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醫(yī)案二九七:中醫(yī)之勝于西醫(yī)者,大抵《傷寒》為獨甚

醫(yī)案二九七
關(guān)鍵詞:經(jīng)方疊用;柴胡桂枝干姜湯主證




郭某,女,75歲。初診日期:2012年10月17日。

主訴:陣發(fā)性胸前區(qū)悶痛20余年,加重伴面部浮腫1周。

現(xiàn)病史:患者20年前自覺胸前區(qū)悶痛,活動后加重,休息減輕,于當?shù)蒯t(yī)院診斷為冠心病心絞痛,發(fā)作時服用速效救心丸即緩解,未予其他治療。

患者1周前自覺胸前區(qū)悶痛加重,并出現(xiàn)憋喘,休息減輕,咳嗽,咳痰,痰黃稠,口唇紫紺,口干,口苦,就診于我院急診,診斷為冠心病,高血壓病。予阿司匹林腸溶片、復(fù)方丹參滴丸、苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片、硝酸異山梨酯注射液等藥物治療,未見好轉(zhuǎn),為求治療,就診于我處。

刻下癥:胸前區(qū)悶痛,憋喘,氣短,活動后加重,休息減輕,體倦乏力,無頭暈、頭痛,夜間可平臥,夜間偶有憋醒,咳嗽,咳痰,痰黃稠,面部浮腫,以眼瞼部為主,口干欲飲,口苦,自汗,以上半身汗多,惡風,無腹脹,無反酸,腰痛,右下肢稍有活動不利,納眠差,大便1日2次,大便成形。

查體:體型肥胖,腹部膨隆,口唇紫紺,小便頻數(shù),舌紅,苔黃厚膩,脈沉滑。

既往史:高血壓病史20年,血壓最高190/100mmHg,長期服用苯磺酸氨氯地平等治療,血壓控制尚可。

輔助檢查:N端前腦鈉素(NT-proBNP)1972pg/ml,冠狀動脈CTA:1、冠狀動脈中度鈣化。2、右冠狀動脈近段非鈣化斑塊,輕度狹窄。3、左旋支近段鈣化斑塊、混合斑塊,管腔輕度狹窄。心電圖:竇性心律,ST-T改變。

西醫(yī)診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢性心力衰竭 心功能3級 2.高血壓3級(極高危組)。

西醫(yī)治療:繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片、苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片、硝酸異山梨酯注射液藥物治療。



《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》說:“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之?!北景富颊邽槊娌扛∧[,以眼瞼部為主,憋喘,氣短,活動后加重,脈沉滑。符合葶藶大棗瀉肺湯的方證,故方證辨證為葶藶大棗瀉肺湯證。
《傷寒論·辨太陽病脈證并治下第七》說:“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之。” 本案患者癥見胸前區(qū)悶痛,咳嗽,痰黃稠,體型肥胖,腹部膨隆,舌紅,苔黃厚膩,脈沉滑。故方證辨證為小陷胸湯證。
《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》說:“風濕,脈浮,身重,汗出,惡風者,防己黃芪湯主之”《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》說:“風水,脈浮身重,汗出惡風者,防己黃芪湯主之。”結(jié)合《傷寒論》防己黃芪湯相關(guān)條文及筆者臨床實踐,筆者體會到防己黃芪湯的方證是:水腫,身重,汗出惡風,脈浮,苔白膩。本案患者面部浮腫,以眼瞼部為主,體倦乏力(身重),自汗,以上半身汗多,惡風,苔膩。故方證辨證為防己黃芪湯證。

中醫(yī)診胸痹,葶藶大棗瀉肺湯證 小陷胸湯證 防己黃芪湯證。
治療:方用葶藶大棗瀉肺湯合小陷胸湯合防己黃芪湯。

葶藶子30g,大棗6g,法半夏30g,瓜蔞15g,
黃連15g,防己15g,生白術(shù)35g,黃芪20g,
生姜6g。

水煎服,日1劑,分2次早晚服用。9劑。

二診:患者偶有胸悶,咳嗽咳痰減輕,痰少,眼瞼部浮腫明顯減輕,口苦,上半身熱,但頭汗出,汗出多,常常汗出濕透頭發(fā),夜間有盜汗,全身乏力,氣短,納眠可,大便1日2次,略偏溏,小便可。
治療:方用柴胡桂枝干姜湯。

柴胡24g,桂枝9g,天花粉12g,干姜9g,
黃芩9g,牡蠣6g,生甘草6g。

水煎服,日1劑,分2次早晚服用。

5劑后患者諸癥消失。
隨訪3個月,患者胸前區(qū)悶痛、面部浮腫未見復(fù)發(fā)。


本案患者開始采用純西醫(yī)治療1周而罔效,之后加用經(jīng)方治療14天后,就諸癥消失,其中可見中醫(yī)經(jīng)方的療效——效如桴鼓。同時也印證了章太炎說的話:“中醫(yī)之勝于西醫(yī)者,大抵《傷寒》為獨甚?!?/span>
葶藶大棗瀉肺湯出自《金匱要略》,由葶藶子、大棗組成,功效瀉肺逐飲利水,下氣平喘。本案患者符合葶藶大棗瀉肺湯的水飲內(nèi)停的病機,故用之。此外,本案患者符合小陷胸湯的“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之?!钡姆阶C,故用小陷胸湯以清熱化痰。
防己黃芪湯出自《金匱要略》,用來治療濕邪在表,而表虛所表現(xiàn)的“風濕脈浮、身重,汗出惡風者”。筆者臨床體會只要患者癥見汗出,惡風,水腫(多頭面部先腫),氣短,體倦乏力,苔偏厚,即可采用本方加減治療。本案患者初診時癥見氣短,體倦乏力,面部浮腫,以眼瞼部為主,自汗,以上半身汗多,惡風,納眠差,大便1日2次,大便成形,小便頻數(shù),苔黃厚膩,脈沉滑。故表虛濕勝證具備,故用防己黃芪湯治之。
柴胡桂枝干姜湯是醫(yī)圣仲景為少陽病兼氣化失常而設(shè),功效為和解少陽,化氣生津?!秱摗け嫣柌∶}證并治下》第147條說:“傷寒五六日,已發(fā)汗復(fù)下之,胸脅滿,微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?!?nbsp;近代著名傷寒大家劉渡舟對于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用頗有心得,劉老指出,本方“治膽熱脾寒,氣化不利,津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等癥(劉渡舟《傷寒論十四講》)”。臨床具體應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯時則應(yīng)以口苦、便溏為主證。本案患者二診時,患者癥見口苦,上半身熱,但頭汗出,汗出多,大便1日2次,略偏溏。柴胡桂枝干姜湯方證具備,故用之。另外,柴胡桂枝干姜湯與大柴胡湯都是筆者臨床最常用的方劑之一,現(xiàn)將其臨床應(yīng)用要點比較如下:
編輯:學(xué)生宋昕賓
校對:學(xué)生張昕如


      何慶勇教授簡介

何慶勇,字鵬偉。
博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,仲景國醫(yī)導(dǎo)師,博士后合作導(dǎo)師入選國家高層次人才特殊支持計劃,全國中醫(yī)藥創(chuàng)新骨干人才,中華中醫(yī)藥學(xué)會中青年創(chuàng)新人才,中國青年科技工作者協(xié)會理事,中國榮耀醫(yī)者,北京市科技新星,國家健康科普專家(國家衛(wèi)健委)。
現(xiàn)工作于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科。


長年致力于仲景傷寒學(xué)說,篤尊漢唐古方,矢志于方證辨證,臨證恒用經(jīng)方或經(jīng)方疊用而治今病,臨證處方藥味嚴格遵守《內(nèi)經(jīng)》“多則九之,少則二之”,臨床處方平均藥味僅3-6味,并且療效顯著。對運用《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》等書的古方治療臨床疑難病癥有較深的體會與豐富的經(jīng)驗,診治患者遍及世界各地,多次獲得年度患者滿意獎。何慶勇教授的大量醫(yī)案被收錄到國家衛(wèi)生健康委員會“十三五”規(guī)劃教材中,獲北京市中醫(yī)藥管理局仲景國醫(yī)臨床精湛獎,被北京、河南、南陽三地聯(lián)合授予仲景國醫(yī)十一大門人。兼任中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院傷寒論教研室主任,國家中醫(yī)藥管理局全國中醫(yī)(西學(xué)中)優(yōu)秀人才研修項目《傷寒論》課程負責人。中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會青年委員會常委。何慶勇主任醫(yī)師首次較系統(tǒng)的針對《傷寒論》提出了“類方—方證—主證”辨證新體系,針對《金匱要略》提出了“辨病—方證—主證”辨證體系,易學(xué)易懂易用,深受廣大學(xué)員歡迎。
先后主持或參加包括國家自然科學(xué)基金項目、國家973項目等國家級課題12項,第一作者/通訊作者核心期刊論文133篇,發(fā)表SCI文章37篇,獨著或主編《傷寒“類方-方證-主證”傳講錄》《金匱“辨病-方證-主證”傳講錄》等學(xué)術(shù)著作20部。其中《白天臨證,夜間讀書——方證辨證解傷寒》、《白天臨證,夜間讀書——經(jīng)方治療疑難病》出版1年內(nèi)均銷售超過10000冊。已經(jīng)申請或授權(quán)國家發(fā)明專利8項,獲得包括國家科學(xué)技術(shù)進步二等獎1項在內(nèi)的國家及省部級科技進步獎12項,培養(yǎng)博士后、博士、碩士研究生26名。近年來受邀在全國各地就《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》講課或直播,累計聽眾超10萬人次。
國醫(yī)大師路志正評價其為“生性穎悟,少負大志,及學(xué)岐黃,精研經(jīng)方,誠杏林之中流砥柱也”“天機敏妙,博學(xué)好古之士也?!眹t(yī)大師薛伯壽評價其為“對經(jīng)方,對《傷寒論》研究很深!國醫(yī)大師劉志明評價其為“博極群籍,雅好《傷寒》《金匱》之書,每每診病,篤尊經(jīng)方,詳辨方證,凡有施治,悉本仲景,多應(yīng)手而愈,如有神助,實為仲圣之力也。”
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