當(dāng)歸芍藥散：肝脾同調(diào)、血水同治
國醫(yī)大講堂
3小時前 · 頭條號健康作者
梁彥闖 河北中醫(yī)學(xué)院
當(dāng)歸芍藥散出自張仲景的《金匱要略》，主治“婦人懷妊，腹中jiao（三聲，疒+丂）痛”及“婦人腹中諸疾痛”，該方應(yīng)用廣泛，藥少而精，是臨床上常用的一個方劑?！秱s病論》開中醫(yī)辨證論治的先河，張仲景以三陰三陽劃分病類，病下設(shè)證，方證一體。證的核心體現(xiàn)為病機(jī)，故中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“同病異治”“異病同治”。“方隨證立、法以方傳”，當(dāng)歸芍藥散的組方來源于張仲景對疾病病機(jī)的認(rèn)識，同時示之以法，探尋其法度對于研究此方具有重要的意義。
以方測證
以方測證的方法是在中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治原則的指導(dǎo)下，根據(jù)“有是證用是藥”的原則從方藥的性味歸經(jīng)分析疾病具體證候表現(xiàn)的一種研究方劑證治的方法。當(dāng)歸芍藥散兩次見于《金匱要略》，兩處條文一共用了15個字進(jìn)行描述，指出其主癥為腹痛，但這并不妨礙我們對此方的認(rèn)識。
當(dāng)歸芍藥散中芍藥的量最大，為一斤即十六兩，在《傷寒雜病論》中芍藥是治拘攣、腹痛的要藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》言芍藥“除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便”。歷代醫(yī)家普遍認(rèn)為當(dāng)歸芍藥散中芍藥為白芍，筆者認(rèn)為此方中也可以用赤芍。首先，赤芍具有活血之力，可通脾絡(luò)，依據(jù)不通則痛的理論芍藥是善于治療痛癥的，而且臨床亦明驗。其次，妊娠后的婦女體質(zhì)偏熱，曹穎甫曾言：“妊娠之婦，血凝而氣聚，血凝則易生熱”，赤芍偏寒，可入通血分，清血分之熱。在張仲景方中由于脾絡(luò)不通所致的腹痛者常加芍藥，這與條文指出的當(dāng)歸芍藥散最主要的主癥“腹痛”相符合。當(dāng)歸乃補血之要藥，又有通行之力；川芎乃血中之氣藥，能“下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，旁通絡(luò)脈”。芍、歸、芎三者相配，可以看出造成此腹痛是因營血虧虛，脾絡(luò)不通所致。這種腹痛是虛實錯雜的，根據(jù)臨床觀察可表現(xiàn)為腹中綿綿作痛、絞痛、頓痛等多種表現(xiàn)，在治療時需要判斷主要矛盾，根據(jù)虛實情況用藥。白術(shù)具有運脾除濕之效，張仲景見水濕之象不論小便利與否，常常用之；茯苓則是治水飲內(nèi)停之專藥，具有利濕之效，若小便不利者常常用之；澤瀉功善利水滲濕，善療水濕停聚之證。張仲景方中三者常相伍為用，治療由于脾失轉(zhuǎn)輸，水氣不化導(dǎo)致的水邪停聚之證，如五苓散、豬苓湯、澤瀉湯、茯苓澤瀉湯等。
如此可知，當(dāng)歸芍藥散的病機(jī)為：營血虧虛、脾絡(luò)不通、脾失轉(zhuǎn)輸，水氣不化。所以病人除了腹痛的癥狀外還可以有唇舌紫黯、皮膚黯淡等瘀血之象；面色淡白或萎黃、唇舌色淡等血虛之象；眩暈、小便不利、心悸、浮腫等水飲內(nèi)停的癥狀。
肝脾同調(diào)
當(dāng)歸芍藥散證是如何形成的，看原文可知，當(dāng)歸芍藥散運用于兩種情況，一是“婦人懷妊，腹中jiao（三聲，疒+丂）痛”；一是“婦人腹中諸疾痛”。這時我們就要從婦人懷孕后的生理變化和婦人的生理特點進(jìn)行分析。婦人妊娠后需要聚血養(yǎng)胎，因而常常會導(dǎo)致致肝血的不足，肝體陰而用陽，肝氣以肝血為物質(zhì)基礎(chǔ)。肝血不足則肝氣疏泄無力，而易肝氣郁滯。氣能行血，氣停血滯，久則生瘀血，產(chǎn)生腹痛。另外，肝氣郁則木不疏土，脾失健運易生水濕痰飲，形成水濕停聚之證，此為婦人懷孕后的病理變化。就普通的婦人來說，婦人以血為先天，血不足則肝無以為用，常產(chǎn)生肝郁證，因此亦會產(chǎn)生如上一樣的病理變化。此病病在肝而累及于脾，治當(dāng)調(diào)肝補脾，以治肝為主。《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，此方實脾瀉脾、補肝疏肝法同用，體現(xiàn)出了肝脾同調(diào)的治則，在臨床上值得重視。
血水同治
通過對方證的分析知道，當(dāng)歸芍藥散證既有血虛血瘀又有脾虛痰濕，張仲景立法“血水同治”。同時《金匱要略》也提出了“血不利則為水”的觀點，這就給我們的臨床示之以法。在臨床上出現(xiàn)水腫的病人往往要考慮瘀血的存在，一旦體察出瘀血的存在，在利水藥的基礎(chǔ)上加上活血藥往往取效甚捷。
“血水同治”的重要環(huán)節(jié)就是把握肝與脾的關(guān)系。肝主疏泄，其中重要的作用就是調(diào)節(jié)血和津液的運行輸布，而肝疏泄功能的中心環(huán)節(jié)在于調(diào)暢氣機(jī)，這就把水、血二者的關(guān)系以“肝氣”為中心架構(gòu)了起來。脾主運化，水飲需經(jīng)脾之運化才可成為津液，而脾的運化功能與肝息息相關(guān)，肝脾之間的密切聯(lián)系，是病理情況下水血互結(jié)證出現(xiàn)的主要矛盾。
調(diào)氣是“血水同治”過程中不可忽視的重要問題。氣能行津，亦能行血，津血運行的基礎(chǔ)均為氣的調(diào)控和推動，若氣機(jī)暢達(dá)則痰瘀行、血水利，疾病愈。而氣運行的動力當(dāng)為人體的正氣，所以在重視氣滯的同時，不可忘氣虛。若肝氣無力疏達(dá)，多因肝血不足所致，所以此時調(diào)氣除了疏達(dá)氣機(jī)外還需要補養(yǎng)肝血以復(fù)肝氣疏泄之職。
運用指征
對于當(dāng)歸芍藥散的常見癥狀在以方測證部分已經(jīng)進(jìn)行了部分論述，但對于能決定病機(jī)判斷的舌脈尚未提及，那我們就以病機(jī)為杠桿找到方證之間的平衡。從舌診看，痰濁之邪往往表現(xiàn)在舌苔上，可以出現(xiàn)舌苔略厚或略膩的表現(xiàn)；舌質(zhì)往往可以反映出水濕和瘀血的情況。若舌體胖大、舌上多津、出現(xiàn)齒痕，往往提示脾虛津液不化、水飲內(nèi)停。若舌質(zhì)偏紫黯甚或有瘀斑，舌下絡(luò)脈較深，往往提示瘀血。從脈診來說，澀脈多提示瘀血，另外瘀血無定脈，僅憑脈象判斷瘀血較為困難。就跟師臨床體會而言，當(dāng)歸芍藥散證出現(xiàn)滑脈是比較多見的，這種脈象是提示體內(nèi)有水濕痰飲的重要體征。通過舌脈再結(jié)合癥狀，那我們就能夠去判斷當(dāng)歸芍藥散證了。
當(dāng)歸芍藥散條文簡潔，但在臨床運用時勿被原文所限，當(dāng)辨明方證，心中有法，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“謹(jǐn)守病機(jī)”的原則進(jìn)行“異病同治”。在臨床運用時可以涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官等科的多種疾病，例如，水腫、肥胖、胸痹、脂肪肝、肝硬化腹水、老年性癡呆、腎炎、前列腺增生及婦科閉經(jīng)、經(jīng)量少、痛經(jīng)等。符合肝脾失調(diào)、營虛血瘀、脾虛水濕的病機(jī)在臨床上運用當(dāng)歸芍藥散往往收效顯著。（梁彥闖）
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