病，它不只是消化道功能性疾病，很多器質(zhì)性疾病也與本病有關(guān)，如慢性萎縮性胃炎常伴有胃排空遲緩，十二指腸潰瘍常伴有腸—胃返流，糖尿病胃壁神經(jīng)退化變性導(dǎo)致胃輕癱。李東垣的枳實(shí)消痞丸是半夏瀉心湯去黃芩加枳實(shí)、厚樸、四君子湯而成，具有辛開(kāi)苦降、消痞除滿(mǎn)作用，治療脾胃虛弱，升降失常，脘腹痞滿(mǎn)，納呆食少，體弱倦怠，大便不利者。沈老師認(rèn)為，脾升胃降是消化功能的運(yùn)動(dòng)形式，也可以說(shuō)是胃腸的原動(dòng)力，胃腸動(dòng)力障礙疾病的病機(jī)核心是脾升胃降功能失常，氣、濕、食阻滯于中焦，而枳實(shí)消痞丸以半夏瀉心湯主要配伍辛開(kāi)苦降調(diào)其中，四君子湯補(bǔ)脾健運(yùn)助其升，枳實(shí)、厚樸行氣導(dǎo)滯促其降，是治療胃腸動(dòng)力障礙最合適的處方。
（陜西·沈舒文案）
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