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陳松文劉少穩(wěn) 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院

編者按：心房顫動簡稱房顫，是常見的快速性心律失常。2013年，由中華預防醫(yī)學會、中華醫(yī)學會心血管病學分會等八大學會聯合發(fā)起中國房顫聯盟（CNAFA），并宣布將每年的6月6日定為“中國房顫日”。今年的主題是“關注房顫，預防卒中”。在中國房顫日到來之際，本刊特邀上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院心內科主任劉少穩(wěn)教授分享“房顫導管消融2021新進展”。

心房顫動(房顫)是臨床上最常見的持續(xù)性心律失常，在早期房顫的治療主要是靠藥物預防血栓栓塞和維持治療，但經過20多年的發(fā)展，導管消融在房顫治療中起著越來越大的作用。這 20 年來我們可以看到導管消融在房顫指南中的推薦級別提高的非?？臁?/section>

2006 年，導管消融作為一個治療方法首次進入房顫治療指南，但只是IIa 類的推薦，同時有很多說明及限制，如年齡不大于75歲等。到了 2011 年，“藥物治療無效的陣發(fā)性房顫可以選擇導管消融”成為I 類推薦 A 類證據。而在2020年歐洲房顫診斷和管理指南中，除了“藥物治療無效的陣發(fā)性房顫”是作為Ⅰ類推薦之外，“藥物治療無效的持續(xù)性房顫”也同樣獲得了Ⅰ類推薦。其中關于持續(xù)性房顫又分成兩類，沒有合并癥的是 I A 類的推薦，有合并癥的是 I B 類的推薦。而包括心衰合并房顫，如果懷疑心動過速心肌病也是 I 類的推薦?？偠灾?，導管消融治療房顫的 I 類推薦越來越多。

房顫的治療一直存在節(jié)律控制和心率控制之爭，理論上節(jié)律控制應該是優(yōu)于心率控制的，但是因為傳統的節(jié)律控制手段有限（主要是抗心律失常藥物），因此在AFFIRM研究中未能證實節(jié)律控制優(yōu)于心率控制，后續(xù)的多個隨機對照研究也是如此。

而新英格蘭雜志上發(fā)表的EAST-AFNET 4研究證實，在新發(fā)房顫患者中進行早期節(jié)律控制要優(yōu)于既往的常規(guī)治療方案。EAST 研究之所以能夠取得陽性結果，主要在于：

EAST 研究入選的患者是新發(fā)房顫，即從確診房顫到入組 1 年之內的患者，實際上EAST 研究入組患者的房顫中位診斷時間為 35 天左右（從診斷到入組）；

在 EAST 研究中導管消融也是一種可選項，比如第一年有 8% 的患者做了導管消融，到了第二年有接近 20% 選擇了導管消融，因為 EAST 研究干預組起始就選擇節(jié)律控制，節(jié)律控制方法包括了抗心律失常藥物和導管消融；

另外在節(jié)律控制的抗心律失常藥物選擇中，決奈達隆占一定比例。

因此，EAST研究得出的結論主要是強調早期節(jié)律控制；其次兩個節(jié)律控制方法可能給病人帶來獲益，一是導管消融，一是決奈達隆。

今年4 月份在新英格蘭雜志上連續(xù)發(fā)表的 2 項關于陣發(fā)性房顫患者進行導管消融與藥物治療的隨機對照研究（STOP AF 和 EARLY-AF），這兩個研究都是入選陣發(fā)性房顫患者，隨機分為兩組，一組進行導管消融治療（分別為104例和154例），一組使用藥物治療（分別為99例和149例），其目的是比較不同治療方法對房顫復發(fā)的影響；兩個研究均完成臨床隨訪一年，最后的研究結果顯示，在減少房顫發(fā)生的治療終點上，導管消融治療均明顯優(yōu)于藥物治療。這個可能是幾個方面共同作用的結果，一是導管消融的技術在不斷進步，其次是現在積累的越來越多的循證證據提示導管消融維持竇律是明顯優(yōu)于藥物治療的。

最近一個薈萃分析將最近 20 年導管消融的房顫患者和藥物治療的患者進行對照，結果發(fā)現導管消融治療之后，雖然有一定的復發(fā)率，有的患者需要再次或多次手術治療，但是這些接受導管消融治療的患者基本上房顫不會再進展。即患者不會再由陣發(fā)的房顫慢慢變成持續(xù)的，或進展的比例非常低。但是藥物治療無論使用什么藥物，最后房顫都會逐漸進展，而且常導致更多的心臟問題，如心衰、心臟纖維化等。可見使用藥物治療，我們很難阻擋房顫的進展。一旦陣發(fā)房顫的負荷越來越多，發(fā)展到持續(xù)性房顫，心衰的患者增加，血栓的患者也增加，心血管事件率隨之升高。所以，對于房顫患者來說，如條件允許，還是建議積極考慮導管消融治療。

近年來的研究也逐漸關注房顫從診斷到消融時間對房顫預后的影響，在一項納入6項臨床研究共4950例患者（包括陣發(fā)性和持續(xù)性房顫）的薈萃分析中，發(fā)現如果房顫患者從診斷到導管消融的時間＜1 年，則導管消融之后復發(fā)的風險明顯低于那些從診斷到導管消融的時間>1年的患者（RR 0.73，95%可信區(qū)間0.65~0.82）。這個研究提示，房顫患者如果要做導管消融，應該要早點進行，無論是持續(xù)性房顫還是陣發(fā)性房顫，均應如此。

除了這些臨床研究的進展之外，房顫導管消融在器械上的進展也非常迅速。近年來脈沖電場消融在房顫導管消融治療中受到很大關注，因為脈沖電場消融可以對靶阻滯造成不可逆損傷，實現永久的肺靜脈隔離等損傷灶，而且其損傷有組織特異性，因此不會出現其他消融方式可能出現的食道瘺、膈神經損傷、肺靜脈狹窄等嚴重并發(fā)癥；當然，脈沖電場消融目前經驗尚不充足，仍需要進一步的臨床實踐及研究來積累更多的經驗，優(yōu)化消融能量參數和消融導管的特性。

射頻消融目前仍是房顫導管消融的主流技術，在既往常規(guī)消融模式的基礎上，近幾年，點陣端溫控射頻消融導管也開始在臨床上使用，該導管較既往導管更大的優(yōu)勢是可以造成更大的損傷面積，因此可以減少消融放電時間，消融損傷不可逆，且可以完成左房頂部、二尖瓣峽部和三尖瓣峽部線性消融，同時具有成功率高和消融線不可逆的特點。上述消融技術的進步可進一步提高導管消融治療房顫的有效性。

隨著越來越多循證證據的積累及新器械、新技術的進步，導管消融治療房顫不但地位提高了，而且戰(zhàn)線前移了。對于房顫患者來說，“導管消融時代”已經來臨。

專家簡介

劉少穩(wěn)教授

主任醫(yī)師、博士生導師

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院心內科主任、上海市心臟病急救中心主任；

中國醫(yī)師協會心血管內科醫(yī)師分會委員及心律失常專業(yè)委員會副主任委員；

中國生物醫(yī)學工程學會心律分會副主任委員及國際交流委員會主任委員；

上海心律學會主任委員，'上海工匠'、'上海好醫(yī)生'稱號獲得者；

發(fā)表學術論文320余篇，包括SCI論文84篇，其中第一作者和通訊作者論文47篇；主編的《心房顫動與導管射頻消融心臟大靜脈電隔離術》是我國第一部房顫導管消融治療方面的專著。

長期從事心血管疾病的臨床和研究工作，擅長多種心血管疾病的診斷和治療，在心房顫動和各種復雜心律失常的介入治療領域頗有建樹；開展多項新技術，所參與的研究獲國家科學技術進步二等獎1項，獲省部級科研成果4項。

（來源：《國際循環(huán)》編輯部）

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