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張翠冰,王玨蓮,趙玲. 以“滋陰祛火散結(jié)”論治甲狀腺相關(guān)性眼病[J]. 國際中醫(yī)中藥雜志,2022,44(1):94-97. DOI:10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.025.

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）以眶內(nèi)浸潤性炎癥、突眼、眼球活動受限，甚則視力失常為基本特征，根據(jù)癥狀體征可歸屬中醫(yī)“鶻眼凝睛”“魚睛不夜”“神珠自脹”“狀如魚胞證”等范疇［1］。本病發(fā)病機(jī)制及病理等尚未完全闡明，且缺乏特效治療。筆者立足中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合臨床觀察所得及現(xiàn)代病理研究，分享TAO施治思路，并附驗案一則，以供同道參考。

《靈樞·五變》言“夫一木之中，堅脆不同，堅者則剛，脆者易傷”，借木之堅脆喻人之形質(zhì)強(qiáng)弱，以述其疾病易感性［2］?！夺t(yī)門棒喝》言“邪之陰陽，隨人身之陰陽而變”［3］17。體質(zhì)是以先天稟賦為基本要素，并受后天環(huán)境影響所形成的人體特性，是疾病發(fā)生的重要土壤，不僅決定發(fā)病與否，還引導(dǎo)發(fā)病性質(zhì)［4］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，TAO發(fā)生主要與免疫耐受缺陷有關(guān)。TAO患者存在免疫耐受異常，相較正常人群，其體內(nèi)存在針對眶內(nèi)組織的特異抗體，可引發(fā)一系列眼部浸潤性炎癥；抗體刺激眶內(nèi)成纖維細(xì)胞、脂肪細(xì)胞增生，體積增大，推動眼球外突［5］。結(jié)合中醫(yī)學(xué)體質(zhì)學(xué)說可知，本病患病群體具有明顯的體質(zhì)偏性。筆者認(rèn)為，TAO患者體質(zhì)多為偏陽質(zhì)，以陰虛陽盛為體質(zhì)特點。陽盛則陰病，素體陰虛陽盛者，內(nèi)外之邪均易熱化，最易罹患本病。又女性“以血為先天”，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理過程涉血又易傷血傷陰，陰血常不足以涵肝木，而目為肝之竅，可能致使女性較男性更易患TAO。本病與彌漫性毒性甲狀腺腫（graves disease，GD）關(guān)系密切，多數(shù)患者在GD診斷約1.5年后發(fā)病，又以中老年（40～50歲和60～70歲）為發(fā)病高峰［6］，此時“陰氣自半”，又久受甲亢火毒，常呈氣陰耗損狀態(tài)，余火燃而未盡。

“是人者，陰氣虛，陽氣盛……逢風(fēng)而如炙如火”［7］198，而“火因水竭而益烈，水因火烈而益干……而三消之患始劇矣”［8］，無論外感內(nèi)傷，陰虛陽盛質(zhì)者均易從陽化熱?；鹦柏灤┍静“l(fā)展過程，然有內(nèi)外虛實之別，不可不察。

突眼為TAO核心表現(xiàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，突眼的機(jī)制主要為眶內(nèi)占位，TSHR抗體與活化T細(xì)胞刺激眶內(nèi)成纖維細(xì)胞、脂肪增生，體積肥大，并促使成纖維細(xì)胞分泌以透明質(zhì)酸為主的糖胺聚糖，糖胺聚糖具有親水性，引發(fā)眶內(nèi)水液潴留，最終導(dǎo)致眶內(nèi)容物體積增大、眶內(nèi)壓升高，推動眼球前突［5］。結(jié)合中醫(yī)學(xué)病因理論，突眼的發(fā)生歸屬于繼發(fā)性病理產(chǎn)物病因范疇，是在疾病發(fā)展過程中因臟腑功能失調(diào)、氣血津液代謝失常而內(nèi)生的有形實邪，是決定本病發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。諸病理產(chǎn)物沉積眶內(nèi)，驅(qū)逐目珠于外、壓迫目系于內(nèi)，令珠子脫出、視物失常；病理產(chǎn)物阻絡(luò)日久，氣血不循常道，精微失于布散，正氣愈發(fā)虧損，病理產(chǎn)物繼而愈發(fā)不易消散，后期可出現(xiàn)眼帶痿廢失用，眼球活動受限、視力明顯下降等睛明失養(yǎng)之象。因此，是否能阻截甚至逆轉(zhuǎn)病理產(chǎn)物的積聚過程，避免最終“五輪脹硬，難以回轉(zhuǎn)，不辨色、物”的結(jié)局，對本病而言至關(guān)重要。鑒于痰濁與瘀血是氣血津液代謝失常的主要病理產(chǎn)物，筆者團(tuán)隊在TAO施治過程中始終恪守活血祛瘀、軟堅散結(jié)之法，創(chuàng)新總結(jié)出行之有效的中藥藥串，且牢記祛邪不忘扶正，一切祛邪過程均以恢復(fù)或加強(qiáng)機(jī)體自身的新陳代謝能力為根本。

《審視瑤函》云：“五臟六腑之精華……皆從肝膽發(fā)源，內(nèi)有孔竅通道，上通于目為光明。”［10］肝開竅于目，目為肝之外候，目之精明依賴肝精肝血濡養(yǎng)和肝氣疏泄，而肝腎同源，目與肝腎生理病理聯(lián)系緊密。在TAO病理變化中，陰弱而陽盛，氣火升騰沖擊于目，故眼目脹痛，淚道失約而淚液頻出，耗損津液則雙目干澀，擾動氣血則氣血乖違，病理產(chǎn)物叢生，脈絡(luò)瘀阻；病理產(chǎn)物在眼眶內(nèi)沉積，驅(qū)逐目珠，又作為繼發(fā)性病因加重氣血郁滯，阻斷精微布化，致使目系、眼帶、黑睛等失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)視力減退、視色失常、眼球活動受限、角膜破潰等病變。石斛夜光丸出自元代眼科著作《原機(jī)啟微》，倪維德以患者服本方后眼睛明亮，夜間辨視亦清，故以“夜光”命名之。此方“君以天門冬、人參、菟絲子之通腎安神，強(qiáng)陰填精也；臣以五味子、麥門冬、杏仁、茯苓、枸杞子、牛膝、生熟地黃之?dāng)繗獬凉?，涼血補(bǔ)血也；佐以甘菊花、蒺藜、石斛、肉蓯蓉、川芎、甘草、枳殼、山藥、青葙子之療風(fēng)治虛，益氣祛毒也；使以防風(fēng)、黃連、草決明、羚羊角、生烏犀之散滯泄熱，解結(jié)明目也”［11］，集滋陰祛火、扶正散結(jié)于一體。其證治“陰弱不能配陽”之病，正切合本病患者體質(zhì)特點；其施以益氣補(bǔ)血、涼血除濕、祛毒散結(jié)等法，正中本病治療要旨；而其“利以緩，利以久，不利以速”，更適合本病本虛標(biāo)實之性。TAO臨證以此方為底方化裁施治，所治盡入彀中。

臨床以石斛夜光丸為基礎(chǔ)方治療TAO，常用熟地黃、石斛、枸杞子、菟絲子、墨旱蓮、女貞子、牛膝等補(bǔ)養(yǎng)肝腎；青葙子、決明子、菊花、蒺藜、枳殼、防風(fēng)等平肝疏邪；生地黃、牛膝等涼血或兼補(bǔ)血；川芎、牛膝等活血逐瘀，至于各味用量輕重，君臣佐使安排，均由具體個體及病情而定，不必拘泥。原方中未盡之藥，如天冬、麥冬、肉蓯蓉、山藥者，因所療常非此病主證而裁，臨證若見所應(yīng)之癥，亦可取用。

縱觀本病病程，目珠外突因病理產(chǎn)物占位所致，視物凝滯也因菀陳阻絡(luò)致眼帶失用而成，視力異常亦責(zé)之于病理產(chǎn)物壓迫目系。病理產(chǎn)物的產(chǎn)生、積滯決定本病的發(fā)展與結(jié)局，故臨證尤須加強(qiáng)對病理產(chǎn)物的化解。嶺南名醫(yī)范冠杰教授在繼承秦伯未、施今墨老先生藥對施治基礎(chǔ)上，開創(chuàng)了相對固定的中藥藥串組方思路，即由2個以上作用協(xié)同的中藥組成藥串，配伍成方，治療消渴病效果明顯［12］。臨證借鑒范教授之藥串理論，抓住本病主要矛盾，結(jié)合患者體質(zhì)特點自擬經(jīng)驗藥串，根據(jù)功用不同，可分為活血祛瘀藥串及化痰軟堅藥串。

活血祛瘀藥串用藥有川芎15 g、桃仁10 g、丹參10 g、赤芍30 g、益母草15 g、牛膝15 g。《本草經(jīng)疏》言桃仁“性善破血，散而不收，瀉而無補(bǔ)”［13］，其味苦，入心肝血分，伍之以“血中之氣藥”川芎，破瘀散結(jié)之力彰。丹參、赤芍苦而微寒，入肝經(jīng)血分，涼血散瘀、養(yǎng)血止痛。牛膝活血之余更引火熱下行，以解目竅之圍。益母草祛瘀兼利水，可防眶中之瘀水互結(jié)難去。合而用之，共除陳瘀。

化痰軟堅藥串用藥有法半夏15 g、陳皮10 g、僵蠶10 g、醋鱉甲30 g、煅牡蠣30 g。半夏化痰散結(jié)，以法半夏溫性為弱，又輔陳皮理氣化痰，此取丹溪翁“氣順則痰消”之意也。僵蠶歸肝、胃、肺經(jīng)，辛散能走行頭面，祛風(fēng)化痰通絡(luò)。醋鱉甲、煅牡蠣均歸肝腎二經(jīng)，其味咸寒而其功可軟堅、消散痼結(jié)，又可助潛陽滋陰、清退浮火。諸藥配伍，暢中樞、治上下，痰堅乃消。

李東垣《蘭室秘藏》［14］就眼與脾的關(guān)系指出，“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目……故脾虛則五臟精氣皆失所司，不能歸明于目矣”。脾主肌肉，眼帶亦為脾所主。TAO后期，正虛邪戀，眼目逐漸失用，治療更應(yīng)顧護(hù)正氣，尤應(yīng)重脾胃之氣?！耙姼沃?，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，在疾病早期，也應(yīng)遵循既病防變的思想，顧護(hù)脾胃以助改善預(yù)后，故苦寒增陰之藥味、藥量不宜太過，臨證可借鑒李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》升陽益胃湯［15］，酌予升發(fā)清靈之品如黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。

患者，女性，36歲，2019年11月12日初診。主訴：突眼1月余?，F(xiàn)病史：患者2018年10月于廣東省中醫(yī)院體檢時，查甲狀腺功能三項：游離三碘甲腺原氨酸（FT3）4.74 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）18.53 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）7.091 mIU/L，于廣東省中醫(yī)院門診查：甲狀腺球蛋白抗體（ATG）>500 U/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（aTPO）>1 300 U/ml；甲狀腺彩超：甲狀腺彌漫性炎癥改變，考慮橋本甲狀腺炎。門診診斷“橋本甲狀腺炎”?；颊咭?guī)律復(fù)查，未服藥。2個多月前開始頻繁熬夜，因工作、家庭等原因焦慮，雙眼漸干澀，有異物感、流淚等不適，考慮為用眼疲勞，自購中成藥滴眼液，眼部癥狀稍改善，但仍反復(fù)。1個多月前，自覺眼部時有脹感，晨起眼周常浮腫，眼球漸突出。3 d前眼裂增寬、突眼較明顯，遂至廣東省中醫(yī)院門診就診。完善眼眶CT平掃：雙側(cè)眼球外突（左、右側(cè)眼角膜前緣頂點至兩側(cè)眼眶骨壁前端連線的垂直距離分別約2.1、2.3 cm），并雙側(cè)眼球周圍脂肪密度增高，雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌肌腹稍增粗，結(jié)合病史，考慮Graves眼病。復(fù)查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）4.56 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）13.27 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）6.875 mIU/L，甲狀腺球蛋白抗體（ATG）>500 U/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體（aTPO）>1 300 U/ml。刻下：神清，精神稍疲，雙眼突出，眼裂增寬，眼周稍浮腫、右側(cè)尤甚，雙眼干澀、發(fā)脹，不耐久視，無眼部疼痛、視力下降、復(fù)視、流淚等。稍咽干，偶心悸，平素易心煩，夜間甚，入寐遲，晨起常自覺潮熱，手足心明顯。末次月經(jīng)2019年11月7日，平素行經(jīng)時腰酸、小腹隱痛，經(jīng)色黯紅、量尚可。納食尚可，二便調(diào)。舌黯紅、少苔，脈細(xì)弦。查體：雙眼上瞼輕度浮腫，雙側(cè)眼球突出、瞼裂增寬、上瞼遲落，無瞬目減少，輻輳反射尚可，雙側(cè)眼瞼閉合尚可（未見角膜暴露），雙眼球向上、向下、向顳活動稍受限，雙眼結(jié)膜輕度充血，角膜未見明顯異常（未使用裂隙燈等器具進(jìn)行檢查）。雙側(cè)甲狀腺未觸及明顯腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)未觸及腫大，雙手細(xì)顫征（-），脛前黏液性水腫（-）。CAS評分3分，歐洲Graves眼病協(xié)作組（EUGOGO）分級為輕度。西醫(yī)診斷：橋本甲狀腺炎；TAO。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝腎陰虛、濕瘀互結(jié)證）。

患者拒絕激素等西醫(yī)治療，故以中藥湯劑治療為主，治法：滋養(yǎng)肝腎、祛濕化瘀。同時配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)防護(hù)如佩戴有色眼鏡、高枕臥位等，囑患者清淡飲食、規(guī)律起居、不妄作勞，并加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，調(diào)暢情志。擬方：熟地黃20 g、墨旱蓮15 g、鹽女貞子15 g、鹽菟絲子15 g、枸杞子15 g、炒牛膝15 g、決明子10 g、菊花10 g、丹參15 g、燀桃仁10 g、酒川芎15 g、益母草15 g、法半夏15 g、蒸陳皮10 g、姜僵蠶10 g、醋鱉甲（先煎）30 g、煅牡蠣（先煎）30 g。14劑，每日1劑，水煎早晚溫服。煎好藥液后稍放涼，以其氤氳之氣熏蒸雙眼，或以毛巾浸藥液作眼部局部濕熱敷，20 min/次。

2019年11月25日二診，患者精神尚可，訴夜間虛煩改善，較易入睡，已無明顯潮熱和心悸不適感。自覺口咽稍潤。雙眼干澀感明顯減輕，但仍時有少許脹感，眼球突出未見明顯改善。舌黯紅、苔薄白，脈細(xì)弦。查體：雙眼瞼未見明顯浮腫，結(jié)膜充血較前改善，余同前。繼予初診方14劑，煎服法及外治法同前，并囑其堅持日?；A(chǔ)防護(hù)及起居、飲食、情志調(diào)攝。

2019年12月9日三診，患者神清，精神可。當(dāng)日經(jīng)水適至，血色較前鮮明，肢體少許疲乏感，無明顯腰酸、腹痛，近日自覺鼻腔干燥、稍痛，呼氣時有灼熱感，口干，偶干咳，雙眼干癢感，遇風(fēng)尤甚，但已無脹感，夜寐可，余無不適。舌黯紅、苔薄白，脈弦滑。查體：雙眼結(jié)膜稍充血，瞼裂寬較前縮小，雙眼球活動無明顯受限，突眼可見減輕，余同二診。予二診方去燀桃仁、酒川芎、法半夏、陳皮，熟地黃減至10 g，加蟬蛻5 g、桑葉10 g、白術(shù)15 g、防風(fēng)10 g。10劑，煎服法、外治法及起居調(diào)攝等均同前。

2019年12月21日四診，患者神清，精神可，突眼進(jìn)一步減輕，訴下午易困倦，除雙眼稍干、晨起目眵增多外，無明顯不適。舌黯淡、苔薄白，脈弦。查體：雙眼結(jié)膜無明顯充血，雙眼球活動可，眼瞼寬度及眼球突出度進(jìn)一步縮小，余同三診。予三診方去蟬蛻、桑葉、防風(fēng)、益母草、僵蠶，復(fù)用燀桃仁10 g、酒川芎15 g，加黃芪15 g，人參、獨(dú)活、羌活、茯苓、澤瀉各10 g。21劑，煎服法、外治法及起居調(diào)攝等均同前，囑患者堅持良好的生活習(xí)慣，服完此21劑后復(fù)查眼眶CT平掃或眼眶MR平掃評估療效。

2020年1月17日五診，精神可，訴堅持規(guī)律服藥，現(xiàn)無明顯不適，復(fù)查眼眶CT平掃示：對比2019年12月11日眼眶CT片，現(xiàn)片示：雙側(cè)眼球輕度突出（左側(cè)約1.6 cm，右側(cè)約1.8 cm），雙側(cè)下直肌、右側(cè)內(nèi)直肌肌腹稍肥大，均較前減輕。余雙側(cè)眼眶未見明顯異常。結(jié)合病史，符合Graves眼病。查體見右眼稍突出，余未見明顯陽性體征。予四診方7劑鞏固療效，煎服法、外治法及起居調(diào)攝注意事項等均同四診。后多次復(fù)診調(diào)方，隨訪半年至2020年7月，病情未見加重。

按語：初診及二診時，患者肝腎陰虛濕瘀之象明顯，治法取滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀之法，方中熟地黃、枸杞子、鹽女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)肝腎真陰為本，搭配菟絲子甘溫而潤，陽中求陰；燀桃仁、川芎、益母草等活血利水，丹參、牛膝活血祛瘀之余又可安神。三診時，患者經(jīng)水適來，耗血傷陰，燥熱外襲，酌減燥濕之品，加疏風(fēng)清熱潤燥之藥味若干，僵蠶、蟬蛻作為蟲類藥可助剔邪通絡(luò)；同時考慮經(jīng)期，故酌減破血逐瘀之品；“正氣存內(nèi)，邪不可干”，予加白術(shù)、防風(fēng)扶正御邪。四診時，患者已無明顯不適，邪患不著而見正虛，此時于破瘀祛濕散結(jié)之品中，輔以益氣升清之品，令生化有源，精微得布頭面諸竅，馳援逐寇。縱觀整體過程，治療始終把握陰虛火盛這一體質(zhì)特點，運(yùn)用基礎(chǔ)方；并針對病之藩籬加以活血祛瘀、化痰軟堅藥串；治療全程謹(jǐn)護(hù)正氣。根據(jù)病證演變動態(tài)施治，連貫有序，故收良效。