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患者唐某，男，86歲，于2017年5月12日就診。

患者既往有2型糖尿病病史8年，無糖尿病腎病。患者5年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，按之凹陷不易恢復，皮膚繃急光亮，無顏面部水腫?；颊邤荡沃镣庠壕驮\，診斷為“肝硬化、低蛋白血癥”，予補充蛋白、利尿等處理后，水腫均能消退?；颊呱鲜霭Y狀反復發(fā)作。

1月前，患者無明顯誘因再次出現雙下肢水腫，外院予加強利尿、補充蛋白等處理后癥狀未緩解。后求診于中醫(yī)，予溫陽利水類方劑治療后，水腫仍未緩解。入住我科后先予真武湯，治療效果不佳。

癥見：雙下肢（膝、脛、足跗）水腫，按之較硬，晨起為重，局部膚溫較高，有瘀斑，無顏面部水腫。平素怕冷明顯，口干口苦，不欲飲水，無頭暈頭痛，無咳嗽咳痰，無胸悶心悸，無氣短，無腹脹腹痛，納眠尚可，小便色黃，量少，尿后余瀝不盡，無尿急、尿痛，大便黏膩不爽。舌紅，苔黃膩，有裂紋，脈沉弦滑。

通過學習《傷寒論》，我們可以知道治療水腫可以有很多切入點，除了我們中醫(yī)內科學傳統(tǒng)意義上的肺、脾、腎三臟，《傷寒論》中還從肝、三焦、少陽膽、太陽膀胱論治水腫。真武湯主要從少陰腎入手，功在溫陽利水，是臨床上治療陽虛水泛型水腫的常用方劑。但其實從本案患者水腫的特點來看，它不是單純腎陽虛的水腫，這里面有一個辨局部和辨整體的問題?；颊唠m然病久，年歲較長，平素畏寒，但患者水腫處按之較硬，而并非脾腎陽虛水腫按之如泥，且腫處皮膚色紅、發(fā)熱，加上患者舌紅、苔黃膩、脈沉弦滑，可知患者是濕熱造成的實腫，而非真武湯脾腎陽虛造成的虛腫。

當然這里面還有一個問題：患者到底是陽水還是陰水？患者腰部以下水腫，《金匱要略》里面講到“腰以下水腫為陰水，腰以上為陽水”，按這種講法當屬陰水。但《傷寒論》 中395條有云“大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之”。兩者似乎有些矛盾，關于這一點錢天來有云：“大病后，若氣虛則頭面浮腫；脾虛則胸腹脹滿。此因大病之后，下焦之氣化失常，濕熱壅滯，膀胱不瀉。水性下流，故但從腰以下水氣壅積，膝脛足跗皆腫重也。以未犯中上二焦，中氣未虛，為有余之邪，脈必沉數有力。故但用排決之法，牡蠣澤瀉散主之。”因而我們結合患者舌苔脈象和水腫特點來看，患者水腫應為陽水實腫。

牡蠣澤瀉散原文僅說明大病瘥后，腰以下有水氣，故須以方測證探討其證候虛實。從藥物組成來看，牡蠣澤瀉散多為攻伐之品，以方測證，則所治之水氣為實腫。

總之患者為濕熱實腫，所以這種情況下用溫陽利水之真武并不合適，治當清熱利濕，泄水逐飲。當然鑒于該患者復雜情況，這里我給兩個處方：處方一用牡蠣澤瀉散合柴胡桂枝干姜湯加減，處方二用四逆散合理中湯加減，兩方交替服用。同時擬一個食療方，囑患者多食用泥鰍或者鯽魚豆腐湯。

處方一：

生牡蠣20g（先煎），澤瀉30g，海藻10g，葶藶子15g，商陸6g，天花粉15g，炙甘草6g，柴胡10g，黃芩10g，桂枝10g，干姜10g，黃芪30g，防己10g。7劑，水煎服。

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處方二：

柴胡10g，枳殼10g，赤芍20g，炙甘草6g，黨參30g，茯苓20g，白術15g，薏苡仁30g，鱉甲20g，當歸15g，干姜10g，仙靈脾15g，玉米須30g。5劑，水煎服。

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2017年5月26日二診：

患者雙下肢凹陷性水腫較前明顯消退，大便偏黏，小便量較前增多。舌淡胖嫩，苔薄黃，脈沉弦。方一守原方基礎上加大商陸量至10g，黃芪加量至45g。處方二：守原方不變。

2017年6月25號三診：患者雙下肢水腫基本消退，皮膚瘀斑顏色變淺，夜間稍感口干，喜溫飲，二便正常。守上述兩方不變。

后記：患者服用上述中藥共30劑后，水腫完全消退，電話隨訪，近三月未再發(fā)。

這同我剛剛講到的局部辨證和整體辨證有關系，我們剛剛分析了患者為實腫，而非虛腫。但患者有沒有虛寒之象？答案是有的！患者年老體弱，病程日久，本就應是偏虛寒為主，之前醫(yī)家也恰恰看到這一點，因而給患者用了真武湯。只不過患者局部濕熱水腫明顯，單用溫補效果不佳且極易出現熱化，我認為患者局部的濕熱水腫病并不代表疾病的本質，而是疾病轉化及治療過程中的一個階段。而牡蠣澤瀉散偏于攻伐，易傷陽氣，因而需要一個偏補的方和它搭配。

此外我們之前提到過《傷寒論》治水之法的多面性，兩個方中我除了牡蠣澤瀉散之外，還合了柴胡桂枝干姜湯、四逆散、理中湯。我們逐一來分析。

柴胡桂枝干姜湯本身就是用于少陽太陰兼水飲之方，我們治療水腫通常會從三陰證去考慮，常常忘了少陽，而少陽是人體樞機，樞機不利，水飲自成。從經絡角度來看，少陽除了我們念茲在茲的足少陽膽之外，還有我們經常忽略的手少陽三焦，三焦主決瀆，通調水道，因而少陽也是很好的治水切入點，通過調達樞機、調暢氣機、通利三焦，從而達到通調水道的作用。

用四逆散是因為患者除了糖尿病還有肝硬化病史，而肝病與瘀血相關，肝掌、蜘蛛痣等均為瘀血的微觀表現。肝藏血，因此用四逆散走厥陰，貫穿整個治療過程，因為考慮到患者有肝病，與瘀血相關，且病久入絡，因此活血化瘀在疾病治療中亦很重要，所以處方二中的四逆散易白芍為赤芍，化瘀力更強。方中還用了鱉甲取其軟堅散結之效。

理中湯則多從太陰脾論治，脾主運化，脾陽不足運化無力，生成水濕痰飲之邪。脾為生痰之源嘛！此外患者還有低蛋白血癥，蛋白從中醫(yī)來看就屬于我們所說的水谷精微，因而蛋白低主要還是要靠補脾來提高。何況患者有肝病病史，西醫(yī)的肝大體和中醫(yī)的肝相合，只不過中醫(yī)的“肝”包含的功能和意義更為廣泛，張師在《金匱要略》里講過“見肝之病，當知肝傳脾，當先實脾”。所以要用理中湯達到健脾祛濕的效果。

兩方合用通常有兩種情況：一種就是患者需要攻補兼施、寒熱同調；一種就是患者病情比較復雜，涉及臟腑較多，這時候就可以分兩步走，就是兩方隔天交替服用，或者分時間段服用，比如一方服用5天，再服用二方5天。這個患者恰好同時符合這兩點：一方面患者整體虛寒和局部濕熱水腫相結合，一方面患者水腫涉及多個臟腑，所以我在這個患者身上兩方交替使用。

牡蠣澤瀉散在臨床上的確運用比較少，因為此方偏于攻伐，里面還有幾味毒性較大的中藥，很多醫(yī)者不敢使用。

我第一次用是在廣中醫(yī)一附院的內分泌科病房，當時那個患者也是雙下肢水腫很嚴重，且一直使用利尿劑無效?；颊咦≡呵八[治療了2年還是無效，住院后基本上把治療水腫的方子都試過了，但效果都比較差。我當時去看患者，發(fā)現這個患者的水腫的特點就是水腫處皮膚按之較硬，很繃緊的感覺，我就想到這是實證水腫的表現，當時我們也沒辦法了，就死馬當活馬醫(yī)，嘗試使用了牡蠣澤瀉散，患者服用此方后，水腫很快就消退，讓我印象非常深刻。所以這一次使用這個方子，并非是憑空想到的，而是看到本案患者的癥狀，聯想起之前的案例有感而用的。

這里面我想說的是方中盡管有幾味毒性較大的藥，但使用得當還是可以發(fā)揮很好的作用。我們這里特別用了商陸，商陸苦寒，入肺、脾、腎經，通便行水，有大毒，因此從安全角度來考慮，我們剛開始使用商陸非常謹慎，只使用6g?！秱摗防飶垘熓褂蒙?，白飲和服方寸匕，劑量也是很小的，但換算過來商陸的量應該為10g。我們教研室彭萬年教授曾經和我說過，商陸用10g在臨床上是沒有問題的。因此我們一開始因經驗不足使用的劑量較小，發(fā)現治療有效且沒有出現什么副作用后才加量使用。并且在加大商陸量的同時，我也加大了黃芪的用量，達到攻補兼施的目的，攻下而不至于傷正氣，有固本之意。

還有一個藥是蜀漆，因為醫(yī)院沒有這個藥，方子里便沒有使用。之前我一度以為蜀漆這個藥臨床上已經不用了，但是后來去新加坡參加經方班會議，姚梅齡教授和我說蜀漆在四川有，他使用過，消腫效果很好，而且沒有什么毒性。再回顧一下《傷寒論》，張仲景就有很多使用蜀漆的地方，比如龍骨牡蠣救逆湯。因此我想蜀漆這個藥也應該是可以在臨床上大膽使用的。

《本經疏證》曰：“下病者上取，上病者下取，牡蠣澤瀉散治腰以下水氣不行，必先使葶藶子、商陸從肺及腎開其來源之壅，而后牡蠣、海藻之軟堅，蜀漆、澤瀉之開泄，方能得力。用栝樓根者，恐行水之氣過駛，有傷上焦之陰，仍使之從脾吸陰，還歸于上。” 陳蔚說：“牡蠣、海藻生于水，故能行水，亦咸以軟堅義也。葶藶子利肺氣，而導水之源，商陸攻水積，而疏水之流，澤瀉一莖而上，栝樓生而蔓延，二物皆引水液而上升，可生而后降也。蜀漆乃常山之苗，自內而出外，自陰而出陽，所以引諸藥而達于病所?！?/p>

方中葶藶子辛、苦、大寒，瀉肺降氣，利水消腫?！侗静萁浭琛罚狠闼灒瑸槭痔幗浾?，故仲景瀉肺湯用之，入手陽明、足太陽經。肺屬金，主皮毛，膀胱主水，藏津液，肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉則下竅不通，為積聚，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿、為腫脹，種種之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水。咸味涌泄，牡蠣、海藻之咸以泄水氣。《本草經》謂海藻能下“十二經水腫”?！侗静菥V目》：牡蠣，化痰軟堅，清熱除濕?；颊哂懈斡不∈罚迪牶Ｔ宥吆嫌?，既可軟堅散結，又可除濕利水，還能活血化瘀。 

處方一中還含有柴胡桂枝干姜湯，其為治療少陽樞機不利，水飲內結的病證?；颊哂行”悴焕?，口渴而不嘔，因此可合用柴胡桂枝干姜湯治療疾病進程中水飲與邪熱郁結于里的情況。此外，柴胡桂枝干姜湯有天花粉，該藥甘寒生津，以滋水之源，使水腫去而津不傷，防止過用逐水之劑傷陰。

《傷寒論》里牡蠣澤瀉散是做成散劑的，散者散也，有散水氣的意思，此方用散不宜用湯，以商陸水煮即能致毒。因其性甚烈，不可多服，故曰“小便利，止后服”?，F在臨床中大多使用湯劑，患者也便于接受。我們這里雖使用了湯劑，但前期商陸用量很少，待患者沒有副作用后才開始加量到方子原本的劑量。何況我們也并非單純攻下，還有第二方扶正。此外患者二診的時候，小便雖然利了，但腫仍未消，所以我認為小便利是飲邪祛除的正常臨床反應。因此患者一直堅持服用完30劑，水腫也消得比較理想，而且也沒發(fā)現什么不良反應。這也可以作為一種經驗告訴其他醫(yī)者，雖然張師在《傷寒論》里面講“小便利，止后服”，但在實際應用過程中，需要根據每個患者的不同情況來分析使用，牡蠣澤瀉散并非想象中那么可怕。當然這里面我們要及時和患者及家屬做好溝通，這位患者能夠取得這么好的療效，也和家屬的配合和悉心調護分不開。