郭某,女,75歲。初診日期:2012年10月17日。
主訴:陣發(fā)性胸前區(qū)悶痛20余年,加重伴面部浮腫1周。
患者1周前自覺胸前區(qū)悶痛加重,并出現(xiàn)憋喘,休息減輕,咳嗽,咳痰,痰黃稠,口唇紫紺,口干,口苦,就診于我院急診,診斷為冠心病,高血壓病。予阿司匹林腸溶片、復(fù)方丹參滴丸、苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片、硝酸異山梨酯注射液等藥物治療,未見好轉(zhuǎn),為求治療,就診于我處。
刻下癥:胸前區(qū)悶痛,憋喘,氣短,活動后加重,休息減輕,體倦乏力,無頭暈、頭痛,夜間可平臥,夜間偶有憋醒,咳嗽,咳痰,痰黃稠,面部浮腫,以眼瞼部為主,口干欲飲,口苦,自汗,以上半身汗多,惡風,無腹脹,無反酸,腰痛,右下肢稍有活動不利,納眠差,大便1日2次,大便成形。
查體:體型肥胖,腹部膨隆,口唇紫紺,小便頻數(shù),舌紅,苔黃厚膩,脈沉滑。
既往史:高血壓病史20年,血壓最高190/100mmHg,長期服用苯磺酸氨氯地平等治療,血壓控制尚可。
輔助檢查:N端前腦鈉素(NT-proBNP)1972pg/ml,冠狀動脈CTA:1、冠狀動脈中度鈣化。2、右冠狀動脈近段非鈣化斑塊,輕度狹窄。3、左旋支近段鈣化斑塊、混合斑塊,管腔輕度狹窄。心電圖:竇性心律,ST-T改變。
西醫(yī)診斷:1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 慢性心力衰竭 心功能3級 2.高血壓3級(極高危組)。
西醫(yī)治療:繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片、苯磺酸氨氯地平片、富馬酸比索洛爾片、硝酸異山梨酯注射液藥物治療。
何慶勇教授簡介
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