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需要術(shù)前治療而又無(wú)法適應(yīng)化療的、暫時(shí)不可手術(shù)或無(wú)需手術(shù)的激素受體陽(yáng)性乳腺癌患者是術(shù)前內(nèi)分泌治療的適宜人群。內(nèi)分泌治療方案與患者的卵巢功能狀態(tài)密切相關(guān)。對(duì)于絕經(jīng)后患者，指南推薦第三代芳香化酶抑制劑類藥物（AI）的內(nèi)分泌治療策略，如阿那曲唑、來(lái)曲唑等。指南建議患者每2個(gè)月進(jìn)行內(nèi)分泌治療的療效評(píng)價(jià)，治療有效且耐受性良好的患者可持續(xù)治療至6個(gè)月。術(shù)前內(nèi)分泌治療有效的患者在乳腺癌術(shù)后，仍要繼續(xù)術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療。

對(duì)于絕經(jīng)前患者，指南明確指出，由于術(shù)前內(nèi)分泌治療與化療的對(duì)比研究結(jié)果有限，所以除臨床研究外，原則上不推薦術(shù)前內(nèi)分泌治療作為常規(guī)治療，而卵巢功能抑制（OFS） AI是絕經(jīng)前患者可選的治療策略。

輔助內(nèi)分泌治療在激素受體陽(yáng)性乳腺癌的術(shù)后輔助治療中有著重要作用，指南并不建議輔助內(nèi)分泌治療與化療同時(shí)使用。由于卵巢功能狀態(tài)對(duì)輔助治療方案的選擇有著重要影響，因此為了制定恰當(dāng)?shù)妮o助治療方案，無(wú)論患者是否化療，均應(yīng)于手術(shù)前后、化療之前充分了解患者的月經(jīng)狀態(tài)和卵巢功能。

CSCO 指南根據(jù)治療階段，將患者分為初始治療階段和延長(zhǎng)治療階段兩類。對(duì)于絕經(jīng)后的初始治療患者，首選推薦5年AI（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）；對(duì)于初始已經(jīng)使用他莫昔芬的患者，治療期間可換用5年AI（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）；而單用5年他莫昔芬的推薦級(jí)別降至Ⅲ級(jí)推薦。至于是否需延長(zhǎng)治療，指南明確界定：對(duì)于初始內(nèi)分泌治療使用AI已滿5年的低危患者，可以考慮停藥；對(duì)于5年AI耐受性良好，但存在淋巴結(jié)陽(yáng)性、或G3、或有其他當(dāng)時(shí)需要輔助化療危險(xiǎn)因素的患者，可考慮延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療，推薦的延長(zhǎng)方案可以是繼續(xù)AI 治療（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別2A）。

ATAC研究確立了AI作為絕經(jīng)后早期乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療的標(biāo)準(zhǔn)地位。隨訪長(zhǎng)達(dá)10年的數(shù)據(jù)顯示，與5年他莫昔芬相比，5年阿那曲唑治療可明顯改善患者的無(wú)病生存[DFS，風(fēng)險(xiǎn)比（HR）=0.86，P=0.003]、疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（TTR，HR=0.79，P=0.0002）、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（TTDR，HR=0.85，P=0.02）和對(duì)側(cè)乳癌風(fēng)險(xiǎn)（CLBC， HR=0.62， P=0.003）。BIG1-98 研究除了驗(yàn)證ATAC研究的結(jié)論之外，還顯示輔助治療5年內(nèi)他莫昔芬與AI 的換藥方案較5年AI治療在療效上并無(wú)明顯差異。MA17研究、DATA 研究和ABCSG 6a 研究也在初始他莫昔芬的換藥研究中，多次驗(yàn)證了換用AI 的可行性和有效性?；谏鲜鲇幸孀C據(jù)，CSCO指南推薦以阿那曲唑?yàn)榇淼腁I取代他莫昔芬，成為絕經(jīng)后激素受體陽(yáng)性乳腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療的金標(biāo)準(zhǔn)。

既往研究表明，絕經(jīng)前的乳腺癌患者如果在化療后發(fā)生誘導(dǎo)的卵巢抑制（絕經(jīng)），會(huì)降低其腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，提示通過(guò)OFS改變患者的卵巢功能狀態(tài)，或能改善治療獲益，OFS因而成為另一種重要的內(nèi)分泌治療手段。OFS包括藥物性卵巢功能抑制促黃體激素釋放激素類似物（GnRHa類藥物，如戈舍瑞林）和手術(shù)兩大方式。

針對(duì)絕經(jīng)前高風(fēng)險(xiǎn)患者開(kāi)展的SOFT研究顯示，對(duì)于絕經(jīng)前未化療的低危（淋巴結(jié)陰性、腫瘤大?。? cm且腫瘤分級(jí)為1級(jí)）患者，單純他莫昔芬治療就已足夠獲益；對(duì)于入組前已接受化療且有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（淋巴結(jié)陽(yáng)性、組織學(xué)分級(jí)2~3 級(jí)，腫瘤大小≥2 cm）的患者，OFS 他莫昔芬、OFS 依西美坦可較他莫昔芬單藥減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。SOFT&TEXT聯(lián)合分析對(duì)比了OFS聯(lián)合5年他莫昔芬或5年AI的療效，結(jié)果顯示，年齡＜35歲、≥4個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性、組織學(xué)3 級(jí)的患者更能從OFS聯(lián)合AI治療中獲益。

基于上述研究結(jié)論，CSCO指南建議絕經(jīng)前人群的內(nèi)分泌治療決策應(yīng)結(jié)合危險(xiǎn)分層進(jìn)行。對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低的初治患者（滿足淋巴結(jié)陰性、腫瘤大小＜2 cm、腫瘤分級(jí)1級(jí)且低Ki-67），推薦5 年他莫昔芬單藥治療（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高的初治患者（淋巴結(jié)1~3 個(gè)陽(yáng)性、組織學(xué)分級(jí)2~3 級(jí)，腫瘤大小≥2 cm）或雖有輔助化療指征，但未接受化療的患者，無(wú)論是否化療可推薦5 年OFS 他莫昔芬（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）；對(duì)于4個(gè)以上淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，推薦5年OFS AI（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）。

至于延長(zhǎng)治療的建議，指南支持初始治療已滿5年且耐受性良好的患者，符合淋巴結(jié)陽(yáng)性、組織學(xué)分級(jí)3級(jí)、年齡＜35歲、Ki-67高或腫瘤大小≥2 cm任何條件之一者，考慮延長(zhǎng)治療。完成初始他莫昔芬5年治療且仍未絕經(jīng)的患者，可延長(zhǎng)他莫昔芬治療至滿10年；完成5年他莫昔芬或5年OFS 他莫昔芬或5 年OFS AI初始治療且確定絕經(jīng)者，延長(zhǎng)治療可序貫使用5年AI（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）；完成OFS AI 初始治療5年，仍未絕經(jīng)者可繼續(xù)5年OFS AI治療，或5年他莫昔芬。

晚期乳腺癌內(nèi)分泌治療的適應(yīng)證，包括初始治療或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后病理證實(shí)為激素受體陽(yáng)性，且腫瘤進(jìn)展緩慢，也無(wú)內(nèi)臟危象的患者。其一線治療選擇應(yīng)綜合考慮患者的輔助治療方案、無(wú)病間期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的疾病負(fù)荷等多種因素。

對(duì)于未經(jīng)治療的絕經(jīng)后人群，北美試驗(yàn)、TARGET 試驗(yàn)等證實(shí)，AI作為一線治療藥物可較他莫昔芬延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），提高客觀緩解率（ORR） 。Ⅲ 期臨床FALCON研究頭對(duì)頭比較了氟維司群500 mg相比阿那曲唑的一線療效。結(jié)果顯示，氟維司群較第三代AI能顯著改善未經(jīng)治療晚期乳腺癌的PFS（16.6個(gè)月對(duì)13.8個(gè)月，HR=0.797，P=0.0486）。至于他莫昔芬治療失敗人群，0020/0021研究證實(shí)氟維司群250 mg與阿那曲唑療效相當(dāng)。Global CONFIRM 及China CONFIRM 研究進(jìn)一步證實(shí)，氟維司群500 mg療效優(yōu)于250 mg。Ⅱ期FIRST研究表明，未經(jīng)內(nèi)分泌治療或他莫昔芬治療進(jìn)展的人群使用氟維司群500 mg的療效優(yōu)于阿那曲唑。因此，對(duì)于絕經(jīng)后、激素受體陽(yáng)性且未經(jīng)治療，或他莫昔芬治療失敗的晚期乳腺癌，AI或氟維司群都是指南明確推薦的基本治療藥物（推薦級(jí)別1級(jí)，證據(jù)級(jí)別1A）。

對(duì)于AI治療失敗的人群，Global CONFIRM 及China CONFIRM 研究驗(yàn)證了氟維司群500 mg用于這類患者的臨床療效和安全性，指南也據(jù)此將氟維司群500 mg推薦為AI失敗后的治療首選。

另外，依據(jù)研究結(jié)果（PALOMA-1、PALOMA-3、MONARCH-2和BOLERO-2研究），指南還肯定了AI或氟維司群聯(lián)合細(xì)胞周期素依賴蛋白激酶4/6（CDK4/6）抑制劑、AI聯(lián)合哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑在晚期乳腺癌中的治療地位（推薦級(jí)別2級(jí)，證據(jù)等級(jí)1B）。

絕經(jīng)前患者可采用卵巢手術(shù)切除，或其他有效的卵巢功能抑制藥物，如戈舍瑞林等，在達(dá)到卵巢功能抑制后，再遵循上述絕經(jīng)后患者的內(nèi)分泌治療策略。