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2021年ESC年會(huì)期間，公布了2021版ESC心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南?；诮陙?lái)新獲取的大量研究證據(jù)，新指南在上一版指南（2016年頒布）基礎(chǔ)上做了較大更新。

在心血管危險(xiǎn)因素篩查與心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及生活方式干預(yù)方面有著多處調(diào)整。對(duì)于臨床醫(yī)生最為關(guān)心的危險(xiǎn)因素管理與干預(yù)，主要包括以下四個(gè)方面：

一. 血脂異常管理

與上版指南相比，新指南對(duì)膽固醇的管理提出了更為積極且嚴(yán)格的推薦建議。主要包括：

1）確診ASCVD的患者，應(yīng)將LDL-C降至＜1.4 mmol/L且較基線LDL-C降低50%以上；

2）ASCVD患者經(jīng)過(guò)最大耐受劑量他汀并聯(lián)合應(yīng)用依折麥布治療后LDL-C仍不能達(dá)標(biāo)者，推薦聯(lián)合應(yīng)用PCSK-9抑制劑；

3）合并ASCVD或其他靶器官損害的T2DM患者，應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化降膽固醇治療，推薦將LDL-C較基線水平降低50%以上且LDL-C達(dá)到＜1.4 mmol/L；

4）心血管高危的年齡≥40歲的T2DM患者應(yīng)將LDL-C降低≥50%且LDL-C＜1.8 mmol/L；

5）雖無(wú)ASCVD或糖尿病但心血管很高危的年齡＜70歲患者，也應(yīng)考慮將LDL-C降至＜1.4 mmol/L且降低50%以上；

6）雖無(wú)ASCVD或糖尿病但心血管高危的年齡＜70歲患者，應(yīng)考慮將LDL-C降至＜1.8 mmol/L且降低50%以上。

由此可見(jiàn)，基于現(xiàn)有證據(jù)，“膽固醇低一些更好”的理念正在為大多數(shù)學(xué)者所接受，更多的很高危患者被推薦了更低的LDL-C控制目標(biāo)（＜1.4 mmol/L且較基線降低50%以上）。

二. 血壓管理

對(duì)于血壓管理，與美國(guó)指南相比，歐洲指南一度持有較為保守的態(tài)度。受新研究證據(jù)的影響，本次更新的指南也展現(xiàn)出了更為積極的態(tài)度。

由此可見(jiàn)，新指南比2018版歐洲高血壓防治指南對(duì)血壓控制目標(biāo)做出了更為嚴(yán)格的推薦（后者建議≥65歲老年人血壓不低于130/70 mmHg），這與美國(guó)指南的觀點(diǎn)更加趨于一致。

在降壓藥物選擇方面，新指南首先強(qiáng)調(diào)ACEI、ARB、β阻滯劑、CCB與利尿劑均可通過(guò)降低血壓減少心血管事件的發(fā)生，因而從理論上講依然保留了β阻滯劑的一線降壓藥物地位。但在具體操作過(guò)程中，指南推薦除少數(shù)低危的I級(jí)高血壓患者外，大多數(shù)患者應(yīng)該直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療，優(yōu)選單片復(fù)方制劑。

新指南推薦了“三步法”降壓流程：第一步，聯(lián)合應(yīng)用A+C或A+D；第二步，A+C+D；第三步（多為頑固性高血壓），在A+C+D基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯或其他藥物。如果患者合并慢性心衰、心絞痛、陳舊性心梗、房顫或妊娠與備孕女性，可以視情況加用β阻滯劑。這樣一來(lái)，在大多數(shù)高血壓患者中，β阻滯劑的地位實(shí)際上被下調(diào)了。

三. 血糖管理

關(guān)于降糖藥物的選擇是本指南最大的關(guān)注點(diǎn)之一。盡管SLLT-2抑制劑與GLP-1受體激動(dòng)劑已經(jīng)積累了大量心血管獲益證據(jù)，但ADA等指南仍舊將其推薦為二線降糖藥物，而沒(méi)有一項(xiàng)RCT研究證據(jù)的二甲雙胍依舊被視為一線降糖藥。

2019年，ESC/EASD聯(lián)合頒布了糖尿病、糖尿病前期與心血管病指南。該指南最大的亮點(diǎn)在于二甲雙胍地位下調(diào)，而SGLT-2抑制劑與GLP-1激動(dòng)劑受到強(qiáng)力推薦：對(duì)于合并ASCVD或具有心血管高危/極高危因素的2型糖尿病患者，推薦首選SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑單藥治療，若血糖不能達(dá)標(biāo)，則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用二甲雙胍。二甲雙胍由一線降糖藥物下調(diào)為二線用藥。對(duì)于不合并ASCVD或心血管高危因素的2型糖尿病患者，仍將二甲雙胍單藥治療作為首選藥物。這樣的推薦建議顯然是基于當(dāng)時(shí)所公布的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果所做出的。但該指南頒布后受到了很多糖尿病領(lǐng)域?qū)W者的強(qiáng)烈反對(duì)，他們認(rèn)為仍應(yīng)將二甲雙胍作為大多數(shù)T2DM的一線降糖藥物。

剛剛頒布的新版歐洲指南堅(jiān)持了自己的觀點(diǎn)，推薦合并ASCVD或其他靶器官損害的T2DM患者首選被臨床研究證實(shí)獲益的GLP-1激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑，以降低心血管或腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于合并CKD的T2DM患者推薦首選SGLT-2抑制劑以改善患者心腎結(jié)局；合并射血分?jǐn)?shù)減低心衰的患者首選SGLT-2抑制劑以減少因心衰住院或心血管死亡。對(duì)于不合并ASCVD、CKD或心衰且腎功能允許的T2DM患者，仍建議將二甲雙胍作為一線降糖藥物。對(duì)于合并ASCVD的T2DM患者，仍可應(yīng)用二甲雙胍（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)；而GLP-1激動(dòng)劑與SGLT-2抑制劑為I類(lèi)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

值得注意的是，對(duì)于不合并ASCVD、慢性心衰或CKD的T2DM患者，新指南也建議考慮應(yīng)用SGLT-2抑制劑或GLP-1激動(dòng)劑（IIa類(lèi)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不難看出，新指南所做出的上述推薦建議是在充分尊重現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)上做出的。

四. 抗血小板治療

總的來(lái)看，新指南對(duì)于抗血小板藥物的應(yīng)用基本延續(xù)了上版指南的推薦建議：

確診ASCVD的患者均應(yīng)應(yīng)用阿司匹林做二級(jí)預(yù)防，阿司匹林不耐受者可用氯吡格雷替代。

對(duì)于具備抗血小板藥物治療指征但存在胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。

對(duì)于心血管高?；蚝芨呶５奶悄虿』颊撸梢钥紤]應(yīng)用小劑量阿司匹林做一級(jí)預(yù)防，但僅為IIb類(lèi)推薦。

新指南不推薦心血管中低危者應(yīng)用抗血小板藥做一級(jí)預(yù)防（III類(lèi)推薦）。

歐洲心血管病預(yù)防指南在國(guó)際上具有很高的權(quán)威性與影響力，其中很多推薦建議值得我們借鑒。更重要的是，新版指南充分結(jié)合了近年來(lái)獲取的大量新研究證據(jù)，是一部循證而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹改闲晕募?，很值得深入思考?br>