婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后，周期性出現(xiàn)小腹疼痛或痛引腰骶，甚至劇痛至昏厥者，稱“痛經(jīng)”，也稱“經(jīng)行腹痛”。
【發(fā)病機理】
在經(jīng)期以及經(jīng)期前后這一女性特殊生理時期，因致病因素的干擾，影響沖任氣血的變化，沖任胞宮經(jīng)血流通受阻則“不通則痛”；沖任胞官失于溫煦濡養(yǎng)，滯澀血脈則“不榮而痛”。之所以痛經(jīng)周期性發(fā)作，是與經(jīng)期沖任氣血變化有關(guān)。非經(jīng)期沖任氣血平和，致病因素尚未能引起“不通”“不榮”，但其并未消除，潛于體內(nèi)，待機再動。
【病性辨別】
痛經(jīng)一病最常見的是虛中有實，實中有虛，全虛全實皆少。
辨別痛經(jīng)的病性不須全面合參，才能辨清其虛實寒熱以及在氣在血。
一般痛經(jīng)發(fā)生在經(jīng)前經(jīng)期屬實；發(fā)生在經(jīng)期或?qū)糁畷r，或延至經(jīng)凈之后為虛。
掣痛、絞痛、刺痛、劇痛屬實；隱痛、空痛、痛輕屬虛。
拒揉拒按屬實；喜揉喜按屬虛。
得熱痛甚屬熱；得熱痛減屬寒。
經(jīng)血黯紅有塊屬實；經(jīng)血淡紅質(zhì)稀屬虛。
脹甚于痛為氣滯；痛甚于脹為血瘀。
【治療原則】
本病之治，一般而言，經(jīng)期治標以止痛為急，于辨證方中適當加入相應(yīng)之止痛藥，或配合針灸；非經(jīng)期應(yīng)辨證或治療原發(fā)病以治本。
臨床常用止痛中藥
散寒止痛類：艾葉、干姜、小茴香、桂枝、吳茱萸等。
行氣止痛類：香附、烏藥、枳實、木香、青皮等。
活血止痛類：當歸、川芎、蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥、延胡索、三七、血竭等。
清熱止痛類：川楝子、丹參、赤芍等。
緩急止痛類：白芍、甘草。
【辯證論治經(jīng)驗】
1、肝郁熱結(jié)證
宣郁通經(jīng)金鈴散，木郁達之熱者清
情志失調(diào)、肝氣郁滯，化火灼血成塊，以致經(jīng)行不暢而作痛。
以經(jīng)前腹痛，經(jīng)色黯而有塊，胸脅乳房脹痛為主癥。伴有口苦心煩。舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。
治宜疏肝清熱，通經(jīng)止痛為法。
方用加減宣郁通經(jīng)湯出入主之：柴胡10g，當歸15g，白芍15g，黃芩10g，香附10g，丹皮10g，白芥子6g，益母草15g，郁金10g，延胡索15g，川楝子10g，生甘草6g。
方中柴胡疏肝解郁；香附、郁金疏肝理氣以行血滯；白芥子辛散開郁止痛；黃芩清泄肝熱；丹皮清泄郁火；當歸、白芍養(yǎng)血柔肝；生甘草調(diào)和諸藥；配合當歸、白芍緩急止痛；延胡索既能入血分以活血化瘀止痛，又能入氣分行氣散滯；川楝子既能疏理肝氣郁滯，又善調(diào)理脾胃滯氣，清熱止痛；益母草活血調(diào)經(jīng)。諸藥配合，郁開痛能止，火清經(jīng)可調(diào)。
本方由《傅青主女科》宣郁通經(jīng)湯加減而成。其適應(yīng)證病因病機為肝郁氣滯，化火灼血成塊，經(jīng)行不暢而作痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)。傅青主認為：“婦人有經(jīng)前腹痛數(shù)日而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊誰知是熱極而火不化乎！夫肝屬木，其中有火，疏則通暢，郁則不揚經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而痛生?！庇嘧诟凳稀爸畏ㄋ埔舜笮垢沃兄稹Ｈ恍垢沃鸲唤飧沃?，則熱之標可去，而熱之本未除也，其何能益”之意。于原方中去梔子以防涼泄太過，反而血滯。加入金鈴子散加強理氣疏肝，清熱止痛之功。更加益母草以調(diào)暢經(jīng)血，以標本兼治之。若肝熱犯胃見嘔吐酸水者加黃連10g、吳茱萸6g，以瀉肝和胃而止嘔。腹痛甚者加蒲黃10g、五靈脂12g以活血止痛。
2、氣滯血瘀證
不通則痛氣血阻，活血化瘀通不痛
多種因素導(dǎo)致氣滯血瘀，以致經(jīng)血運行不暢，不通則痛，而發(fā)痛經(jīng)。《沈氏女科輯要箋疏》所謂“經(jīng)前疼痛無非厥陰氣滯，絡(luò)脈不疏?！奔粗复祟愅唇?jīng)。
以經(jīng)前經(jīng)期小腹疼痛且脹，拒按量少或經(jīng)行不暢，色黯有塊，塊出痛減為主癥。伴胸脅乳脹。舌黯或有瘀點紫斑，脈弦或澀。
治宜理氣活血，化瘀止痛為法。
輕者用經(jīng)驗方益母生化湯加味:益母草15~30g，當歸25，川芎10g，桃仁10g，甘草6g，姜炭6g，蒲黃炭10g，生山楂20g，川牛膝10g。
痛經(jīng)重者用膈下逐瘀湯加減：當歸10g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，紅花10g，香附10g烏藥10g，五靈脂12g，延胡索15g，枳殼10g，丹皮10g，甘草10g。
方中當歸養(yǎng)血活血以調(diào)經(jīng)；川芎、赤芍、丹皮、紅花、桃仁活血散瘀，清熱消癥；烏藥、枳殼、香附行氣散結(jié)，調(diào)經(jīng)止痛；再用五靈脂、延胡索活血散瘀，行氣止痛，加強本方止痛之功；甘草調(diào)和諸藥緩急止痛。諸藥合用，行氣散瘀。氣行則血活，瘀散則塊消。氣血暢通，通則不痛。
痛經(jīng)甚者加蒲黃10g、血竭6g，以消瘀止痛?？诳嗵S者加黃芩10g，以清熱。腹痛日久有癥瘕者加三棱12g、莪術(shù)12g、土鱉蟲10g等，以消癥散結(jié)。兼氣短倦怠者加黃芪30g以益氣扶正而運血。
3、濕熱蘊結(jié)證
濕熱經(jīng)期止標痛，平時治本病可除
宿有濕熱內(nèi)蘊，阻滯氣血，或經(jīng)期、產(chǎn)后、墮胎、人工流產(chǎn)等，感染濕熱邪毒，稽留沖任，蘊結(jié)于胞中，濕熱與經(jīng)血相結(jié)，以致氣血不暢，發(fā)為痛經(jīng)。
以經(jīng)行小腹脹痛，拒按，經(jīng)色深紅有塊，舌苔黃膩為主癥。伴有腰骶部脹痛，月經(jīng)先期，量多，經(jīng)期延長。平時或有腹痛，經(jīng)來加劇；帶下色黃，或赤白相兼氣臭，小便短黃，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。
治宜清熱除濕，化瘀止痛為法。
方用師傳經(jīng)驗方柴枳敗醬湯加減：柴胡10g，枳實10g，赤芍159，甘草6g，丹參15g，敗醬草20g，紅藤20g，大黃6g，牛膝10g，桃仁10g，蒲黃10g五靈脂12g，薏苡仁20g。
方中四逆散疏肝理氣止痛；敗醬草、紅藤、大黃、薏苡仁清熱解毒除濕；丹參、桃仁、蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛；牛膝活血、引藥下達病所。有癥瘕者選加三棱10g、莪術(shù)10g、昆布15g、海藻15g，去甘草，以消癥散結(jié)。腹痛甚者加川楝子10g、延胡索15g，以活血止痛。濕重苔厚膩者加茯苓10g、通草10g，以利濕。月經(jīng)量多者酌加黃芩129、蒲黃炭10g、貫眾炭15g，去枳實、牛膝，以清熱固沖。
先師劉云鵬先生之科硏課題“婦炎康沖劑治療盆腔炎性包塊的臨床研究”，即將本方制成沖劑，成果達國內(nèi)先進水平。
本證型是感染濕熱邪氣，與血相結(jié)成瘀，（盆腔炎）甚至形成癥瘕，阻滯氣血。其痛在平時，只是經(jīng)期加重。其治重在非經(jīng)期，經(jīng)期只是治標。
濕熱清化于平時，則經(jīng)期不痛也。
4、寒凝胞中證
寒凝血瘀痛經(jīng)重，寒則溫之瘀則通
平素攝生不慎，經(jīng)期感受寒濕之邪，貪涼飲冷等，
以致寒濕客于胞中，氣血凝滯，經(jīng)行不利，發(fā)為痛經(jīng)。
以經(jīng)前經(jīng)期小腹冷痛，得熱痛減，經(jīng)量少，色黯有塊，或經(jīng)期遲至為主癥。并有面色蒼白，四肢不溫，畏冷身痛，甚者嘔吐、昏厥。舌淡黯，苔白膩脈沉緊。治宜溫散寒濕，活血化瘀，理氣止痛為法。用
少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減：小茴香6g，干姜6g，延胡索10g，沒藥10g，當歸10g，川芎10g，肉桂5g，赤芍15g，蒲黃10g，五靈脂10g。
《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通?！辈煌▌t痛，血得寒則凝，得溫則行。方中肉桂、小茴香、干姜溫經(jīng)散寒，通達下焦，溫暖沖任胞宮，此三味屬溫經(jīng)散寒部分。當歸養(yǎng)肝活血芎、赤芍活血祛瘀，此三味為活血化瘀調(diào)經(jīng)部分；蒲黃配五靈脂活血化瘀止痛；延胡索辛散溫通、活血行氣止痛；沒藥活血祛瘀，行氣止痛。此四味屬止痛部分。寒散血行，下焦胞官氣血通暢，自無疼痛之虞，且有種子之效。本方以溫經(jīng)、活血化瘀以治本，止痛治其標。
痛甚而厥者加附子10g、細辛5g，以回陽散寒。痛甚經(jīng)量少者加桃仁10g、紅花10g、血竭5g，以增強化瘀止痛之功。腹脹者加烏藥10g、香附10g，以理氣。氣短倦怠者加黃芪30g、黨參15g，以益氣扶正。
5、陽虛胞寒證
虛寒痛經(jīng)或兼實，溫經(jīng)湯方兼活血
素屬腎陽虛弱，陽虛則生內(nèi)寒，沖任胞官失于溫煦，滯礙氣機，血為寒凝，以致經(jīng)血運行遲滯，經(jīng)行不暢而發(fā)為痛經(jīng)。
以經(jīng)行小腹冷痛，喜按喜溫，經(jīng)量或少或多，經(jīng)行后期為主癥。并有面色蒼白，形寒肢冷，甚者汗出，嘔吐便溏，腰膝酸冷。舌淡紅，苔白，脈沉細。
治宜溫經(jīng)暖胞，養(yǎng)血止痛為法。
方用溫經(jīng)湯（《金匱要略》）加減：吳茱萸10g，當歸10g，白芍10g，川芎10qg，桂枝10g，阿膠10g，丹皮10g，黨參10g，半夏10g，麥冬10g，生姜10g，甘草6g。
方解：吳茱萸入肝經(jīng)，散寒止痛。桂枝溫經(jīng)散寒，通利血脈以止痛。川芎、當歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，白芍柔肝止痛。丹皮祛瘀行血，兼退虛熱。阿膠、麥冬養(yǎng)血益陰，并可制吳茱萸、桂枝之燥。半夏降逆和胃。生姜溫胃散寒。甘草補中調(diào)和諸藥，與白芍配合以緩急止痛。人參益氣補虛。
下腹冷痛甚者去丹皮，加艾葉10g、附子10g，以增強溫陽止痛之功。腹痛甚夾血塊者去黨參、阿膠，加蒲黃10g、五靈脂15g、山楂20g，以化瘀止痛。經(jīng)血量多者加艾葉炭10g、三七粉6g（吞服）以止血止痛。無嘔吐去半夏
本方證應(yīng)與少腹逐瘀湯證區(qū)別：彼為寒凝血瘀實證，痛經(jīng)少腹拒按，經(jīng)血有塊，脈沉弦緊為主證；此則為陽虛胞寒虛證，以痛經(jīng)小腹喜按，得溫通減，舌淡脈弦細為辨證要點。
6、肝腎不足證
腎虛血虧不榮痛，調(diào)肝歸芍經(jīng)后用
肝腎虧虛，沖任精血不足。行經(jīng)時血脈滯澀，經(jīng)行后血脈空虛，沖任胞官失于榮濡而致“不榮而痛”之痛經(jīng)。
以經(jīng)期或經(jīng)后1、2日小腹綿綿作痛，喜按，經(jīng)色淡，量少質(zhì)薄為主癥。或伴頭暈耳鳴，心悸腰酸。舌淡紅，苔少，脈弦細弱。治宜補益肝腎，養(yǎng)血止痛為法。痛于經(jīng)后伴腰痛，頭暈耳鳴者，為肝腎虧虛證。
經(jīng)驗方加味調(diào)肝湯主之：當歸10g，白芍30g，川芎10g，山茱萸10g，巴戟天15g，山藥12g，阿膠10g，香附10g，艾葉6g，甘草6g。
方中當歸補血養(yǎng)肝。川芎與當歸相配，活血調(diào)經(jīng)。白芍養(yǎng)血和營，緩急止痛?！案文I同源”，配伍山茱萸，益精血，補肝腎。巴戟天溫腎陽，益沖任。艾葉暖胞止痛。阿膠養(yǎng)陰補血。香附理肝氣使補而不滯而調(diào)經(jīng)。山藥健脾益腎。甘草調(diào)中和藥，配白芍加強緩急止痛之效。諸藥合用，以奏養(yǎng)肝益精，止痛調(diào)經(jīng)之功。
痛于經(jīng)期而經(jīng)血少，伴面色萎黃，心悸倦怠者，為肝血不足證。
用當歸芍藥散（《金匱要略》）加味為治：當歸12g，白芍30g，川芎10g，白術(shù)10g，茯苓10g，澤瀉10g。
方中以芍藥養(yǎng)血柔肝，緩急止痛為主。當歸、川芎調(diào)肝養(yǎng)血，活血止痛。白術(shù)健脾益氣。茯苓、澤瀉健脾除濕。并常規(guī)加入炙甘草以增緩急止痛，健脾補中之功。
以上二方之加減：經(jīng)量少者加熟地黃10g、雞血藤25g，以補血調(diào)經(jīng)。心悸氣短者加黃芪30g、黨參15g，以益氣。兼脅痛脹者加柴胡10g，以疏肝。腰痛明顯者加杜仲15g菟絲子25g，以補腎益精。有熱者加黃芩10g，以兼清熱。有寒者加吳茱萸6g，以暖肝緩急。
蓋血虛之體，脈道不充，血行遲緩，瘀滯胞脈胞中。此即《竹林女科》所說：“經(jīng)后腹痛，此虛中有滯也?！币虼擞?strong>加味調(diào)肝湯調(diào)肝益腎，養(yǎng)血止痛，臨床用之數(shù)十年多效。俾木得精濡，肝得血柔，胞得溫養(yǎng)，氣疏血活，痛經(jīng)可止。
當歸芍藥散為健脾柔肝、養(yǎng)血止痛之方。《金匱要略婦人雜病脈并治》謂：“婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之?！庇喑Ｓ糜诟窝蛔?，經(jīng)脈失養(yǎng)之經(jīng)后腹痛，隨癥加味有良上述六證型之外，尚有蛔蟲內(nèi)擾，臟腑功能失調(diào)之上熱下寒證可見痛經(jīng)，但目前較少，宜用烏梅丸加減，以調(diào)理寒熱，驅(qū)蟲止痛。余曾用該方加減治療此類痛經(jīng)42例，治愈24例，顯效10例，有效5例無效3例。以“烏梅止痛湯治療痛經(jīng)42例臨床觀察”為題，發(fā)表于《湖北中醫(yī)雜志》1990年第3期。
還應(yīng)重視調(diào)攝以預(yù)防發(fā)生痛經(jīng)，如注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生及保暖；調(diào)情志；消除緊張情緒；注意飲食，不宜過服生冷寒涼藥食；注意計劃生育，減少人工流產(chǎn)手術(shù)。
西醫(yī)學(xué)痛經(jīng)分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性痛經(jīng)又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無器質(zhì)性病變者，以青少年為多見。繼發(fā)性痛經(jīng)是由于盆腔器質(zhì)疾病如子官發(fā)育不良、子官內(nèi)膜異位癥、子官腺肌病、子官肌瘤、盆腔炎、宮頸炎、宮腔粘連等引起，常見于育齡期婦女。因此臨床須詳細詢問病史，已婚婦女應(yīng)行婦科檢查?；蛐蠦超、子官輸卵管造影、宮腹腔鏡檢查以明顯病因與相關(guān)疾病，以利辨證與辨病相結(jié)合而施治。同時須與異位妊娠、流產(chǎn)相鑒別。
【驗案賞析】
1、肝郁熱結(jié)痛經(jīng)案
朱某，30歲，2011年8月10日初診。
近2年來，每于經(jīng)前2天及經(jīng)期第1~2天小腹疼痛，月經(jīng)5/25天，經(jīng)量時多時少，有小血塊。LMP7月14日。診時乳房脹痛，心煩口苦而干。舌黯紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。數(shù)天前B超未見明顯異常，婦科檢查右側(cè)附件區(qū)稍增厚，輕壓痛，子官大小正常，前位，壓痛（-）。診斷為痛經(jīng)。
證屬肝郁熱結(jié)，氣血不調(diào)。治宜疏肝清熱，理氣活血。
方用宣郁通經(jīng)湯加味：柴胡10g，當歸12g，白芍15g，黃芩12g，丹皮10g，香附12g，郁金10g，白芥子6g，益母草15g，川楝子12g，玄胡15g，甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑。
8月19日二診：月經(jīng)如期于8月12日來潮，量中等，較暢，僅經(jīng)期第1天輕微疼痛數(shù)小時，心煩口苦已不明顯，口干亦減輕。舌苔如前，脈弦。改丹梔逍遙散加昧以疏肝清熱：柴胡10g，當歸129，白芍12g，白術(shù)10g，茯苓10g，甘草6g，丹皮10g，梔子109g，郁金10g。7劑
如此治療兩周期痛經(jīng)未作，月經(jīng)復(fù)常，諸癥消失。
按：本案屬肝郁血結(jié)之痛經(jīng)。正如《傅青主女科》所云：“夫肝屬木，其中有火疏則通暢，郁則不暢，經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而痛生。”以乳房及小腹脹痛，心煩口干，脈弦數(shù)為辨證要點。經(jīng)期用加減宣郁通經(jīng)湯7劑，二診時痛經(jīng)明顯減輕，余證基本消除。即改用丹梔逍遙散加味以疏肝漬熱，調(diào)和肝脾。再次經(jīng)潮時痛經(jīng)未作而愈。
2、寒凝胞中痛經(jīng)案
賴某，32歲，已婚，2008年11月1日初診。
患者近3月來出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，月經(jīng)5/40天，量少，月經(jīng)今天來潮，量少有血塊，腹痛甚，按之痛不減，熱敷減輕，坐立不安，畏冷，四肢厥逆，大便溏瀉。舌黯淡，苔白，脈沉弦。診斷為繼發(fā)性痛經(jīng)。
證屬寒凝血瘀，胞脈不暢。治宜溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。
方用少腹逐瘀湯加味：小茴香6g，干姜6g，延胡索12g，乳香10g，沒藥10g，當歸12g，川芎10g，赤芍15g，肉桂6g，蒲黃10g，五靈脂12g，香附10g。5劑，水煎服，每日1劑。
11月10日二診：服上藥后腹痛大減，諸證好轉(zhuǎn)，舌脈如上。婦科檢查未見異常。B超：右附件見一約20×15mm囊性包塊，提示“卵巢巧克力囊腫？”經(jīng)期已過，改處上方去乳香、沒藥、延胡索，加棱129，莪術(shù)129，土瑩蟲10g，黃芪30g。15劑，配以外敷藥包敷右下腹以溫經(jīng)散寒，化瘀消癥，輔以益氣扶正為治。
12月4日三診：今日經(jīng)潮，量增，腹痛較輕，畏寒肢冷好轉(zhuǎn)，大便已調(diào)。舌黯紅，苔白，脈弦。再守一診方5劑。經(jīng)后服二診方20劑。服藥共3月，痛經(jīng)未作，月經(jīng)調(diào)暢，諸證消失。B超復(fù)查，未見囊腫。
按：月經(jīng)后期，經(jīng)來量少有血塊，腹痛甚，按之不減，熱敷則痛減輕，肢厥，舌黯淡等為一派寒凝血瘀之證。一診時值經(jīng)期，用少腹逐瘀湯在溫經(jīng)散寒，化瘀止痛的基礎(chǔ)上，加乳香、香附以加強其理氣止痛之力，果獲顯效。二診時經(jīng)已凈，B超提示“卵巢巧克力囊腫？”與臨床證候基本相符，即以一診方去乳香、沒藥、玄胡之止痛藥，加三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等并配合外敷以溫經(jīng)散寒，化瘀消癥。加黃芪防其損傷正氣。如上治療3月，病除經(jīng)調(diào)，癥瘕消散。
3、陽虛胞寒痛經(jīng)案
柳某，16歲，2007年2月2日初診?；颊?5歲月經(jīng)初潮，半年后逐漸出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，近兩月加重，月經(jīng)5/30~35，有小血塊，量偏少。
診時為經(jīng)期第1天，腹痛較甚，喜按，熱敷則痛緩，伴惡心嘔吐，肢冷汗出。舌淡紅，苔白，脈弦軟。診斷為痛經(jīng)。
證屬陽虛胞寒，血滯胞中。治宜溫陽養(yǎng)血，活血止痛。
方用溫經(jīng)湯加減：當歸12g，白芍15g，川芎10g，桂枝10g，吳茱萸10g，法半夏10g，麥冬10g，五靈脂12g，蒲黃10g，生姜10g，大棗10g。5劑，水煎服，每日1劑。配以熱敷腹部
2月25日二診：上藥服3劑腹痛止?，F(xiàn)處非經(jīng)期，唯怕冷肢涼，余無明顯不適。舌脈如前。原方去失笑散，加黨參12g、阿膠10g，附子10g，以加強溫陽益氣養(yǎng)血之功。5劑。上法調(diào)治兩周期后痛經(jīng)已不明顯，諸證悉除。
按：本案為青春少女，雖然月經(jīng)稍后而量少，痛經(jīng)較劇，然其病喜按喜溫，舌淡苔白，脈軟等為陽虛胞寒證之辨證要點。用溫經(jīng)湯加減加熱敷以溫陽養(yǎng)血，此證型雖為陽虛胞寒，但臨床多見夾瘀滯，乃陽虛內(nèi)寒，血行遲滯而然，故同時加失笑散以加強化瘀止痛之功，去丹皮以其無熱，去黨參、阿膠防其滯血。服3劑即痛止。二診時為非經(jīng)期故去失笑散之止痛，加入黨參、阿膠、附子以加強溫陽益氣，養(yǎng)血之功，冀之大地陽回，春江水暖而流暢。果然調(diào)治兩周期而愈。
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