來源丨醫(yī)學(xué)界腫瘤頻道
《病例挑戰(zhàn)》專欄不小心已走過32期，謝謝大家支持，暫時(shí)要跟大家說再見嘍。32期中，界哥一共送出4本書，還算幸運(yùn)，沒有一無所獲~希望大家都越來越陳獨(dú)秀，成長為一代名醫(yī)哈哈。想要這本書的也可以關(guān)注界哥書店咨詢購買哦，張老板很nice的~
童叟無欺，無PS無美顏，共612頁，界哥手拍~
患者男，56歲，農(nóng)民。以“左側(cè)胸痛、活動(dòng)后胸悶氣短2周”為主訴入院。
患者于2周前無明顯誘因開始出現(xiàn)左側(cè)胸痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴活動(dòng)后胸悶氣短癥狀，自訴無發(fā)熱、咳嗽、咯痰、痰中帶血、體重減輕、聲音嘶啞等癥狀，未予任何治療。2天前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT平掃檢査發(fā)現(xiàn)左肺上葉肺門部直徑4.5cm大小腫物，考慮為中心型肺癌的可能。
患者既往身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、COPD、腫瘤等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無藥物食物過敏史，無手術(shù)、外傷、輸血史。否認(rèn)疫區(qū)居留史和有害毒物密切接觸史，吸煙30支×30年、少量飲酒。否認(rèn)家族中有遺傳病史及腫瘤病史。
體格檢査發(fā)現(xiàn)，T 36.5℃，P 70次／分，R 20次／分，BP 120／75mmHg?；颊甙l(fā)育正常、營養(yǎng)中等、神志清楚、查體合作，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，左肺呼吸音略低，雙肺未聞及干濕啰音，心臟律齊，心率70次／分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及異常雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹未觸及異常包塊，無壓痛、反跳痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。
第1問：該患者的入院診斷初步考慮為左側(cè)中心型肺癌，并擬行手術(shù)治療，住院后應(yīng)當(dāng)完成的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)至少包括
A．胸腔穿刺檢查
B．支氣管鏡檢查并活檢及細(xì)胞學(xué)檢查
C．經(jīng)支氣管鏡針吸檢查（TBNA）
D．影像引導(dǎo)的經(jīng)胸針吸檢查（TTNA）
E．經(jīng)食管內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢
F．縱隔鏡檢查
G．胸腔鏡檢査
患者入院后完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，結(jié)果顯示：血常規(guī)和生化全項(xiàng)未見明顯異常；心肺功能檢查正常；支氣管鏡檢查顯示左肺上葉開口處可見菜花樣新生物，侵犯左主支氣管遠(yuǎn)端和左肺下葉基底段支氣管，上界距隆突約3.5cm，活檢為鱗狀細(xì)胞癌，右肺所見各級(jí)支氣管未見明顯異常；
胸部CT顯示左肺上葉肺門部腫物，大小約4.5cm×4cm×3cm，包繞左肺上葉支氣管根部致左肺上葉支氣管狹窄閉塞，腫物與左肺動(dòng)脈分支關(guān)系密切，包繞左肺上葉動(dòng)脈第一支根部并貼鄰此處左肺動(dòng)脈干，與上肺靜脈無緊密關(guān)系，縱隔及左肺門可見多發(fā)小淋巴結(jié)，大者短徑0.5cm。腦MRI、骨掃描均未發(fā)現(xiàn)明確轉(zhuǎn)移征象。
第3問：根據(jù)術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果，你認(rèn)為該患者的臨床分期應(yīng)當(dāng)為
第4問：你認(rèn)為據(jù)此應(yīng)當(dāng)向該患者推薦的最佳治療選擇是
A．胸部放射治療
B．化療及靶向治療
C．同步放化療
D．左肺上葉切除并肺門縱隔淋巴結(jié)解剖
E．左全肺切除并系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃
F．中醫(yī)中藥治療
G．最佳支持治療
經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，于全身麻醉下行左后外側(cè)切口開胸手術(shù)。術(shù)中探查見：胸膜腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明顯積液，臟壁層胸膜未見明顯異常結(jié)節(jié)，于左肺上葉根部可見腫物，大小約4.5cm×4cm×3cm，根據(jù)術(shù)前支氣管鏡提示直接行左全肺切除并肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)后抗炎對(duì)癥治療，患者恢復(fù)順利。
術(shù)后病理診斷：（肉眼所見）左全肺切除標(biāo)本，于左主支氣管腔內(nèi)可見腫瘤，左肺上葉腫瘤大小4.5cm×4cm×3cm，侵犯左主支氣管、左肺上下葉支氣管和周圍肺；（診斷意見）左肺中心型中分化鱗狀細(xì)胞癌，侵犯左主支氣管、左肺上下葉支氣管分叉及左肺上下葉肺組織，未累及臟層胸膜，上葉周圍肺呈局灶性肺氣腫改變，下葉周圍肺未見明顯異常，支氣管切緣未見癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌（2／33），轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于上下葉支氣管分叉處淋巴結(jié)（2／5），其余縱隔及肺門淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移。
第5問：根據(jù)術(shù)中所見和術(shù)后病理診斷，你認(rèn)為該患者的病理分期應(yīng)當(dāng)為
A．ⅠA期
B．ⅠB期
C．ⅡA期
D．ⅡB期
E．ⅢA期
F．ⅢB期
G．Ⅳ期
該患者術(shù)后采用長春瑞濱+順鉑方案輔助化療4個(gè)周期，化療后評(píng)估患者全身狀況良好，血常規(guī)和生化全項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常，再行全身PET／CT評(píng)估未發(fā)現(xiàn)明確的腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。
第8問：下一步的診治建議為
A．推薦胸部放射治療預(yù)防局部復(fù)發(fā)
B．繼續(xù)采用該化療方案化療4周期
C．改用其他化療方案繼續(xù)化療4周期
D．使用小分子酪氨酸激酶抑制劑治療
E．定期影像學(xué)隨訪監(jiān)視
F．預(yù)防性全腦放射治療
G．給予雙膦酸鹽類藥物預(yù)防骨轉(zhuǎn)移
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第1問：E
解析：乳腺M(fèi)RI檢查提示：左側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)，大者約2.7cm×4.4cm，左乳腫物T2；左側(cè)腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié)，大者1.3cm×0.9cm。行乳腺腫物穿刺及左鎖骨及左腋窩腫大淋巴結(jié)穿刺活檢發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，N3；行相關(guān)輔助檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M0，故患者的臨床分期為T2N3M0，ⅢC期。
第2問：B
解析：由于該患者就診時(shí)已同時(shí)出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床分期為ⅢC期，屬于局部晚期乳腺癌（LABC）。在原國際TNM分期中，將鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者列為M1（Ⅳ期）。
但因考慮到如無其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，僅有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)放療（鎖骨上區(qū)包括在乳腺癌區(qū)域淋巴結(jié)放療區(qū)內(nèi)）局部得以控制，故也列為LABC。目前，美國癌癥聯(lián)合會(huì)已將鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者修定為N3，如無他處遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移則為ⅢC期。
對(duì)于LABC的患者，應(yīng)給予新輔助化療。新輔助化療不但使手術(shù)易于切除，提高腫局部控制率，而且還可消除全身微小轉(zhuǎn)移，提高生存率。新輔助化療適應(yīng)證：局部晚期乳腺癌（可概括為TNM分期中Ⅲ期病例）；降期提高保乳率。該患者乳腺穿刺病理免疫組化提示：ER（－），PR（－），HER2（3＋）。建議給予紫杉醇+卡鉑+曲妥珠單抗聯(lián)合治療。
第3問：B
解析：及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)新輔助化療（NAC）療效進(jìn)行評(píng)價(jià)可以避免多療程使用不敏感的化療藥物，或者對(duì)敏感藥物的使用療程不足，也可以根據(jù)個(gè)體情況及時(shí)調(diào)整。病理學(xué)檢査為評(píng)價(jià)NAC療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)后的判斷較臨床檢查有更重要的意義。 Miller＆ Payne（M＆P）病理評(píng)價(jià)方法將化療后腫瘤細(xì)胞減少情況分為G1-G5級(jí)：
G5：未見浸潤性癌殘存；G4：有零散分布的浸潤性腫瘤細(xì)胞，估計(jì)腫瘤細(xì)胞減少90％以上；G3：腫瘤細(xì)胞顯著減少，腫瘤細(xì)胞減少30％-90％；G2：可見腫瘤細(xì)胞減少，但減少不足30％；G1：腫瘤細(xì)胞未見減少。
通過回顧性薈萃分析，目前被大家所接受的病理完全緩解的定義是：乳腺及腋下均無腫瘤細(xì)胞殘留，但允許導(dǎo)管原位癌成分存在。
第4問：A
解析：目前，一致的意見是LABC應(yīng)該采用包括化療、放療和手術(shù)治療在內(nèi)的綜合治療。該患者雖然在6周期新輔助治療后病理評(píng)價(jià)pCR，但由于患者初診時(shí)為ⅢC期患者，為 LABC，仍需行局部放療以降低局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。含曲妥珠單抗的新輔助化療在HER2陽性乳腺癌中的療效要顯著優(yōu)于單純化療，曲妥珠單抗使用時(shí)間為1年，延長使用并無進(jìn)一步生存獲益，反而心臟毒性增加。因此該患者尚需繼續(xù)使用曲妥珠單抗分子靶向治療至一年?；颊叽圃屑に厥荏w均陰性，不考慮內(nèi)分泌治療。
第32期病例挑戰(zhàn)答案及解析
第1問：A、B、C、D、E、F、G
第2問：B
解析：對(duì)于初步診斷為肺癌、擬行手術(shù)治療的患者，應(yīng)當(dāng)從以下至少三個(gè)方面來進(jìn)行全面評(píng)估：①病理學(xué)診斷的獲得；②腫瘤累及的范圍，即分期；③患者的全身情況能否耐受治療。
中心型肺癌是指腫瘤發(fā)生于總支氣管及葉支氣管或段支氣管開口以上者，獲取病理學(xué)診斷最直接的手段是支氣管鏡檢査并活檢及細(xì)胞學(xué)檢查；支氣管鏡檢查能確定腫瘤的近端支氣管侵犯范圍，是決定臨床T分期的一個(gè)重要因素，且對(duì)于手術(shù)切除范圍的估計(jì)和手術(shù)方式的選擇也是必不可少的。在NCCN的 NSCLC臨床實(shí)踐指南中，關(guān)于支氣管鏡檢査有以下兩段論述：
①收益最大、創(chuàng)傷最小的活檢最好作為初次診斷研究，懷疑有支氣管內(nèi)侵犯的、中心型腫塊的患者，應(yīng)行支氣管鏡檢査；②中心型腫瘤因?yàn)榛顧z、手術(shù)計(jì)劃（可能的袖狀切除）或術(shù)前氣道準(zhǔn)備（去除梗阻性病變），需要行切除前評(píng)估，則術(shù)前支氣管鏡檢査是合適的。
除原發(fā)腫瘤的直接侵犯以外，肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是局部（肺門及縱隔）淋巴結(jié)、肺、肝臟、骨骼、腦、腎上腺等，因此分期診斷的檢查范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋原發(fā)腫瘤及上述部位，臨床實(shí)踐中推薦使用胸部及上腹部CT增強(qiáng)掃描、腦MRI和骨掃描三種檢查方法結(jié)合（在NCCN指南中，除周圍型的ⅠA期腫瘤外，均要求行腦MRI檢查；近年來也有推薦行全身PET／CT掃描檢查取代骨掃描進(jìn)行分期診斷的趨勢(shì)）。
了解患者的全身狀況尤其是心肺功能狀況，對(duì)于判斷患者能否耐受手術(shù)、能耐受何種手術(shù)、甚至能耐受何種非手術(shù)治療方法都至關(guān)重要，因此術(shù)前的血常規(guī)、血生化、心肺功能測(cè)定必不可少。研究顯示，繼續(xù)吸煙與第二原發(fā)癌、治療并發(fā)癥、藥物相互作用、其他煙草相關(guān)疾病有關(guān)聯(lián)性，并降低生活質(zhì)量和減少生存，因此應(yīng)勸告患者戒煙。
第3問：B
解析：目前國際上通用的肺癌分期系統(tǒng)是2009年國際肺癌研究聯(lián)盟頒布的第七版國際肺癌TNM分期系統(tǒng)，從原發(fā)腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）三個(gè)方面對(duì)腫瘤的解剖范圍進(jìn)行描述，再依據(jù)相同分期具有相似預(yù)后和相似治療方法、不同分期具有不同預(yù)后和不同治療方法的原則，將各個(gè)TNM分類歸納為相應(yīng)的以羅馬數(shù)字表示的分期（IA、IB、IIA、IIB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期）。
該患者的腫瘤最大徑為4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、侵犯主支氣管距隆突3.5cm（≥2cm），臨床T分期為T2a；臨床上根據(jù)影像學(xué)判斷肺癌有無肺門和（或）縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)是淋巴結(jié)的短徑是否大于1cm，該患者的臨床N分期為N0；各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，該患者的臨床M分期為M0：因此該患者的臨床分期為T2aN0M0，屬IB期。
第4問：E
解析：非小細(xì)胞肺癌最佳的局部治療手段是手術(shù)切除。該患者各項(xiàng)術(shù)前檢査未發(fā)現(xiàn)明確手術(shù)禁忌證，影像學(xué)檢査顯示腫瘤未累及心包內(nèi)大血管，因腫瘤已侵犯左主支氣管且距隆突3.5cm，并侵犯左肺下葉基底段支氣管，客觀上需要行左全肺切除才能達(dá)到徹底切除腫瘤。
N1（肺門和肺內(nèi)）和N2（同側(cè)縱隔）淋巴結(jié)切除是肺癌手術(shù)切除必不可少的部分，對(duì)于完全性切除、術(shù)后病理分期、預(yù)后判斷、術(shù)后治療和隨訪方案的決定都至關(guān)重要，要求行完全性縱隔淋巴結(jié)解剖或所謂的系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)采樣。
第5問：C
解析：該患者的腫瘤最大徑為4.5cm（＞3cm、且≤5cm）、術(shù)前支氣管鏡檢查顯示腫瘤侵犯左主支氣管距隆突3.5cm（≥2cm），其病理T分期為T2a；
術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)左肺上下葉支氣管分叉處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該淋巴結(jié)為第11組淋巴結(jié)，其病理N分期為N1；術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胸膜腔轉(zhuǎn)移，結(jié)合術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其病理M分期為MO；因此該患者的病理分期為T2aN1M0，屬ⅡA期。
第6問：C
解析：該患者的術(shù)后病理分期為T2aN1M0，屬ⅡA期。臨床研究表明，對(duì)于切緣陰性、術(shù)后病理分期為Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌患者，包括T1ab-2abN1和T3N0患者，術(shù)后輔助化療能提高患者的生存。研究還表明，術(shù)后放射治療能提高N2非小細(xì)胞肺癌患者的生存但不能提高N1或N0患者的生存。
第7問：C、F、G
解析：A、B、D、E、F都是非小細(xì)胞肺癌輔助化療和新輔助化療的推薦方案，但是培美曲塞+順鉑方案僅適用于腺癌、大細(xì)胞癌、沒有特殊組織亞型的非小細(xì)胞肺癌，不用于鱗狀細(xì)胞癌?？寡苌伤幬镓惙ブ閱慰乖诜切〖?xì)胞肺癌術(shù)后輔助治療中的地位尚未確立。
第8問：E
解析：對(duì)于切緣陰性、術(shù)后病理分期為Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌患者，推薦術(shù)后輔助化療4周期，此后定期影像學(xué)隨訪監(jiān)視，無臨床證據(jù)顯示備選答案中的其他治療措施能提高治療效果。
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