大漢作為科室?guī)Ы汤蠋?，總是認真教導實習同學說，詢問病史的時候，一定要注意詢問他的家族史，比如他說他血壓高，你要問問他父母有沒有高血壓。
后來有位實習生接診一個病人，他問：你哪不舒服？
病人說：我被車撞了！
他又問：那你爸你媽以前被車撞過沒？
rt-PA靜脈溶栓療法的出現(xiàn)，已經(jīng)成為神經(jīng)科醫(yī)師手中的一把利劍，為急性缺血性卒中的治療提供了最有效的治療方法，挽救了無數(shù)急性缺血性卒中患者。但其使用過程中及使用后也可能會出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）。關于END的定義尚無統(tǒng)一標準，目前大部分研究傾向于使用靜脈溶栓后24h內NIHSS評分較入院時增加≥4分或死亡作為溶栓后END的定義。
END的出現(xiàn)受多種因素影響，如治療時間窗的長短、出血并發(fā)癥、個體的差異，溶栓前患者的血糖、血壓水平、年齡、房顫、卒中史等。其他機制包括水腫、低氧、低血壓、癲癇發(fā)作或者新梗死。掌握靜脈溶栓后癥狀加重的病因及處理，對預防END發(fā)生發(fā)展及有效治療均具有重要意義。
通常發(fā)生在靜脈溶栓后的24h內，是急性缺血性卒中患者最嚴重并發(fā)癥，被認為是導致END發(fā)生的最主要原因之一。有研究證實，溶栓后發(fā)生ICH相關的危險因素與高齡、高血糖、CT上早期缺血性改變、神經(jīng)功能缺損癥狀及意識水平嚴重程度、白細胞水平增高等因素均有關。溶栓后出血的處理原則：停止輸注；嚴格血壓控制；凝血功能檢查；癥狀性ICH可輸懸浮紅細胞、新鮮冷凍血漿、冷沉淀物或血小板；CT隨診；神經(jīng)外科會診在凝血障礙糾正后必要時應考慮外科手術治療。
血栓形成與溶解為一動態(tài)過程，血栓溶解后可使粥樣硬化斑塊表面暴露，因此極易再次形成血栓。據(jù)美國國立神經(jīng)病學與卒中研究院（NINDS）報道，在采用rt-PA進行溶栓治療后，約有14%的患者因血管再閉塞而出現(xiàn)臨床癥狀加重。溶栓后再閉塞的機制可能與以下幾點有關:（1）溶栓時，纖溶酶不但降解纖維蛋白和纖維蛋白原，而且通過激活因子V加速凝血酶的形成，并直接激活血小板，導致血漿和溶栓局部呈高凝狀態(tài)，尤其是在溶栓后短期內更為明顯；（2）血栓溶解的同時，原有斑塊仍然存在，是血栓再次形成的發(fā)源地，殘留血栓具有高度致栓性，是血栓擴大和再形成的根源?；谝陨蠙C制，有學者指出可給予靜脈溶栓前阿司匹林預處理，及溶栓后24h低分子肝素抗凝。也有研究表明替羅非班可以明顯減輕靜脈溶栓后再閉塞的發(fā)生率且不增加出血風險。
血管再通后過度灌注導致的血管源性腦水腫，可出現(xiàn)相應的顱內壓增高癥狀和癲癇。再灌注損傷與以下病理機制有關：恢復灌注后的半暗帶腦組織不能完全利用氧，過氧化脂質含量高，氧自由基積聚及代謝異常，使細胞損害加重、微血管通透性改變、Ca2+內流、線粒體破壞、氨基酸釋放。臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，神經(jīng)功能缺損癥狀加重，可以應用甘露醇或高滲鹽水降低顱內壓，激素和巴比妥類藥對部分腦水腫患者也可能有效。超早期溶栓及清除自由基治療可能減輕再灌注損傷。
腦血管基礎條件差，尤其糖尿病患者，在溶栓過程及溶栓后可能會發(fā)生栓子崩解，破碎的栓子、斑塊隨血流移位導致遠端分支堵塞、微血管痙攣及微循環(huán)障礙，從而出現(xiàn)癥狀加重。梗死后缺血缺氧使內皮細胞通透性增加、代謝改變、毒性物質產(chǎn)生，使緊密連接松弛、破壞，而炎癥反應也可增加內皮細胞通透性，在血管內皮細胞分泌的纖溶酶原激活物抑制劑 -1 的作用下，血液中的紅細胞、白細胞、血小板和纖維蛋白一起沉積，從而形成微血栓，阻塞微血管。處理：抗凝治療可阻止微小血栓的進一步發(fā)展。肝素類物質主要通過抑制凝血酶而阻止微小血栓的發(fā)展。直接凝血酶抑制藥，如阿加曲班，則可與已形成的血栓的凝血酶結合使之失活。修復血管壁和線粒體對于維持腦微循環(huán)具有重要意義，近年來的實驗研究表明，丁苯酞能夠修復受損血管壁以及血管內皮細胞的線粒體，及促進梗死區(qū)血管再生。
大血管病變靜脈溶栓再通率低。責任血管供血區(qū)域大面積腦梗死后腦組織局部和機體引發(fā)一系列病理生理反應，在梗死周圍腦組織形成水腫帶，導致顱內壓增高，神經(jīng)功能損害程度加重。發(fā)病時間窗內，一旦考慮大血管病變靜脈溶栓無效同時可結合血管內治療適應癥考慮介入取栓治療。
加拿大的病例研究顯示：有1.5%溶栓患者出現(xiàn)舌源性腫脹過敏反應。部分患者還出現(xiàn)喉頭腫脹、皮疹甚至過敏性休克癥狀。低血壓/過敏反應的處理原則：①ABC處理原則放在首位；②腎上腺素治療：舌或唇部的血管源性水腫，嚴重的低血壓；③擴容治療：維持收縮壓>110 mm Hg；④建議考慮使用激素/抗組胺類藥物。
：溶栓后不穩(wěn)定斑塊的脫落導致動脈-動脈栓塞或房顫患者心臟附壁血栓脫落均可引起再栓塞。
有研究證實，急性卒中患者出現(xiàn)早期癇性發(fā)作原因與血管再通本身相關，因血管再通增加了氧自由基數(shù)量或過度灌注導致的腦水腫均可誘發(fā)癲癇發(fā)作。腦電圖或臨床已有癲癇發(fā)作時，應加用抗癇藥物，不推薦預防性應用抗癲癇藥物。
多見于腦血管基礎條件差、willis環(huán)不完整患者。腦側枝循環(huán)是決定卒中后梗死體積和缺血半暗帶面積的主要因素。側枝循環(huán)差與急性缺血性卒中患者不良預后密切相關。尤瑞克林是人體尿液中提取的蛋白水解物，能將激肽原轉化為激肽和血管舒張素，從而起到開放側枝循環(huán)的作用。
嚴重的血管閉塞性病變導致閉塞血管遠端低灌注，其結果是血流量減少、血流紊亂，促進了血栓的形成?；蛘咴谌芩ㄟ^程中降壓幅度過低也可引起低灌注，加重腦梗死，故靜脈溶栓過程中應注意血壓變異及降壓幅度。
有研究表明內囊后肢、腦橋腹側部位梗死靜脈溶栓效果較差。
靜脈溶栓無效，原發(fā)卒中癥狀隨病程進展而加重。此外靜脈溶栓后癥狀加重還與多發(fā)腦白質脫髓鞘、腦組織氧利用能力下降、腦組織早期壞死、全身情況（酸堿失衡、多臟器功能衰竭（心肝腎）、血糖、感染、家族史）均有關。
總之，應用rtPA靜脈溶栓時，我們要短時間內最大程度的分析END相關危險因素的存在，對高?；颊咛崆斑M行充分溝通、檢查及預處理，可減少或避免END的發(fā)生。
