甲狀腺癌的綜合治療！

2020.08.31

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1.1％。分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括甲狀腺乳頭狀癌(PTC)和甲狀腺濾泡狀癌(FTC)。DTC的治療主要包括外科手術(shù)治療，術(shù)后碘-131治療，TSH抑制治療。

一、外科手術(shù)治療

外科手術(shù)治療是治療DTC關(guān)鍵的一步，一是將治療病灶切除，二是清除腫瘤對甲狀腺周圍組織的侵犯情況，三是預(yù)防性清掃頸部淋巴結(jié)，便于明確淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移，四是為后續(xù)碘131清甲治療做好鋪墊。

DTC的甲狀腺切除術(shù)式主要包括全或近全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺腺葉峽部切除術(shù)。全甲狀腺切除術(shù)即切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存；近全甲狀腺切除術(shù)即切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織(保留<1 g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織)。

Extent of Surgery Affects Survival for Papillary Thyroid Cancer

來自研究'Extent of Surgery Affects Survival for Papillary Thyroid Cancer 甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)范圍對生存率的影響'Ann Surg 2007;246: 375–384。該研究納入52173例病人，其中全甲狀腺切除術(shù)43227例(82.9%)，單葉切除術(shù)8946例(17.1%)；腫瘤直徑<1 cm者，手術(shù)范圍對復(fù)發(fā)率和生存率無影響(P= 0.24, P = 0.83).腫瘤直徑≥1 cm, 甲狀腺單葉切除時，復(fù)發(fā)率和死亡率均明顯增高(P=0.04, P=0.009)。該研究首次證明，對于PTC≥1.0 cm 者行甲狀腺全切，可明顯改善其預(yù)后。

以上表格說明：

總體來講，甲狀腺單葉切除的患者與甲狀腺全切比較，復(fù)發(fā)率和死亡率危險分別增加57%和21% 。

對于直徑<1.0 cm的患者, 手術(shù)范圍不影響復(fù)發(fā)率和死亡率；

直徑≥1.0 cm, 單葉切除的復(fù)發(fā)率和死亡率的危險分別增加15%和31%。

腫瘤大小對PTC術(shù)后復(fù)發(fā)率的影響

10年生存率隨著腫瘤大小的增加而下降

根據(jù)ATA指南推薦：腫瘤直徑>1 cm的甲癌患者, 除有手術(shù)禁忌癥者，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切；對于直徑<1 cm、低危的患者，行單葉切除即可。

二、術(shù)后放射性碘-131治療

1、DTC術(shù)后131I治療的含義：

碘-131清甲治療：指的是利用放射性碘131清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織。

碘-131清灶治療：指的是利用放射性碘131清除無法利用手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移灶。

2、甲癌術(shù)后放射性碘131治療的價值：

有利于術(shù)后隨訪監(jiān)測。碘131可清除手術(shù)殘留或無法切除(如出于保護(hù)甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等)的正常甲狀腺組織，以利于對DTC患者進(jìn)行血清Tg監(jiān)測，并提高碘-131全身顯像(WBS)診斷攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶的靈敏度。
清甲是清灶治療的基礎(chǔ)，有利于術(shù)后碘-131清灶治療。殘余的正常甲狀腺組織對碘-131攝取要高于DTC病灶，清甲的完成有助于DTC轉(zhuǎn)移灶更有效地攝碘。
有利于DTC術(shù)后的再分期。清甲后的碘-131WBS及SPECT/CT融合顯像可發(fā)現(xiàn)部分?jǐn)z碘-131的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，并因此能改變DTC的分期和風(fēng)險分層，指導(dǎo)后續(xù)的碘-131清灶治療及制定隨訪計劃。
輔助治療潛在的DTC病灶。

3、甲癌碘-131清甲治療的適應(yīng)癥：

是否能行碘-131治療與實施甲狀腺全或近全切除術(shù)密切相關(guān)。

是否采取碘-131治療，需要根據(jù)患者的病理結(jié)果，手術(shù)情況，周圍組織是否有侵犯、是否有淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，更重要的是需要考慮患者的治療意愿。

與手術(shù) TSH抑制治療模式相比，手術(shù) 碘-131清甲 TSH抑制治療模式使DTC的復(fù)發(fā)率和病死率明顯降低。碘-131治療后DTC患者的10年總體生存率為92.38％，其中，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組10年生存率為98.09％，肺轉(zhuǎn)移組87.50％，骨轉(zhuǎn)移組80.41％，因此碘-131治療可明顯提高患者無復(fù)發(fā)生存率、無進(jìn)展生存率和無疾病生存率。

來自研究：Clinical review 128：Current approaches to primary therapy for papillary and follicular thyroid cancer

甲狀腺手術(shù)及甲狀腺激素治療后腫瘤復(fù)發(fā)，加或不加碘-131治療。

行甲狀腺全切除術(shù)的患者腫瘤分期比行甲狀腺次全切除術(shù)的患者更晚期（P＜0.05）。

圖A, 所有復(fù)發(fā).（分子為復(fù)發(fā)患者人數(shù)，分母為每個時間區(qū)間的患者人數(shù)。）

B, 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā).（分子為復(fù)發(fā)患者人數(shù)，分母為每個時間區(qū)間的患者人數(shù)。）

術(shù)后T4 RAI與單純術(shù)后T4比較，前者的腫瘤復(fù)發(fā)中位數(shù)為16.7年。

4、碘131治療的清甲劑量

復(fù)發(fā)危險度分層

根據(jù)ATA指南，低危組：小劑量30-100mCi，中高危組：大劑量100-200 mCi。

療效評估

患者多次手術(shù)后，3次碘131治療后的療效評估

每一次治療都是有明顯效果，頸部殘留甲狀腺組織逐漸減少，肺部病灶也減少，Tg值逐漸降低。

5、關(guān)于碘-131的累計劑量：

存在很大的爭議，劑量從500mci-1500mci及以上不等，主要是考慮輻射安全的因素。

如一個患者接受300mci后效果欠佳，并且副作用很大，則這個病人已達(dá)到最大劑量；

若一個患者接受1500mci后肺轉(zhuǎn)移病灶明顯縮小，血清TG明顯降低，且產(chǎn)生的副作用尚可接受，那么這個患者最大劑量還未達(dá)到。

實際上，對于累計劑量不應(yīng)該是一個確定的數(shù)值，應(yīng)該結(jié)合每個患者的情況綜合評估，考慮治療的治療的效果和可能的出現(xiàn)的副作用。

三、TSH抑制治療

TSH抑制治療是指手術(shù)后或清甲治療后應(yīng)用甲狀腺激素將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度，一方面補(bǔ)充DTC患者所缺乏的甲狀腺激素，另一方面抑制DTC細(xì)胞生長。此治療方法可明顯降低甲狀腺癌復(fù)發(fā)和死亡的危險性、提高患者的生存率、改善患者的生存質(zhì)量。

TSH抑制治療的目標(biāo)由復(fù)發(fā)危險度分層決定的，低危 0.1-0.5 mU/L；中、高危 < 0.1 mU/L。

但是，由于長期TSH 抑制治療會加重心臟負(fù)荷，引發(fā)或加重心肌缺血和心律失常，最常見的是房顫；長期亞臨床甲亢會使患者體內(nèi)鈣磷代謝失衡，有可能會可能加大絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率，增加骨折的風(fēng)險。因此，在對甲癌患者進(jìn)行TSH抑制治療的同時，需要同時兼顧腫瘤復(fù)發(fā)危險度和TSH抑制治療不良反應(yīng)風(fēng)險。根據(jù)雙風(fēng)險評估，在DTC患者初治期和隨訪期中，設(shè)立相應(yīng)TSH抑制治療目標(biāo)，如下：

根據(jù)患者的綜合因素將TSH抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險分為3個等級：低危、中危和高危。

治療不良反應(yīng)風(fēng)險分級條件

對于放射性碘-131清甲成功，且復(fù)發(fā)危險度分層為低危的患者，考慮到TSH抑制治療帶來的不良風(fēng)險，抑制治療的時限控制在5～10年內(nèi)。在5～10年后，需逐步減低TSH抑制治療的程度，如無病生存，可僅進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，無需繼續(xù)抑制治療。