總覽而言，《傷寒雜病論》中柴胡湯類方有“四個類型八個方劑”，外加時方“逍遙散”與“柴胡疏肝散”構(gòu)成經(jīng)方與時方經(jīng)典柴胡湯類方。這是北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院董洪坦師兄告訴我們的，董師兄一次授課內(nèi)容讓我們少走很多彎路，心中無限感激。
其中“四個類型”包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴桂姜劑及四逆散；“八個方劑”包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡去半夏加栝蔞湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡姜桂湯。再加兩個經(jīng)典時方“逍遙散”和“柴胡疏肝散”。
根據(jù)方劑定位來看，少陽兼表（太陽）用柴胡桂枝湯；少陽兼里虛寒（太陰）用柴胡桂枝干姜湯；少陽兼里實、熱（陽明）用大柴湖湯或柴胡加芒硝湯；這個少陽兼里實之“實”，也要分開，是有形之實還是無形之實？是寒性之實還是熱性之實。如何區(qū)分出這些不同呢？大概可以根據(jù)這一條線找出不同：大柴胡湯與小柴胡湯對比，大柴胡湯與柴胡加芒硝湯對比，大柴胡湯與四逆散對比。上下內(nèi)外、表里虛實寒熱區(qū)分開，理解方劑也就不難了，再以理解方劑的思維去理解臨床疾病會容易得多。
本篇將從第03-08首方劑開始。
【組成】桂枝 (去皮) 一兩半 黃芩 一兩半 人參 一兩半 甘草 (炙) 一兩 半夏 (洗) 二合半 芍藥 一兩半 大棗 (擘) 六枚 生姜 (切) 一兩半 柴胡 四兩 。出自《傷寒論》第146條云：“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”這里應(yīng)結(jié)合《傷寒論》第3條來看：“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！笨梢钥闯霾窈鹬C大多數(shù)還是太陽表證的表現(xiàn)，如果把微“嘔、心下支結(jié)”癥狀去掉，則完全是太陽表證的表現(xiàn)?！拔I、心下支結(jié)”與“柴胡八證”中“胸脅脹滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔”有相似處，但總體表現(xiàn)更多為太陽表證之表現(xiàn)，所以用了桂枝湯和小柴胡湯合方治療。張錫純說小柴胡湯應(yīng)屬于太陽病方，因為其能阻斷病邪由太陽傳入少陽，其實柴胡桂枝湯更符合這一說法。根據(jù)方劑定位來看，柴胡桂枝湯是少陽之前方，小柴胡湯是少陽之中方，大柴胡湯是少陽之后方，柴胡加龍骨牡蠣等方是少陽變證之方。
【組成】柴胡 八兩 人參 三兩 黃芩 三兩 甘草 三兩 栝蔞根 四兩 生姜 二兩 大棗 十二枚。《金匱要略》云：“瘧多寒者，名曰牡瘧（一本作牝瘧），蜀漆散主之。附《外臺秘要》方牡蠣湯。治牡瘧。柴胡去半夏加栝蔞湯。治瘧病發(fā)渴者，亦治勞瘧。柴胡桂姜湯。治瘧寒多微有熱，或但寒不熱。服一劑如神。治療瘧病伴有口渴的人，故而去掉溫燥的半夏加栝蔞，如果這時候病人伴有嘔吐癥狀，半夏去掉該如何用其他藥來代替？生姜可不可以？砂仁可不可以？【組成】柴胡 四兩 龍骨 一兩半 黃芩 一兩半 生姜 (切) 一兩半 鉛丹 一兩半 人參 一兩半 桂枝 (去皮) 一兩半 茯苓 一兩半 半夏 (洗) 二合半 大黃 二兩 牡蠣 (熬) 一兩半 大棗 (擘) 六枚
【用法】上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。
出自《傷寒論》第107條：“八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！边@里沒有明顯說明病在少陽，根據(jù)之前“六經(jīng)六日”推測，這里的“八九日”根據(jù)病邪在“三陽三陰傳導(dǎo)順序來說是第二次傳至陽明、少陽地界。所以，這里八九日要能知道是少陽病與陽明病范疇，故而用大黃以瀉陽明之熱。同時出現(xiàn)“譫語”這種病邪入“神”的癥狀，再根據(jù)“胸悶煩驚”來看，應(yīng)是心神耗散之表現(xiàn)，并且影響到了水液運行，可見小便不利。根據(jù)“氣、血、水、神”的層次來說，柴胡加龍骨牡蠣湯所治之病邪已入“水”和“神”的層次。臨床我遇見很多死亡病人，在病情加重或去世之前多伴有“譫語”癥狀。表現(xiàn)為聲音比平常大，胡言亂語一些對親人有意見的話，病人家屬多半會認為老人家性格頑固，盡說瞎話，不當(dāng)一回事。這時候就醫(yī)生的我們需要引起足夠重視，嚴謹處理，切不可看作是一笑話，不然自己就是笑話。之前說過，本方需要和大柴胡湯對比，也要參看大承氣湯與小承氣湯區(qū)別。與大柴胡湯對比的意義在于比較出少陽里實證的輕重程度；參看大小承氣湯目的在于區(qū)別芒硝和大黃、枳實的作用。若對芒硝作用不解，那么去參看木防己去石膏加茯苓芒硝湯、大黃牡丹湯湯、調(diào)胃承氣湯等等。【組成】柴胡 半斤 桂枝 (去皮) 三兩 干姜 二兩 栝蔞根 四兩 黃芩 三兩 牡蠣 (熬) 二兩 甘草 (炙) 二兩
【用法】上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服，初服微煩，復(fù)服汗出便愈。出自《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”我們說這是少陽里虛寒之方。那么可以看出陽明虛寒會有頭汗出，陽明有熱也會有頭汗出。與第288條梔子豉湯做對比。這里是少陽與太陰合病之方。而用本方來治療脾虛寒的糖尿病，效果非常好。根據(jù)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”理解了中醫(yī)認識人體水谷運行的路線，對于糖尿病的發(fā)生也會有很好的理解，這里不多說。小結(jié)如下，雖有些簡陋，但能構(gòu)建一個使用方劑的層次空間，也算是不責(zé)其陋。
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