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     漿膜腔是指漿膜壁層和臟層之間的間隙，正常情況下腔內(nèi)有漿膜分泌的少許漿液，起潤(rùn)滑作用 。病理情況下，漿膜腔積液增多，產(chǎn)生壓迫癥狀，臨床常見胸腔積液、腹水、心包積液等。常見病因有惡性腫瘤、結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等；亦有不明原因漿膜腔積液，臨床治療效果甚微，反復(fù)穿刺抽液增加患者痛苦及感染風(fēng)險(xiǎn)，且積液易迅速反復(fù)，治療往往比較棘手。湯水福教授為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、博士研究生導(dǎo)師，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。湯教授從醫(yī) 30 余年，善用中醫(yī)辨治疑難雜癥，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將湯教授辨治難治性漿膜腔積液經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

漿膜腔積液當(dāng)屬中醫(yī)廣義痰飲范疇，是人體水液代謝發(fā)生障礙，水液輸布、運(yùn)化失于正常，水濕停聚于身體的某些部位而發(fā)生的一系列病證，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變。如 《金匱要略》 記載：痰飲(狹義)表現(xiàn)為“腸間瀝瀝有聲”；懸飲則“飲后水流在脅下，咳唾引痛”；溢飲表現(xiàn)為“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛”；支飲“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”。湯教授認(rèn)為，痰飲的病因?yàn)橥飧泻疂?，中?yáng)受困，運(yùn)化無(wú)力，水濕停聚；恣食生冷，或暴飲暴食，阻遏脾陽(yáng)，使中州健運(yùn)失常，脾運(yùn)化無(wú)力；或因?yàn)榉螝怵鰷?，宣降、通調(diào)水道功能失常，不能正常的輸送布散津液，導(dǎo)致水濕停聚；或勞欲太過(guò)，久病體虛；或素來(lái)陽(yáng)虛，脾腎陽(yáng)氣不足，水液不能正常氣化轉(zhuǎn)輸而停聚。湯教授認(rèn)為，本癥遷延難愈，早期多實(shí)證，若失治誤治或日久損傷脾陽(yáng)腎陽(yáng)，則表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜抑或脾腎陽(yáng)虛證候。

《金匱要略·痰飲病》 篇所列治療痰飲病共 21 方，其中包括苓桂術(shù)甘湯、腎氣丸、大青龍湯、小青龍湯、小半夏湯等經(jīng)方，均運(yùn)用了溫化寒飲的治療方法，可以看出仲景治療痰飲病不離“溫藥和之”這一原則。湯教授在此基礎(chǔ)上進(jìn)行靈活運(yùn)用，按照飲停部位的不同，選用不同的溫性方藥。如飲停上焦胸脅，可用桂枝、細(xì)辛等；飲停中焦腸胃，可用生姜、干姜、半夏、白術(shù)；飲停下焦，可用附子、肉桂、細(xì)辛。若飲邪停聚的部位偏上趨表，則溫陽(yáng)發(fā)汗，予大、小青龍湯；若飲邪偏下趨里，則溫陽(yáng)化氣利小便，予苓桂術(shù)甘湯或腎氣丸。“溫”者，溫振陽(yáng)氣，此“溫”絕非專指補(bǔ)益，不可過(guò)于剛燥，過(guò)燥必傷正，故言“和之”。立法上“和之”，即溫之不可太過(guò)，以和為度，在溫陽(yáng)的同時(shí)，行、消、開、導(dǎo)，或兼宣利肺氣，或兼利水消飲，或兼益氣養(yǎng)陰，或兼補(bǔ)氣行氣，根據(jù)病情需要辨證論治，且時(shí)時(shí)不忘安中、護(hù)中、健中以恢復(fù)脾的運(yùn)化功能。

津液的輸布主要與脾、肺、腎、肝等臟腑有關(guān)。肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，從而促進(jìn)津液的運(yùn)行輸布。以上各個(gè)臟腑出現(xiàn)功能失常即可出現(xiàn)痰飲病癥。由于痰飲停留部位各異，表現(xiàn)的癥狀也有區(qū)別，常見的癥狀主要有痞滿、眩暈、咳喘、氣促、納差欲嘔等，以上諸癥可數(shù)癥兼見，也可一癥為主。痰飲的產(chǎn)生，初由肺氣郁滯，脾失健運(yùn)，津液不歸正化而成，漸因肺虛不能布津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，腎虛不能蒸化，痰濁潴留益甚。湯教授強(qiáng)調(diào)辨證施治，標(biāo)本兼顧。如患者表現(xiàn)為呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，胸滿短氣，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，心慌，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或暗紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。當(dāng)補(bǔ)肺納腎，降氣平喘，方選補(bǔ)虛湯合參蛤散加減，用人參、黃芪、茯苓、甘草補(bǔ)益肺脾之氣；蛤蚧、五味子補(bǔ)肺納腎；干姜、半夏溫肺化飲；厚樸、陳皮行氣消痰，降逆平喘。若肺虛有寒，怕冷，舌質(zhì)淡，加桂枝、細(xì)辛溫陽(yáng)散寒。兼陰傷，低熱，舌紅苔少，加麥冬、玉竹、知母養(yǎng)陰清熱。若患者表現(xiàn)為面浮，下肢腫，甚或一身悉腫，脘痞腹脹，或腹?jié)M有水，尿少，心悸，喘咳不能平臥，咯痰清稀，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗、苔白滑，脈沉虛數(shù)或結(jié)代等癥狀，當(dāng)溫陽(yáng)化飲利水，方選真武湯合五苓散加減，用附子、桂枝溫陽(yáng)化氣以行水；茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉、生姜健脾利水；白芍?jǐn)筷幒完?yáng)。水腫勢(shì)劇，上漬心肺，心悸喘滿，倚息不得臥，咳吐白色泡沫痰涎者，加沉香、黑白丑、椒目、葶藶子行氣逐水。

痰飲之邪本屬陰邪，最易耗傷機(jī)體陽(yáng)氣；痰飲為病，遇寒則凝，得溫則減；痰飲易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣；痰飲為患，易從寒化；痰飲病總屬陽(yáng)虛陰盛，治療當(dāng)予溫藥振奮陽(yáng)氣、開發(fā)腠理、通行水道。治療方面，湯教授主張急則治其標(biāo)，緩則治其本。當(dāng)痰飲急性發(fā)作期，表現(xiàn)為咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息不能平臥，憋悶如塞，苔膩或濁膩，脈弦滑，當(dāng)滌痰瀉肺平喘，方選葶藶大棗瀉肺湯，葶藶子滌痰除壅，以開泄肺氣，佐大棗甘溫安中而緩藥性，使瀉不傷正。痰多可加三子養(yǎng)親湯化痰下氣平喘，亦可用蘇子降氣湯。若水腫明顯，兼腑氣不通，可使用甘遂研末攻下逐水，改善癥狀。痰飲病緩解期則治病求本，益氣扶正，顧護(hù)脾胃，常用四君子湯或參苓白術(shù)散加減，方中人參大補(bǔ)元?dú)?，益氣健脾，山藥補(bǔ)脾止瀉，白術(shù)健脾燥濕，助脾運(yùn)化，茯苓滲濕健脾，白扁豆健脾化濕，與白術(shù)同用，健脾助運(yùn)，蓮子肉與山藥同用，健脾功效更強(qiáng)，薏苡仁利水滲濕健脾，砂仁芳香化濕，理氣和胃，醒脾利氣使其補(bǔ)而不滯，桔梗宣肺利氣，通調(diào)水道又可載藥上行，以益肺氣，全方使脾胃健運(yùn)，濕滯得化，水谷精微生化恢復(fù)，諸癥得以消除。溫補(bǔ)脾腎，常用真武湯或?qū)嵠嫾訙p化裁，方中以附子為君藥，溫腎助陽(yáng)，以化氣行水，兼暖脾土，以溫運(yùn)水濕。臣以茯苓、白術(shù)健脾利濕，淡滲利水，使水氣從小便而出。佐以生姜之溫散，既助附子溫陽(yáng)祛寒，又伍茯苓、白術(shù)以散水濕。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽(yáng)利水之效。

陽(yáng)氣不足是痰飲發(fā)生的內(nèi)在原因，寒濕、濕熱、戾氣等外在邪氣是導(dǎo)致痰飲發(fā)生的重要條件。湯教授強(qiáng)調(diào)整體觀念，主張人與自然和諧，包括順應(yīng)自然，遵循四季氣候變化規(guī)律，注意衣著，依據(jù)四時(shí)調(diào)攝飲食，避免嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品；作息有常，養(yǎng)性調(diào)神，注意鍛煉身體，調(diào)暢氣機(jī)；房事有節(jié)，使氣機(jī)生化有源，做到未病先防和既病防變。以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用整體觀念對(duì)疾病進(jìn)行辨證施護(hù)，結(jié)合預(yù)防、保健、康復(fù)和醫(yī)療等措施，采用社會(huì) - 生理 - 心理治療模式，改善患者生存質(zhì)量。

    王某，男，59歲，2016年10月15日因“維持性血液透析2年，反復(fù)胸悶氣促2周”入院?；颊咛悄虿∧I?、跗?，2年前開始規(guī)律血液透析治療，3次/周。2 周前開始出現(xiàn)胸悶氣促，咳嗽咳痰，活動(dòng)后加重，伴心悸，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯消瘦，就診于本院。既往高血壓病史10年，血壓最高200/100mmHg，平素口服硝苯地平控釋片、美托洛爾緩釋片控制血壓，血壓波動(dòng)在150/90mmHg 左右。入院癥見患者咳嗽少痰，不能平臥，少氣懶言，胸悶，雙下肢輕度浮腫，聽診右中下肺呼吸音消失，左下肺可聞及細(xì)濕啰音。舌紅少苔脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷：虛勞(脾腎氣虛證)。西醫(yī)診斷：①慢性腎衰竭：CKD5期，血液透析；②高血壓 3 級(jí)：很高危；③慢性心力衰竭：心功能Ⅳ級(jí)。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查：血分析：白細(xì)胞總數(shù)6.04×10⁹/L、中性粒細(xì)胞總數(shù)3.86×10⁹/L、紅細(xì)胞總數(shù)3.88×10¹²/L、血紅蛋白量106g/L、血小板總數(shù)189×10⁹ /L；生化：尿素39.37 mmol/L，肌酐1107μmol/L，B 型鈉尿肽1517 pg/mL，白蛋白34.4 g/L，總蛋白69.5 g/L；DR 胸片：雙側(cè)胸腔積液(右側(cè)中 - 大量，左側(cè)少量)；雙側(cè)胸水 B 超：右側(cè)胸腔積液(中量)，左側(cè)胸腔積液(少量)。胸水常規(guī)檢查提示漏出液，行胸部增強(qiáng)CT 排除結(jié)核、腫瘤等病變。治療予維持性血液透析(3次/周)、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂，并留置右側(cè)胸腔引流管?；颊?/span>引流管每天引流量約 1000～1500 mL，持續(xù)引流10天，未見明顯減少。湯教授以溫化痰飲為法，處方：茯苓20g，麥冬30g，白術(shù)、法半夏、沙參各15g，桂枝、干姜、炙甘草各10 g，五味子5 g，細(xì)辛6 g。7 劑，每天 1 劑，水煎早晚分服。7 劑后患者胸腔引流量明顯減少，約 150～200 mL/ 天，效不更方，5 劑后引流量＜50 mL/天，患者胸悶氣促癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽咳痰，夜間可平臥。復(fù)查胸片及彩超，雙側(cè)胸腔未見明顯積液，觀察3天后拔除胸腔引流管，病情穩(wěn)定出院。

     按：本例為維持性血液透析患者，病情有其特殊性，分析胸腔積液產(chǎn)生的原因可能有透析不充分、水鈉潴留、尿毒癥毒素刺激胸膜、低蛋白血癥、心功能不全等，但經(jīng)加強(qiáng)血液透析、增加脫水量、補(bǔ)充白蛋白等綜合措施后患者胸腔積液未見明顯減少，屬疑難病例。本病例歸屬中醫(yī)懸飲范疇，與狹義痰飲、溢飲、支飲都是津液輸布、排泄失常停留于機(jī)體某些部位所致的疾病。懸飲屬停積于脅下之痰飲，懸飲雖屬陽(yáng)虛陰盛，但以飲實(shí)之標(biāo)突出。湯教授以苓桂術(shù)甘湯加減，其中茯苓、白術(shù)健脾利水，桂枝、干姜、細(xì)辛性溫，與茯苓配伍，溫化痰飲，法半夏、甘草、五味子化痰，結(jié)合患者舌紅少苔脈沉細(xì)之陰虛表現(xiàn)，加用沙參、麥冬益氣養(yǎng)陰，全方共奏益氣健脾、溫化痰飲之功。此方藥味雖少，但切中病機(jī)，前后使用12劑，患者胸腔積液完全消失，療效確切。