小結(jié)
┌肝著┬概 念：因肝脈布脅絡(luò)胸，有病邪留滯附著而得名，以胸脅
│ │ 痞悶不舒，甚則刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲飲熱”，
│ │ 為特征的一類疾病。
五│ │病因病機(jī)：肝臟受邪，疏泄失職，則影響肝的經(jīng)脈，以致氣血郁
│ │ 滯，著而不行。
│ │臨床特征：“其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱”（07）
│ └證 治：旋覆花湯──行氣活血，通陽(yáng)散結(jié)（07）
臟│腎著┬概 念：寒濕之邪痹著于腎之外府腰部而得名，以腰痛、腰冷、
│ │ 腰重、“形如水狀”，為主癥的一類疾病。
│ │病因病機(jī)：“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”──寒濕之邪痹著于
│ │ 腰部，陽(yáng)氣不行
病│ │臨床特征：腰以下冷痛，腰重如帶五千錢，身體重，腰中冷，如坐水中，
│ │ 形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。
│ └證 治：甘姜苓術(shù)湯（腎著湯）──溫中散寒，健脾除濕（16）
│脾約┬概 念：因胃強(qiáng)脾弱所致小便數(shù)，大便堅(jiān)，趺陽(yáng)脈浮而澀
舉│ │ 為主癥的一類疾病。
│ │病困病機(jī)：脾的轉(zhuǎn)輸功能被胃熱所約束，不能為胃行其津液，
│ │ 津液偏滲膀胱，致腸道失濡。
│ └證 治：麻子仁丸泄──熱潤(rùn)燥，緩?fù)ù蟊悖?5）
例│心傷┬病因病機(jī)：因情志、勞倦耗傷了心氣心血，陰火上浮而清氣下陷（10）
│ └臨床特征：勞倦，頭面赤而下重，心中痛（徹背），而自煩，發(fā)熱，脈弦
│邪哭┬概 念：指因血?dú)馓撋偎?，以無(wú)故悲傷哭泣為主癥的一類疾病
│ │病因病機(jī)：“人的精神魂魄統(tǒng)主于心”因血虛則肝不藏魂，氣少
│ │ 則肺不藏魄，血?dú)馓撋?，則心神不足，致精神離散，
└ └ 魂魄妄行，甚則發(fā)生癲狂。（12）
┌熱在上焦──因咳為肺痿
三│熱在中焦──大便堅(jiān)
焦│熱在下焦┬小便┬尿血
病│ │ └淋秘不通
癥│ │大腸┬有寒──鶩溏
舉│ │ └有熱──便腸垢
例│ │小腸┬有寒──下重便血
└ └ └有熱──必痔
積┌積───有形之邪，病在臟，痛有定處，推之不移，病位深，
聚│ 在血分，難治。
│聚───無(wú)形之氣，病在腑，痛無(wú)定處，推之則移，病位較淺，
氣│ 在氣分，較易治。（20）
鑒│?氣──?氣壅塞脾胃，肝氣郁結(jié)而脅下痛，為無(wú)形之邪，
別└ 按之痛暫緩，氣復(fù)結(jié)而痛再作，必消其?氣以根治。
同學(xué)們好，我們今天開(kāi)始講新的一篇，在這之前，把十一篇作一下小結(jié)。十一篇的內(nèi)容，我們說(shuō)它脫簡(jiǎn)得比較多，特別是五臟的中風(fēng)和中寒的部分，我給大家從概念上，作了一下簡(jiǎn)要的介紹，主要的內(nèi)容，應(yīng)該側(cè)重在五臟病的舉例上，實(shí)際上，五臟病它缺少肺臟的論述，我們把邪哭的內(nèi)容給大家補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，所以也是五個(gè)病證。
首先說(shuō)肝著的概念，因肝脈布脅絡(luò)胸，有病邪留滯附著而得名，以胸脅痞悶不舒，甚則刺痛，并“常欲蹈其胸上”或“欲飲熱”，為特征的一類疾病。病因病機(jī)，就是肝臟受邪，疏泄失職，則影響肝的經(jīng)脈，以致氣血郁滯，著而不行。臨床特征就是，“其人常欲蹈其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱”，旋覆花湯提出了行氣活血，通陽(yáng)散結(jié)的治法，這是有關(guān)第7條的分析。
腎著，寒濕之邪痹著于腎之外府腰部，而得名，以腰痛、腰冷、腰重、“形如水狀”，為主癥的一類疾病。病因病機(jī)，就是，“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”，所以，用“久久”二字來(lái)說(shuō)明，寒濕之邪一定得是經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，特別是個(gè)體的正氣不足，才能夠遭遇邪侵，邪侵的部位一定是腰部，即寒濕之邪痹著于腰部，陽(yáng)氣不行。臨床特征，我們把條文給大家串講了一下，就是，“腰以下冷痛，腰重如帶五千錢”，即“冷、痛、重”，身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故。我們給大家概括了“四有癥”，包括形如水狀，“三無(wú)癥”，就是不渴，無(wú)小便不利、無(wú)飲食不欲。證治上，就是甘姜苓術(shù)湯，請(qǐng)大家注意這個(gè)“甘”，一定得是標(biāo)志著甘草，不能把它寫成“干姜”，而丟了一味藥，后世就稱它為“腎著湯”，溫中散寒，健脾除濕，從中焦而治，
脾約，咱們?cè)谡n堂上，時(shí)間的關(guān)系沒(méi)有講，我用這個(gè)小結(jié)給大家歸納一下，實(shí)際上，和《傷寒論》的認(rèn)識(shí)是一致的。概念，因胃強(qiáng)脾弱所致小便數(shù)，大便堅(jiān)，趺陽(yáng)脈浮而澀為主癥的一類疾病。在病因病機(jī)上，認(rèn)為脾的轉(zhuǎn)輸功能被胃熱所約束，所以起名叫“脾約”，即不能為胃行其津液，津液偏滲膀胱，致腸道失濡，所以，大便燥。麻子仁丸，就有泄熱潤(rùn)燥，緩?fù)ù蟊愕淖饔谩?p>心傷，病因病機(jī)，我給大家補(bǔ)充進(jìn)來(lái)，就是情志、勞倦耗傷了心氣心血，陰火上浮而清氣下陷。臨床特征，就是勞倦，頭面赤而下重，心中痛，而且我給大家補(bǔ)充了，《千金》的看法，認(rèn)為“心中痛徹背”，而“自煩，發(fā)熱，脈弦”。
邪哭的概念，就是指因血?dú)馓撋偎?，以無(wú)故悲傷哭泣為主癥的一類疾病。在病因病機(jī)上，我首先說(shuō)了生理方面，就是《素問(wèn)》給歸納的，“人的精神魂魄統(tǒng)主于心”，那么血虛則肝不藏魂，氣少則肺不藏魄，血?dú)馓撋伲瑒t心神不足，致精神離散，魂魄妄行，甚則發(fā)生癲狂。關(guān)于癲狂的認(rèn)識(shí)，就是看〔選注〕。
三焦病癥的舉例，熱在上焦，因咳為肺痿，熱在中焦，大便堅(jiān)，熱在下焦，小便方面，表現(xiàn)為尿血，淋秘不通。大腸如果有寒，則鶩溏，有熱則便腸垢。小腸，有寒，則下重便血，有熱，必痔。
最后，對(duì)積、聚、?氣作了鑒別，我就是根據(jù)《難經(jīng)》的歸納，積，有形之邪，病在臟，痛有定處，推之不移，病位深，而且在血分，比較難治。聚，就是無(wú)形之氣，病在腑，痛無(wú)定處，推之則移，病位較淺，在氣分，較易治。這些內(nèi)容你看著很淺顯，但在當(dāng)時(shí)，作為仲景能夠在《難經(jīng)》的基礎(chǔ)上，把積聚、癓瘕這一類的病證，能夠作出一般性的鑒別，是有意義的，在目前對(duì)于腫瘤的認(rèn)識(shí)，我覺(jué)得，作為一個(gè)基本的鑒別，這是很有用的，?氣，是?氣壅塞脾胃，肝氣郁結(jié)而脅下痛，為無(wú)形之邪，按之痛暫緩，氣復(fù)結(jié)而痛再作，必消其?氣以根治。這人，我在課堂上，已經(jīng)拿它和宿食作了對(duì)比，十一篇的內(nèi)容就這樣了。
痰飲咳嗽病脈證并治第十二
痰飲咳嗽病脈證并治第十二
一、概述
1.命名──四飲，留飲、伏飲、微飲、肺飲……
共性：留飲部位較深
病程較長(zhǎng)
病勢(shì)較重
一般藥物難以攻除
留飲──指飲邪留而不去，分屬于四飲中
伏飲──指飲邪潛伏不出，屬于支飲的一個(gè)類型
微飲──指狹義痰飲之輕證
肺飲──支飲的輕證
2.病理性產(chǎn)物
3.致病因素
淡，?！瞕an4〕，水飲（液）流動(dòng)貌
癊
廣義：泛指飲邪為患的一類疾病，是四飲的總稱。
?。ㄌ怠?、溢、支）
狹義：飲邪停聚于心下（胃）腸所致的病證，
外濕：少量水分沾著于肌肉關(guān)節(jié)間
飲?。阂欢康?，是指一定量的，較清稀的水液，停聚于人體局部
水氣?。捍罅康?，更為清稀的，泛溢于人體四肢肌膚
二、原文分析
第1、2條 分類及脈證
狹義痰飲┬心下（胃）腸
└素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲
懸飲┬（脅下）胸脅 [機(jī)]肺
└咳唾引痛 肝
溢飲┬四肢肌膚（周身肌表）
└四肢腫，身體疼重，無(wú)汗
支飲┬胸肺
└咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫
心下┬堅(jiān) 胸脅支滿
└筑zhu1
第3～7條：水在五臟
支：吐涎沫，欲飲水
溢、狹義：少氣身重
懸：脅下支滿，嚏而痛
狹：心下悸
今天，我們接下來(lái)講第十二篇，《痰飲咳嗽病》篇，也是全書(shū)的一個(gè)重點(diǎn)篇章，而且，它包含的內(nèi)容比較廣泛，涉及的條文有41條，我將用6個(gè)學(xué)時(shí)爭(zhēng)取講30幾條，在講解的過(guò)程中，需要串講，這樣使條文能夠主題鮮明。
本篇就講痰飲病，為什么還提到咳嗽？我們?cè)诘谄咂呀?jīng)專門講了肺系疾患里面，有關(guān)的咳嗽病證，特別還有咳嗽上氣涉及肺脹的內(nèi)容。而這里面，它特指的咳嗽，一定是和痰飲相關(guān)的，是痰飲所致的一類咳嗽。那么大家會(huì)想，我上次講肺脹、講咳嗽上氣病，一類是屬于痰，一類是屬于飲邪疾患，我覺(jué)得，它這里有，比方說(shuō)內(nèi)外合邪的，像伏飲就是這樣的，當(dāng)我們講了這個(gè)條文和有關(guān)的方治，你會(huì)發(fā)現(xiàn)還有一定區(qū)別的。所以，首先來(lái)說(shuō)，痰飲的含義，因?yàn)樵谥嗅t(yī)文獻(xiàn)里面，特別是張仲景這一篇開(kāi)始，對(duì)飲邪為患的疾病，他實(shí)際上所賦予的含義有三個(gè)，一個(gè)，給飲邪疾患以命名，第二，它是一個(gè)病理性產(chǎn)物，第三，它又是一種致病因素。這是給“飲邪”，我為什么沒(méi)說(shuō)“痰”呢，因?yàn)?，既然要說(shuō)到命名了，這個(gè)“痰”字，實(shí)際上念什么呢？念〔dan4〕，當(dāng)什么講呢？是水液流動(dòng)之貌，是水液動(dòng)蕩的樣子。所以，在當(dāng)時(shí)，張仲景對(duì)于肺系能夠咳出來(lái)的，有形之痰稱之為“濁”，或者叫做“濁唾”、“唾濁”，這在第七篇我們已經(jīng)講過(guò)了，它不存在著“痰”的概念，要念成“痰〔dan〕飲”，所以，你在《千金》、《外臺(tái)》，所看到的那個(gè)字，就有寫的癊dan飲，甚至還有的，寫這個(gè)“淡”dan、“澹”飲，我們這里，張仲景就給寫成這個(gè)字樣了，實(shí)際上，概念，從命名上，應(yīng)當(dāng)說(shuō)這個(gè)痰飲是廣義痰飲，廣義的概念，說(shuō)它是廣義，就是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說(shuō)是四飲的總稱。這四飲有哪些呢？痰、懸、溢、支，一會(huì)我們涉及原文就會(huì)分析的，所以，是泛指飲邪為患的一類疾病，也可以說(shuō)是四飲的總稱，這是為廣義痰飲。我們篇名首先提到的痰飲，就是廣義痰飲，那么四飲中的這個(gè)“痰”，就是指狹義痰飲了，作為狹義痰飲，一定是指飲邪停留在心下，這是它原文里面反復(fù)強(qiáng)調(diào)的，心下有痰飲，痰飲在心下，就是指狹義痰飲而言，還有，“此腸間有水氣”，所以，關(guān)于“心下”的概念，我特別指出，就是因?yàn)楠M義痰飲的原文里面，所提到的，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，因此，確定它的飲停部位，“心下”，應(yīng)該指胃、“腸間”為腸，作為“心下”的概念，我們學(xué)完《金匱》以后，你會(huì)發(fā)現(xiàn)有的注家說(shuō)，它是在胸、在膈，包括在胃，我們認(rèn)為，作為飲邪為患的狹義痰飲，病位一定是在心下的胃，包括腸。我們?cè)诘诰牌?，講心痛，也是強(qiáng)調(diào)的心下是指胃脘部位，所以，不要被注家的那一些認(rèn)識(shí)所混淆，但在臨床辨證的時(shí)候，你確實(shí)要根據(jù)具體病證具體分析，不完全拘于這個(gè)下，現(xiàn)在，我要講，廣義、狹義痰飲的概念，在《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》里面，它更把它（痰飲）落實(shí)在，是一種水液代謝失常所致的疾患，是指水液在體內(nèi)運(yùn)化輸布扮失常，停聚于人體局部的一類病證，如果講完痰飲，包括它的成因，臨床表現(xiàn)，特別是“當(dāng)以溫藥和之”，這樣的治療原則，你就會(huì)看到痰飲的命名，為什么是泛指飲邪為患的疾病，我是從張仲景提出的，痰飲的廣義、狹義之分，來(lái)解釋的。
那么，通過(guò)我解釋狹義痰飲的概念，大家也會(huì)看到，對(duì)于分類上有四飲之別，拿什么作診斷依據(jù)呢？一個(gè)是飲邪停留的部位，是一個(gè)標(biāo)志，第二，就是它臨床所表現(xiàn)的，典型病證，這兩個(gè)依據(jù)，是對(duì)痰飲病進(jìn)行分類的依據(jù)，或者說(shuō)臨床診斷依據(jù)?，F(xiàn)在我說(shuō)，既然是和水液代謝相關(guān)，我們已經(jīng)復(fù)習(xí)過(guò)，《素問(wèn)．經(jīng)脈別論》，在講肺痿的時(shí)候，曾經(jīng)復(fù)習(xí)過(guò)，“飲入于胃……”，怎么樣的一個(gè)水液代謝過(guò)程，現(xiàn)在我想說(shuō)的是，因?yàn)?#8220;諸濕腫滿，皆屬于脾”，講外濕的時(shí)候，就是說(shuō)他（病人）能夠感受濕邪，必先有內(nèi)濕，有脾虛的問(wèn)題，有轉(zhuǎn)輸功能不健的問(wèn)題，所以，它才容易招致外邪，濕邪和痰飲之間怎么鑒別，又和將來(lái)我們要講的十四篇水氣，怎么鑒別，既然都是水液代謝失常，我說(shuō)作為濕病，特別是外濕，它是少量的水分，沾著于肌肉、關(guān)節(jié)間，這是在病位上，癥狀上，一定是發(fā)熱、身重、骨節(jié)疼煩，這個(gè)已經(jīng)說(shuō)了，就是在主癥上，有它的鮮明特點(diǎn)，那才是外濕?，F(xiàn)在，我要說(shuō)在水液代謝上的問(wèn)題，和脾相關(guān)，內(nèi)、外有這么一個(gè)情況，外濕一定是少量的水分，沾著于肌肉、關(guān)節(jié)間。作為飲病，是指一定量的，比較清稀的水液，停聚于人體的局部，剛才我已經(jīng)舉例了，狹義痰飲，一定是這種水液，停留在心下（胃）、或者是腸，那么懸飲、溢飲、支飲怎么樣，我們結(jié)合原文再給大家分析，一定是停聚于人體的局部，由于停聚的部位不同，臨床表現(xiàn)不同，那一定要伴隨著它的臨床主癥，來(lái)作不同飲病的分類。作為水氣病，因?yàn)槲椰F(xiàn)在是講水液代謝的，失常問(wèn)題，水氣病和飲病在病機(jī)的內(nèi)因上，是有所區(qū)別的，水氣病是以大量的，更為清稀的水液，所以，它就是浮腫的問(wèn)題了，當(dāng)然，它也有四水，包括黃汗的鑒別?，F(xiàn)在我要講的，就是在水液代謝的問(wèn)題上更為嚴(yán)重，大量的、更為清稀的水液，泛溢于周身肌膚之間，這是關(guān)于水液代謝方面，如果失常的話，會(huì)出現(xiàn)相類同的疾病，由于病位不同，主癥不同，那么命名也不一樣，當(dāng)然治法也不同?，F(xiàn)在，我們已經(jīng)知道了外濕的治法，一定得是“微發(fā)其汗”，“使風(fēng)濕俱去也”，今天，若講飲病，它的治療原則，“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，那么，水氣病的治療原則，它分“腰以下腫，當(dāng)利小便，腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈”，所以，對(duì)于張仲景，關(guān)于內(nèi)濕、特別是飲病的認(rèn)識(shí)，非常的系統(tǒng)，而且從理法方藥，脈因證治上論述得比較全面，對(duì)后世，包括目前臨床上，從理論、實(shí)踐上有重大指導(dǎo)意義。
所以，有關(guān)命名的問(wèn)題，我已經(jīng)提到了有四飲的問(wèn)題，狹義痰飲、懸飲、溢飲、支飲四飲，在條文里面，還要涉及一些，有關(guān)的命名問(wèn)題，有關(guān)的命名問(wèn)題，留飲、伏飲、微飲、肺飲，這里，先給大家說(shuō)一下概念，到講條文的時(shí)候，就不再重復(fù)了。留，留而不去，伏，潛伏不出之義，這就證明不管是留飲，還是伏飲，它們共有的特征有四條，飲留部位較深，病程較長(zhǎng)，病勢(shì)較重，還有就是一般的藥物難以攻除，這是不管是留飲，還是伏飲，共性的問(wèn)題有這四點(diǎn)，所不同的地方，作為留飲，是飲邪留而不去，留飲分屬于四飲之中，伏飲是指飲邪潛伏不出，屬支飲的一個(gè)類型，留飲、伏飲的概念，若說(shuō)考試，作為本科生來(lái)說(shuō)，你不能提筆就寫，“留飲是指飲邪留而不去，分屬于四飲中，伏飲就是指飲邪潛伏不出，屬于支飲的一個(gè)類型”，就答完了，必須得先說(shuō)什么呢？它有四個(gè)共性，然后，再說(shuō)分別它是怎么回事，作為留飲分屬于四飲中，結(jié)合條文，我會(huì)給大家解釋是怎么分屬的，作為伏飲，既然是支飲的一個(gè)類型，就屬于素有飲邪，它潛伏不出，又被外邪誘發(fā)，這屬于內(nèi)外合邪，看它怎么表現(xiàn)的臨床癥狀，這是有關(guān)留飲、伏飲的概念。下面，說(shuō)微飲和肺飲，微飲，就是我們條文里面的第17條，“苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”，第17條原文，它是特指狹義痰飲的輕證，它是特指狹義痰飲的輕證，所以，“夫短氣微飲，當(dāng)從小便去之”，微飲是指狹義痰飲的輕證。而肺飲，大家想，飲留部位在肺，應(yīng)該是支飲，對(duì)于支飲的輕證，條文說(shuō)，“其脈平也”，因此，是支飲的輕證，叫做肺飲，這首先舉例，而且把概念寫清楚，由此可見(jiàn)，它確實(shí)賦予飲邪，疾患是一個(gè)命名的含義，第二，我要說(shuō)病理性產(chǎn)物，和致病因素的問(wèn)題，這兩者，我想根據(jù)痰飲的形成，或者說(shuō)它的病因、病機(jī)來(lái)講解，自然就明確了，所以在這里不單獨(dú)來(lái)解釋。
下面，我們就結(jié)合原文，來(lái)給大家復(fù)習(xí)一下，首先看第1條、第2條，就是要突出解釋，痰飲的分類及主要脈證：
“問(wèn)曰：夫飲有四，何謂也？師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。”（一類）
所以，“夫飲有四”，就指的是篇名的廣義痰飲，有四種分類，有哪些？第一個(gè)，就是狹義痰飲，然后是懸飲、溢飲、支飲。
“問(wèn)曰：四飲何以為異？師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼痛重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。”（一類）
這個(gè)條文，如果你不認(rèn)真來(lái)學(xué)習(xí)痰飲篇，可能就沒(méi)有這樣的深刻記憶，1978年，全國(guó)高等中醫(yī)院校，第一次招收研究生，就是北京在全國(guó)率先，招收碩士研究生的時(shí)候，考題里涉及《金匱》，就是這個(gè)條文，“四飲何以為異”，讓你用原文來(lái)表述，你要解釋清楚，還有一個(gè)大篇的條文，就是我們講的第一篇第2條，“夫人稟五常……”，講人與自然這樣一個(gè)整體觀，強(qiáng)調(diào)了早期治療的原則，和攝生保健的措施，那么大的一部分內(nèi)容，它出示了這個(gè)條文以后讓你分析，若背不下來(lái)，但是，你得把主要內(nèi)容解釋清楚，所以，《金匱》學(xué)習(xí)還是很重要的，作為經(jīng)典著作，這些大的篇章，我們重點(diǎn)解釋的內(nèi)容，屬于一類條文的范圍，希望大家能有一個(gè)深刻的印像。
首先，我們來(lái)說(shuō)“四飲何以為異”，我方才講了，“四飲何以為異”，一定是得強(qiáng)調(diào)飲停的部位，或者說(shuō)叫做飲邪停留部位，我簡(jiǎn)稱“飲停部位”，或者說(shuō)“飲留部位”，然后，是它的臨床主癥，這個(gè)狹義痰飲飲停部位，你怎么說(shuō)，它是在心下（胃）以及腸呢，就是結(jié)合后面的條文得知的，比方第16條，苓桂術(shù)甘湯是主方，它原文就說(shuō)“心下有痰飲”，比方第12條，要講痰飲的形成問(wèn)題，也講“食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，都是在強(qiáng)調(diào)飲停的部位，在心下的胃以及腸，那么主癥就是“其人素盛今瘦”，就說(shuō)得了痰飲病，狹義痰飲病的病人，本來(lái)形體上還可以，倒不一定非常得是指肥胖體質(zhì)，就是說(shuō)還算健康的人，得了這個(gè)病以后，怎么樣了呢？突出一個(gè)“瘦”字，體重下降，形體開(kāi)始消瘦，這個(gè)機(jī)理怎么認(rèn)識(shí)，就是我剛才提到的，它是飲入于胃以后，作為脾氣，不能夠正常的轉(zhuǎn)輸，特別是不能化生精微物質(zhì)，來(lái)營(yíng)養(yǎng)周身了，而變成了一種病理性產(chǎn)物，不能化生精微，就不能夠充養(yǎng)機(jī)體，因此，他就要瘦，這個(gè)“瘦”字，就體現(xiàn)了作為飲邪，是一種病理性產(chǎn)物，又是一種致病因素，得了飲病，這種病理性產(chǎn)物，它就會(huì)導(dǎo)致臨床的一系列病證，患病了，這是“素盛今瘦”。
“水走腸間，瀝瀝有聲”，顯然是飲邪從胃流向腸，比方說(shuō)，若具體來(lái)說(shuō)，這水液到底是在腸間，還是在腸中，按理說(shuō)這個(gè)水液，特別是胃腸功能異常的話，是有腸鳴音的，有的版本上寫的是，“漉漉有聲”，我看老百姓講話說(shuō)，這響聲是嘰里咕嚕的，所以，你也不要去追究，是“漉漉有聲”對(duì)，還是“瀝瀝有聲”對(duì)，意思是一樣的，都是腸鳴音，氣過(guò)水聲，發(fā)出來(lái)的聲響，因此，這里也來(lái)說(shuō)明，剛才我講的飲邪的流動(dòng)貌，稱之“澹”，澹飲也，所以，它這里也是，指清稀的水液，由胃走向腸間、或者腸中，“瀝瀝有聲”，這個(gè)特點(diǎn)，就是狹義痰飲，這是對(duì)狹義痰飲，從飲留部位、臨床癥證表現(xiàn)的分析，實(shí)際上，我們從中分析了它的病因病機(jī)，就是飲邪比較清稀，是由于脾運(yùn)失司來(lái)的，脾運(yùn)失司，它就不能夠化生精微物質(zhì)，不能充養(yǎng)機(jī)體，它就出現(xiàn)消瘦，這在臨床實(shí)踐看，我覺(jué)得和西醫(yī)學(xué)里面所講的，十二指腸壅滯癥相似，大概得了病以后，這病人，包括家屬都害怕他是胃癌，很快的就瘦，肚子“嘩嘩”響，不想吃東西了，實(shí)際上，是一種壅滯癥，和我們講的狹義痰飲是一樣的，所以，這和胃腸功能的紊亂，胃腸的疾患我提到了，十二指腸壅滯癥，比較相符。
下面說(shuō)，“飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲”，這是說(shuō)的懸飲，這個(gè)“飲后”，不是說(shuō)喝了水以后，是指得了懸飲以后，這種水液流在哪了呢？它原文提到的是脅下，現(xiàn)在我們已經(jīng)看到了，如果和近代醫(yī)學(xué)的X線片子對(duì)照，咱們看到胸腔、腹腔得隔開(kāi)，若是脅下，就得是腹腔的了，胸腔以上是心、肺，你比方說(shuō)胸腔積液，肋膈角消失，一定是表示水液在胸腔，所以，我們認(rèn)為，它不應(yīng)該是“脅下”，應(yīng)該是“胸脅”更為合理，不應(yīng)該到脅下去，懸飲，特別起這個(gè)名叫“懸”，是懸在中間的，如果是結(jié)核性胸膜炎的胸水，包括肺癌出現(xiàn)的胸水，都是使肋膈角消失，所以，飲留部位應(yīng)該是胸脅，這是對(duì)原文的“脅下”，理解成“胸脅”更為合理，那么，它為什么要和胸脅的部位聯(lián)系？我們要分析一下，它說(shuō)，“咳唾引痛”，指癥狀，咳嗽、吐痰，而且當(dāng)咳嗽、吐痰的時(shí)候，胸痛加劇，實(shí)際是說(shuō)了三個(gè)癥，咳嗽、吐痰，而且有胸痛，并伴隨著咳嗽、吐痰的時(shí)候，胸痛加劇，這顯而易見(jiàn)，在病機(jī)上，它要聯(lián)系一個(gè)是肺的問(wèn)題，另一個(gè)，“胸脅”，我們已經(jīng)看到了，是肝，和肝相關(guān)，因?yàn)楦蔚慕?jīng)脈循行就是布兩脅的，肝脈布兩脅，所以，作為氣機(jī)升降，它為什么要涉及肺和肝呢？因?yàn)橹嗅t(yī)理論里面，它講了氣機(jī)的升降，左肝而右肺，若氣機(jī)失和了，特別是肺的宣降受到影響的時(shí)候，肺氣上逆，要咳嗽、吐痰，當(dāng)然這和肺的氣機(jī)有關(guān)系。關(guān)于胸痛的問(wèn)題，因?yàn)楦蚊}布于兩脅，氣機(jī)升降和肝、肺有關(guān)，當(dāng)飲邪阻遏了肺的宣降，他會(huì)咳嗽、吐痰，胸痛為什么要加劇，和肝不能升，肺不能降，氣機(jī)升降失和相關(guān)，這是懸飲。
“飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲”，其飲留部位，它強(qiáng)調(diào)了“飲水流行，歸于四肢”，所以，指飲邪泛溢到四肢、肌膚，若說(shuō)它和水氣病，部位是相同，水氣病的話，它是更大量的清稀水液，若說(shuō)浮腫，怎么樣呢？非常明顯，非常重，這里，它說(shuō)“身體疼重”，溢飲就這樣，四肢、肌膚指的部位，也可以泛溢周身的肌表，也可以這么說(shuō)，因此，在主癥上是“歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重”，這在字里行間，咱們得分析“歸于四肢”了，它一定得有四肢腫的問(wèn)題，因?yàn)檫@畢竟是，比較清稀的水液停聚在體表，因此，得有四肢腫，再有四肢疼重，它原文提出來(lái)的“身體疼重”，“當(dāng)汗出而不汗出”，實(shí)際上是表示它本身兼有無(wú)汗，使這種飲邪沒(méi)有出路，所以，它就是腫。還有一個(gè)提示了，作為溢飲的正當(dāng)治法，就應(yīng)該是發(fā)汗法，所以，在第1條里面，對(duì)于溢飲所提出的問(wèn)題，臨床主癥一定是補(bǔ)出，根據(jù)飲留部位，溢飲，又要和水氣病里面的，風(fēng)水、皮水進(jìn)行鑒別，“身體疼重”，疼也好，重也好，包括腫、腫重，正是說(shuō)明其內(nèi)濕邪為盛，水液已經(jīng)泛溢到周身來(lái)了，因此，身體疼重，而且腫脹。無(wú)汗，這種飲邪沒(méi)有出路，因此，它需要用發(fā)汗法來(lái)治療，這在病機(jī)的認(rèn)識(shí)上，作為溢飲，也是由于，它影響到水液代謝的問(wèn)題，而且進(jìn)入體表了，汗液也不能排，陽(yáng)氣被阻遏，因?yàn)轱嬓盀殛幮?，最易阻遏?yáng)氣，重的話就傷人陽(yáng)氣，所了，阻遏陽(yáng)氣的話，陽(yáng)氣不行，就表現(xiàn)為疼、重，甚至不汗出而腫，這是溢飲。
最后提到的支飲，原諒直接說(shuō)，“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”，它和我剛才說(shuō)的疼、腫、重不一樣，這叫“如腫”，外形像是腫的樣子，這個(gè)意義和溢飲有區(qū)別的。支飲，根據(jù)它的主癥，它沒(méi)有直接提示，它飲邪到底停在哪里，剛才我已經(jīng)給大家說(shuō)了，支飲的輕證叫做肺飲，因此，它的飲留部位一定是胸肺，表現(xiàn)的主癥，咳逆，包括短氣，都是屬于呼吸的異常表現(xiàn)，呼吸促迫，呼吸有一定困難，倚息，就是必須得靠著東西，靠著被，或半臥位元的狀態(tài)，“不得臥”，也是證明，病人還是躺不下，所以，我說(shuō)他這種姿勢(shì)，實(shí)際上是順應(yīng)呼吸，特別是肺主氣的正常生理功能，必須得是向外、向下，宣發(fā)和肅降的功能，他這樣一種憑倚呼吸，能夠減輕他呼吸困難的狀態(tài)，“其形如腫”，實(shí)際上就是氣逆水也逆，氣逆則飲邪隨之上逆，因此也腫，這是關(guān)于支飲。
現(xiàn)在，分析1、2條原文，著重說(shuō)明了，廣義痰飲里面有四飲之分，四飲之別根據(jù)什么呢？第一，飲留部位，第二，臨床主癥，現(xiàn)在我們已經(jīng)把四飲的主癥，和飲留部位給大家講清楚了，不重復(fù)了，關(guān)于病因病機(jī)已經(jīng)提示了，關(guān)鍵在于脾運(yùn)失司，它不能化生精微，形成了病理性產(chǎn)物飲邪，它停聚在哪里，就要阻遏那里的陽(yáng)氣不通，要出現(xiàn)一系列的，飲停之后的臨床主癥。關(guān)于分類，這四飲，包括我剛才又講到的，留飲、伏飲、微飲、肺飲等等，它不是四飲之外又有的另類，一定都是涵蓋在四飲之中的，這一定要搞清楚，那只不過(guò)是在命名上多種多樣，是由于它飲留的部位不同，臨床表現(xiàn)的脈證不同，而命名有所區(qū)別，大家一定要聽(tīng)懂。
下面，進(jìn)一步來(lái)解釋，關(guān)于飲病的分類和臨床表現(xiàn)，這幾部分，我給大家作一下說(shuō)明就行了，第3條到第7條，水在五臟的問(wèn)題，大家熟悉一下就可以了，這個(gè)有臨床意義，也就是說(shuō)，當(dāng)你看到這一類的癥狀時(shí)，首先看它是不是痰飲病，水在五臟的癥狀，實(shí)際上就是由四飲及到五臟，都是飲邪為害。
“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲。”
比方說(shuō)“水在心”，這就是指狹義痰飲，剛才我們講狹義痰飲的主癥里有，“素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，我請(qǐng)大家記住，一個(gè)是“瘦”的問(wèn)題，一個(gè)是“有聲”的問(wèn)題，現(xiàn)在它給你補(bǔ)出“心下堅(jiān)筑”，這個(gè)字“筑”，不能念“建筑”的“筑”，應(yīng)該是〔zhu〕，第一聲，什么意思呢？“心下堅(jiān)”大家能理解，將來(lái)要講苓桂術(shù)甘湯證的，“心下有痰飲，胸脅支滿”證，因?yàn)槿麸嬓巴Ａ粼谛南拢瑫?huì)有一種支撐、脹滿感，也可以叫做“心下堅(jiān)”。那么“心下堅(jiān)筑”，筑筑然而跳動(dòng)，是心悸的表現(xiàn)，也就是心下悸，這也是水氣凌心所致，如果波及到五臟的話，它給補(bǔ)出來(lái)，水在心的癥狀，實(shí)際上也等于，把狹義痰飲的癥狀補(bǔ)出來(lái)，有胸脅支滿，有心悸的問(wèn)題。
“水在肺，吐涎沫，欲飲水。”
第4條，“水在肺”，水在肺應(yīng)該是支飲，還是溢飲？應(yīng)該是支飲，剛才我講了，是飲留在胸肺，因此水在肺，有支飲的表現(xiàn)，支飲的表現(xiàn)應(yīng)該是，“吐涎沫，欲飲水”，這也非常符合臨床，我們說(shuō)，老慢支（慢性運(yùn)氣管炎）的病人，吐涎沫，清稀的痰，非常的多，特別是虛寒肺痿，那不也提到了嗎？“上焦有寒，其口多涎”，“欲飲水”什么意思？津不上承，水液阻遏的結(jié)果，津液不能夠上承，所以，總是有口干燥的感覺(jué)，是津液不布的原因。
第5條提到“水在脾，少氣身重。”
大家想，它應(yīng)該是什么證？至少應(yīng)該是溢飲，實(shí)際上狹義痰飲，因?yàn)轱嬃粼谖改c，“少氣身重”，溢飲和支飲也有這樣的外候，這里因?yàn)樯婕暗狡ⅲ袣獠蛔愕脑?，他就少氣，而且肌肉間濕盛，所以“身重”，這是脾主四肢，脾主肌肉的緣故，那么，脾氣的散精功能，包括它化生精微的功能都失常了，因此，他要出現(xiàn)少氣、身重。
第6條，“水在肝，脅下支滿，嚏而痛。”
剛才我們說(shuō)，懸飲的飲留部位在胸脅嘛，所以，它和肝、和肺的，氣機(jī)升降有關(guān)系，這就是講的懸飲了，懸飲對(duì)五臟的影響，出現(xiàn)的外候是“脅下支滿”，因?yàn)樗v的懸飲飲留部位是在脅下，我已經(jīng)告訴大家，“脅下”好像不準(zhǔn)確，應(yīng)該產(chǎn)胸脅，和“心下”是要進(jìn)行鑒別的。狹義痰飲，飲留在心下，它也提到胸脅支滿，我們說(shuō)作為狹義痰飲的部位，確實(shí)和胃腸相關(guān)，到心下（胃）的這個(gè)部位則，有支撐脹滿感，而懸飲，一定是偏上一點(diǎn)的胸脅，也有支撐脹滿感。“嚏而痛”，剛才我們講“咳唾引痛”，講了胸痛的問(wèn)題，當(dāng)他咳嗽、吐痰的時(shí)候，使胸痛加劇，現(xiàn)在是打個(gè)噴嚏都會(huì)使疼痛加劇的，因此，還是在說(shuō)懸飲的主癥，同時(shí)又有輕、重之別。
“水在腎，心下悸。”
7條的“水在腎”，實(shí)際上應(yīng)該屬于狹義痰飲，為什么這么說(shuō)呢？因?yàn)楹竺嫖覀冎v，“苓桂術(shù)甘湯主之；腎氣丸亦主之”，盡管說(shuō)是飲留部位，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)是在胃腸，但是和脾、腎的關(guān)系非常密切，因此，當(dāng)水在腎的時(shí)候，病人會(huì)出現(xiàn)“心下悸”，和剛才的“心下堅(jiān)筑”，意思是一樣的，你比方說(shuō)下焦有水氣，“臍下悸”，也是一種筑筑然而跳動(dòng)的意思，所以，它應(yīng)該屬于狹義痰飲的范圍，這是水在五臟。
請(qǐng)大家看一下〔按語(yǔ)〕，水飲在五臟與四飲之間，仍有著密切的關(guān)系，比如水在心、腎，與狹義痰飲，水在肺與支飲，水在脾與狹義痰飲，也可以和溢飲，水在肝與懸飲，其證、其治均有著內(nèi)在的聯(lián)系，不能機(jī)械的劃分，所以，我們到臨床上，看到這樣相關(guān)的癥狀，幫助你辨別飲邪停留的部位，幫助你在用方上更有針對(duì)性，這是有關(guān)3條到7條，是在四飲的基礎(chǔ)上，當(dāng)它波及到五臟時(shí)，臨床所見(jiàn)的外候，來(lái)幫助你體會(huì)飲留部位的判斷。
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