導語
慢阻肺（COPD）是一類嚴重影響人類健康的慢性疾病。COPD 早期的診斷率非常低，患者首診的癥狀通常是咳嗽咳痰，從而忽視了緩慢的肺功能損害過程，最終導致病情惡化。COPD 雖是復雜的慢性疾病，卻又是「可防可治」的，那么我們該如何應對呢？
為此，丁香園采訪了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院的劉輝國教授，為我們深度講解了 COPD 的流行病學現(xiàn)況、病因特點、診斷和治療以及如何預防急性加重的經(jīng)驗，并對基層醫(yī)生的診治提出了建議。
丁香園
問：目前我國 COPD 的現(xiàn)狀如何？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺是一種非常常見的疾病。在我們國家，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學調(diào)查證據(jù)顯示，慢阻肺在 40 歲以上的成人中患病率大概 10% 左右。
為什么這里我們要強調(diào) 40 歲以上？因為慢阻肺是一個慢性疾病，隨著長期的環(huán)境污染或煙草危害慢慢積累，所以在 40 以上成人中是非常常見的。其中 40 歲以上男性的患病率大概是 13%, 女性是 8%，男性略高于女性，所以無論是對男性還是女性，都是一個非常常見的疾病。
同時研究也發(fā)現(xiàn)慢阻肺在城市和農(nóng)村人口中都有存在，而且他們的患病率差異并不是很大。一個方面慢阻肺的患病率很多，另一方面，公眾對慢阻肺的知曉率還遠遠不夠。
知曉率低主要由于：
1）慢阻肺早期的臨床癥狀主要是反復咳嗽，排痰，因癥狀很常見以至于很多人沒有重視。
2）慢阻肺導致肺功能的損害是一個非常緩慢、漸進的過程，這個過程有時可能需要 10 年甚至 20 年，所以很多患者出現(xiàn)慢阻肺肺功能損害時也沒想到是慢阻肺。
丁香園
問：門診有哪些措施可以提升公眾對 COPD 的認知？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺認知的提高和普及是一個的嚴峻任務(wù)，需要廣大醫(yī)務(wù)工作者長期努力。提高大家對這個疾病認知，主要需從幾個方面努力：
1）首先每個醫(yī)務(wù)工作者要提高慢阻肺疾病的認識。譬如來就診的患者如果出現(xiàn)了慢性的咳嗽，反復的咳嗽、咳痰，有時伴輕度的活動后呼吸困難，要考慮到慢阻肺的可能。
2）凡是長期抽煙、年齡比較大的患者，建議及早做肺功能檢查，篩查患者有沒有慢阻肺。
3）通過社會媒介，包括媒體等，讓整個社會的普通人群提高對慢阻肺的認識。
4）要普及關(guān)于慢阻肺的知識，讓大家知道慢阻肺是一種可防、可治的疾病，希望達到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療的效果。
丁香園
問：COPD 的病因和發(fā)病機制有何特點？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺的病因和發(fā)病機制相對比較復雜。
病因方面：
1）過去我們認為吸煙、煙草污染是慢阻肺一個非常重要的病因。長期大量抽煙，尤其是每天抽一包煙，連續(xù)抽煙時間超過了 20 年以上是高危的人群。
2）但除吸煙以外，環(huán)境污染也與慢阻肺有密切關(guān)系，包括現(xiàn)在空氣污染，過高的 PM2.5 也會誘發(fā)或?qū)е侣璺尾∏榧又亍?/p>
3）非常重要的是職業(yè)因素，有些職業(yè)接觸過多的粉塵，或者一些化學物質(zhì)，比如煤礦或者水泥礦、石礦等，這些行業(yè)人群慢阻肺比較多發(fā)。
除了這些原因，慢阻肺還可以發(fā)生在長期有哮喘或肺結(jié)核的患者身上。另外還與患者本身的遺傳或身體狀況有關(guān)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者容易發(fā)生在出生時體重比較輕的患者身上。兒童時期、嬰幼兒時期某些呼吸道的感染也有可能會導致或者誘發(fā)慢阻肺。
慢阻肺的發(fā)病機制，目前認為有幾個方面：
1）慢性炎癥?？赡苁怯捎谝恍熿F或環(huán)境污染物而導致的慢性氣道炎癥。
2）呼吸道的粘液纖毛運載系統(tǒng)的功能失常也與慢阻肺的發(fā)生有關(guān)。
3）有研究發(fā)現(xiàn)正常情況下我們機體有自我保護機制，比如α1-抗胰蛋白酶，它可以保護我們的組織免受一些蛋白酶的損傷，當這些化學物質(zhì)缺乏或者減少的時候也可能會誘發(fā)慢阻肺。除了這些方面因素以外，還包括氧化應激，神經(jīng)內(nèi)分泌功能的紊亂等，這些因素都可能與慢阻肺的病理機制密切相關(guān)。
總體來看，慢阻肺是一種多病因、多種機制引起的慢性疾病，可能存在著多種的表型，不同患者的發(fā)病原因和發(fā)病機制可能有一定的差異。
丁香園
問：我國在病因或發(fā)病機制方面有何研究進展？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺是一個研究的熱點話題，所以最近幾年臨床科學工作者做了很多研究，比如說像一些新的炎癥介質(zhì)或者細胞因子，比如基質(zhì)金屬蛋白酶或者是組織生長因子或者肺泡細胞的凋亡，基因多態(tài)性等等，他們研究發(fā)現(xiàn)都與慢阻肺的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。
丁香園
問：造成 COPD 誤診漏診的主要原因是什么？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺漏診、誤診率很高，尤其是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷率非常低。
主要原因在于患者對慢阻肺的認知不足。很多患者有咳嗽、咳痰，伴長期抽煙，屬于很典型的慢阻肺，但是患者不知，他認為這是抽煙以后出現(xiàn)的現(xiàn)象。同時慢阻肺隨著時間延長患者會逐漸出現(xiàn)活動后喘氣，比如四十歲開始患病，六十歲出現(xiàn)活動后喘氣，很多患者認為六十歲的時候就應該出現(xiàn)喘氣，他把這些癥狀理解為身體原因。
第二，我們整個社會對慢阻肺的重視程度不夠。慢阻肺是一個很嚴重的慢性疾病，但整個社會對慢阻肺的認知還遠遠不如高血壓病、糖尿病。
第三，與我們醫(yī)務(wù)工作者也相關(guān)。很多醫(yī)生想到患者可能是慢阻肺，但是沒有及時的給他做一些相關(guān)檢查，比如肺功能檢查，所以漏診了一些早期的慢阻肺患者。
丁香園
問：有哪些措施可以避免漏診和誤診？
劉輝國教授：
劉輝國教授：為了減少慢阻肺的漏診誤診，可以采用以下幾個措施。
首先，每位公眾應該對慢阻肺有認知，一個長期抽煙的人，當你出現(xiàn)了咳嗽咳痰，尤其是反復頑固性咳嗽咳痰，每年到了冬春季或者早晚都有咳嗽咳痰，要想到自己有沒有可能是慢阻肺。這樣的人群，建議要及早醫(yī)院就診。
第二，為了提高慢阻肺診斷率，對于這種長期抽煙、四十歲以上、有咳嗽咳痰的患者要盡早做肺功能檢查，甚至有必要把肺功能檢查作為我們常規(guī)體檢的一個項目。這樣可以發(fā)現(xiàn)一些早期的、潛在的慢阻肺患者。
第三，當家人尤其是父母有慢阻肺時，如果子女平常又抽煙，又咳嗽要特別小心自己有沒有慢阻肺，要及早就診。
丁香園
問：臨床應如何合理的選擇藥物來改善咳嗽的癥狀？
劉輝國教授：
劉輝國教授：咳嗽既是一個癥狀也是機體的一個保護性機制。當出現(xiàn)咳嗽時，表明機體在提醒身體某些地方可能存在問題，需要進行干預。
咳嗽的患者診治需要注意有幾個方面：
1） 要了解咳嗽是什么原因引起的。對于慢阻肺的患者，多數(shù)情況咳嗽是慢阻肺所引起的。但如果近期發(fā)現(xiàn)咳嗽的性質(zhì)改變了，不要慣性的認為還是慢阻肺，要到醫(yī)院就診排除其他疾病。
2）如果咳嗽僅僅是慢阻肺的一個平常的癥狀，早晚咳嗽、排痰，非常重要的是要及早從源頭上解決慢阻肺的問題，比如戒煙。
3）如果發(fā)現(xiàn)最近咳嗽明顯加重，甚至痰增加了，要了解慢阻肺是不是進入了另外一個階段，叫做急性加重期。在這種情況下，我們可能要針對急性加重使用抗感染的藥物。同時如果有濃痰，痰比較多，建議用化痰的藥物，也要使用一些止咳藥，比如復方甲氧那明，這類藥物對于慢阻肺的咳嗽有比較好的效果。
我們要強調(diào)的是對于咳嗽的治療一方面要適當?shù)闹箍取Ｒ驗榭人詫ξ覀內(nèi)梭w來說有可能會導致肺部病變的播散，反復的咳嗽也可能會加重慢阻肺的病情。但另一方面我們也要強調(diào)，對于咳嗽的患者來講，一定要明確咳嗽的原因，再進行相應的處理。
丁香園
問：哪些措施可以預防慢阻肺的急性加重？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺急性加重是慢阻肺患者病情惡化的一個非常重要的時期。一般慢阻肺程度越重，發(fā)生急性加重的次數(shù)會越多，急性加重的危害越大，所以早期發(fā)現(xiàn)、早期治療、早期干預慢阻肺是減少急性加重的最有效的措施。
在已患慢阻肺的情況下，怎么樣減少急性加重？
第一，對于慢阻肺的患者，要進行充分的藥物治療。包括根據(jù)病情選擇長效的β受體激動劑，長效的膽堿能受體抑制劑，甚至還會使用吸入糖皮質(zhì)激素再加上茶堿類藥物。
第二，對于慢阻肺的患者，要勸阻他及早戒煙。
第三，為了減少或防止慢阻肺患者急性加重，可以在冬春季或易發(fā)生感冒的季節(jié)對老年慢阻肺患者、病情比較重的患者接種疫苗，比如肺炎鏈球菌疫苗、流感病毒疫苗來減少感染的發(fā)生。
第四，為了減少急性加重，在冬春季的時候要注意保暖，盡量避免受涼和感冒。
丁香園
問：哪些藥物有助于預防慢阻肺的急性加重？
劉輝國教授：
劉輝國教授：如果慢阻肺患者頻繁發(fā)生急性加重，首先需要使用強有力的預防急性加重的措施。建議吸入長效的膽堿能受體阻滯劑和長效的β2 受體激動劑，加上吸入的糖皮質(zhì)激素作為基礎(chǔ)治療藥物。在此基礎(chǔ)上，可以給口服茶堿或茶堿緩釋片藥物。同時還可以使用磷酸二酯酶抑制劑，比如羅氟司特，或抗氧化的藥物，比如 N-乙酰-L-半胱氨酸泡騰片，這樣的藥物長期口服也會減少急性加重。
有研究發(fā)現(xiàn)，對于合并有反復的感染或支氣管擴張的患者，適當口服抗生素治療，也有一定的延緩作用。但要注意的是，抗生素治療療程不宜太長。另外對反復急性加重，咳嗽、咳痰癥狀明顯的患者，在用化痰藥物的基礎(chǔ)上，還可以使用止咳對癥的措施，都可以幫助患者減少或者防范急性加重頻繁的發(fā)生。
丁香園
問：臨床中對于 COPD 咳嗽難以控制的患者應如何治療？
劉輝國教授：
劉輝國教授：基本所有 COPD 患者都會出現(xiàn)咳嗽、咳痰。原因在于這種慢性氣道炎癥會出現(xiàn)氣道高分泌的狀態(tài)，這種高分泌的狀態(tài)導致氣道粘液增加。與一般患者不同，COPD 患者的咳嗽往往是慢性的、持續(xù)的而且有規(guī)律的。雖然持續(xù)的時間很長，但是較少患者由于頑固性咳嗽就診。
但是我們臨床中也發(fā)現(xiàn)有些患者在病情加重時會出現(xiàn)頑固性咳嗽。這種咳嗽主要表現(xiàn)為痰咳不出來，患者感到咽喉部有粘液附著感。這類患者要治療咳嗽，還是要根據(jù) COPD 的基本治療原則。同時要尋找痰液粘稠的原因，是否合并了感染，適當用抗感染的藥物，再加上化痰的藥物。
如果患者咳嗽特別嚴重，但沒有明顯的痰液，那么這種頑固的干咳對于 COPD 患者的肺部病變是不利的。在這種情況下，建議使用一些止咳的藥物。臨床中有些患者使用像復方甲氧那明這樣的藥物來進行治療，觀察到也有一定的效果。
丁香園
問：針對基層醫(yī)生診治 COPD 有何建議？
劉輝國教授：
劉輝國教授：慢阻肺是一個慢性疾病，病情往往遷延很久，所以有很多患者，甚至醫(yī)務(wù)人員認為慢阻肺是一個很難治療、很難治愈的疾病。其實這是一種錯誤的觀念。世界衛(wèi)生組織 GOLD 指南里面已經(jīng)明確的指出，慢阻肺是一種可防、可治的疾病，所以廣大的年輕醫(yī)務(wù)工作者一定要樹立信心。
樹立信心的關(guān)鍵在四方面。
第一，要早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺，發(fā)現(xiàn)得越早，治療效果越好。對有慢阻肺可疑傾向的患者都及早做肺功能檢查，可以幫助發(fā)現(xiàn)早期的患者。
第二，如果發(fā)現(xiàn)患者有慢阻肺，要盡量探究患者發(fā)生慢阻肺的原因。如果是由抽煙引起，一定要嚴肅、認真的跟患者交代及早戒煙是一個非常簡單有利的治療措施。
第三，如果已經(jīng)到了慢阻肺的中期、后期或者是晚期，每位醫(yī)務(wù)工作者都不要失去信心。一方面要給患者一定的藥物治療，根據(jù)患者的病情采用吸入性藥物，包括吸入長效β受體激動劑、長效膽堿能受體阻滯劑，還可以口服茶堿，使用化痰止咳的藥物。
另一方面也要給患者信心。慢阻肺的一個常見合并癥是抑郁。患者往往對自己的疾病無望，給患者充分的信心可以幫助改善他的臨床癥狀。還有少部分患者就診時已經(jīng)是非常晚的時期，接近于沒有生活自理能力，稍微活動就喘氣，也要盡量減輕患者的痛苦?？梢越o予前面講的這些藥物治療，同時還可以建議家庭氧療，尤其是長程的家庭氧療。
同時對于一些嚴重的終末期患者還建議給予家庭無創(chuàng)通氣治療，這些治療措施都可以讓患者的生命得以延長，生活質(zhì)量得以改善。
要強調(diào)的是慢阻肺早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，應該是一種可防可治的疾病。
劉輝國 教授
主任醫(yī)師，教授，博士生導師
華中科技大學同濟醫(yī)院呼吸內(nèi)科
中華醫(yī)學會呼吸病學分會常委
湖北省醫(yī)學會呼吸分會主任委員
湖北省呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心主任
中華醫(yī)學雜志 (英文版) 編委
中華結(jié)核和呼吸雜志編委
中國呼吸與危重醫(yī)學雜志編委
國際呼吸雜志編委
先后主持 4 項國家自然科學基金項目和 1 項重大慢性非傳染性疾病防控研究重點專項，參加多部權(quán)威著作的編寫，如睡眠呼吸病學、實用呼吸系統(tǒng)病理生理學、呼吸病學等，目前發(fā)表論文 90 余篇，其中 SCI 文章 40 篇，主要研究方向為 COPD、睡眠呼吸障礙疾病的發(fā)病機制及治療研究。
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