本文原載于《中華神經(jīng)外科雜志》2019年第3期
一、概述
腦膠質(zhì)瘤是指起源于腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是最常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤。世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將腦膠質(zhì)瘤分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ、Ⅱ級為低級別腦膠質(zhì)瘤，Ⅲ、Ⅳ級為高級別腦膠質(zhì)瘤。本規(guī)范主要涉及星形細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞和室管膜細(xì)胞來源的高、低級別腦膠質(zhì)瘤的診治。
我國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率為5～8/10萬，5年病死率在全身腫瘤中僅次于胰腺癌和肺癌。腦膠質(zhì)瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明了，目前確定的兩個(gè)危險(xiǎn)因素是：暴露于高劑量電離輻射和與罕見綜合征相關(guān)的高外顯率基因遺傳突變。此外，亞硝酸鹽食品、病毒或細(xì)菌感染等致癌因素也可能參與腦膠質(zhì)瘤的發(fā)生。
腦膠質(zhì)瘤的臨床表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能及認(rèn)知功能障礙和癲癇發(fā)作三大類。目前，臨床診斷主要依靠計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)及磁共振成像(MRI)檢查等影像學(xué)診斷，磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)、磁共振彌散張量成像(DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波譜成像(MRS)、功能磁共振成像(fMRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET)等對腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷及治療效果評價(jià)有重要意義。
腦膠質(zhì)瘤確診需要通過腫瘤切除或活檢獲取標(biāo)本，進(jìn)行組織和分子病理學(xué)檢查，確定病理分級和分子亞型。目前主要的分子病理標(biāo)志物包括：異檸檬酸脫氫酶(IDH)突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)(co-deletion)、O6-甲基鳥嘌呤-DNA甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子區(qū)甲基化、α地中海貧血伴智力低下綜合征X連鎖基因(ATRX)突變、端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶(TERT)啟動(dòng)子突變、人組蛋白H3.3(H3F3A)K27M突變、BRAF基因突變、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等[1,2]。這些分子標(biāo)志物對腦膠質(zhì)瘤的個(gè)體化治療及臨床預(yù)后判斷具有重要意義。
腦膠質(zhì)瘤治療以手術(shù)切除為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠腫瘤標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子遺傳學(xué)檢測。手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除腫瘤，而常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像等新技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍地安全切除腫瘤。放療可殺滅或抑制腫瘤細(xì)胞，延長患者的生存期，常規(guī)分割外照射是腦膠質(zhì)瘤放療的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM)術(shù)后放療聯(lián)合替莫唑胺(TMZ)同步并輔助化療，已成為成人新診斷GBM的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。
腦膠質(zhì)瘤治療需要神經(jīng)外科、神經(jīng)影像科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，采取個(gè)體化綜合治療，優(yōu)化和規(guī)范治療方案，以期達(dá)到最大治療效益，盡可能延長患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)，以提高生存質(zhì)量。為使患者獲得最優(yōu)化的綜合治療，醫(yī)生需要對患者進(jìn)行密切的隨訪觀察，定期影像學(xué)復(fù)查，兼顧考慮患者的日常生活、社會(huì)和家庭活動(dòng)、營養(yǎng)支持、疼痛控制、康復(fù)治療和心理調(diào)控等諸多問題。
二、影像學(xué)診斷
(一)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)的影像學(xué)特征
目前，神經(jīng)影像的常規(guī)檢查項(xiàng)目主要包括CT和MRI。這兩種成像方法可以相對清晰精確地顯示腦解剖結(jié)構(gòu)特征及腦腫瘤病變形態(tài)學(xué)特征，如部位、大小、周邊水腫狀態(tài)、病變區(qū)域內(nèi)的組織均勻性、占位效應(yīng)、血腦屏障破壞程度及病變造成的其他合并征象等。在圖像信息上MRI優(yōu)于CT。CT主要顯示腦膠質(zhì)瘤病變組織與正常腦組織的密度差值；特征性密度表現(xiàn)如鈣化、出血及囊性變等；病變累及的部位、水腫狀況及占位效應(yīng)等。常規(guī)MRI主要顯示腦膠質(zhì)瘤出血、壞死、水腫組織等的不同信號強(qiáng)度差異及占位效應(yīng)，并且可以顯示病變的侵襲范圍。多模態(tài)MRI不僅能反映腦膠質(zhì)瘤的形態(tài)學(xué)特征，還可以體現(xiàn)腫瘤組織的功能及代謝狀況。
常規(guī)MRI掃描主要獲取T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)及采用MRI對比劑的強(qiáng)化掃描。腦膠質(zhì)瘤邊界不清，表現(xiàn)為長T1、長T2信號影，信號可以不均勻，周邊水腫輕重不一。因腫瘤對血腦屏障的破壞程度不同，增強(qiáng)掃描征象不一。
腦膠質(zhì)瘤可發(fā)生于腦內(nèi)各個(gè)部位。低級別腦膠質(zhì)瘤常規(guī)MRI呈長T1、長T2信號影，邊界不清，周邊輕度水腫影，局部輕度占位征象，如鄰近腦室可致其輕度受壓，中線移位不明顯，腦池基本正常，病變區(qū)域內(nèi)少見出血、壞死及囊變等表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描顯示病變極少數(shù)出現(xiàn)輕度異常強(qiáng)化影。高級別腦膠質(zhì)瘤MRI信號明顯不均勻，呈混雜T1/T2信號影，周邊可見明顯的指狀水腫影；占位征象明顯，鄰近腦室受壓變形，中線結(jié)構(gòu)移位，腦溝、腦池受壓；增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)狀及結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化影。
不同級別腦膠質(zhì)瘤的PET成像特征各異。目前廣泛使用的示蹤劑為18F-氟脫氧葡萄糖(18F-FDG)。低級別腦膠質(zhì)瘤一般代謝活性低于正常腦灰質(zhì)；高級別腦膠質(zhì)瘤的代謝活性可接近或高于正常腦灰質(zhì)，但不同級別腦膠質(zhì)瘤之間的18F-FDG代謝活性存在較大重疊(2級證據(jù))[3]。氨基酸腫瘤顯像具有良好的病變－本底對比度，對腦膠質(zhì)瘤的分級評價(jià)優(yōu)于18F-FDG，但仍存在一定重疊。
臨床診斷懷疑腦膠質(zhì)瘤擬行活檢時(shí)，可用PET確定病變代謝活性最高的區(qū)域。與11C-MET相比，18F-FDG具有更高的信噪比和病變對比度(2級證據(jù))[4,5]。PET聯(lián)合MRI檢查比單獨(dú)MRI檢查更能準(zhǔn)確界定放療靶區(qū)(1級證據(jù))[6]。相對于常規(guī)MRI技術(shù)，氨基酸PET可以提高勾畫腫瘤生物學(xué)容積的準(zhǔn)確度，發(fā)現(xiàn)潛在的被腫瘤細(xì)胞浸潤/侵襲的腦組織(在常規(guī)MRI圖像上可無異常發(fā)現(xiàn))，并將其納入到患者的放療靶區(qū)中(2級證據(jù))[7,8,9]。18F-FDG PET由于腫瘤/皮質(zhì)對比度較低，因而不適用于輔助制定放療靶區(qū)(2級證據(jù))[10]。
神經(jīng)外科醫(yī)生對神經(jīng)影像診斷的要求很明確：首先是進(jìn)行定位診斷，確定腫瘤的大小、范圍、腫瘤與周圍重要結(jié)構(gòu)(包括重要?jiǎng)用}、皮質(zhì)靜脈、皮質(zhì)功能區(qū)及神經(jīng)纖維束等)的毗鄰關(guān)系及形態(tài)學(xué)特征等，這對制定腦膠質(zhì)瘤手術(shù)方案具有重要的作用；其次是對神經(jīng)影像學(xué)提出功能狀況的診斷要求，如腫瘤生長代謝、血供狀態(tài)及腫瘤對周邊腦組織的侵襲程度等，這對患者術(shù)后的綜合療效評估具有關(guān)鍵作用。多模態(tài)MRI可提供腫瘤的血液動(dòng)力學(xué)、代謝、神經(jīng)纖維組織受累狀況和皮質(zhì)功能區(qū)等信息，對于腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷、確定手術(shù)邊界、預(yù)后判斷、監(jiān)測治療效果及明確有無復(fù)發(fā)等具有重要意義，是形態(tài)成像診斷的一個(gè)重要補(bǔ)充(表1)。
表1腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)診斷要點(diǎn)
(二)腦膠質(zhì)瘤的鑒別診斷
1．腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變：
腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變以多發(fā)病變較為常見，多位于腦皮質(zhì)下，其大小不等，水腫程度不一，表現(xiàn)多樣，MRI表現(xiàn)多數(shù)為環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影。腦內(nèi)轉(zhuǎn)移性病變的18F-FDG代謝活性可低于、接近或高于腦灰質(zhì)；氨基酸代謝活性一般高于腦灰質(zhì)。單發(fā)轉(zhuǎn)移癌需要與高級別腦膠質(zhì)瘤鑒別，影像學(xué)上可以根據(jù)病變的大小、病變累及的部位、增強(qiáng)表現(xiàn)，結(jié)合病史、年齡及相關(guān)其他輔助檢查結(jié)果綜合鑒別。
2．腦內(nèi)感染性病變：
腦內(nèi)感染性病變，特別是腦膿腫，需與高級別腦膠質(zhì)瘤相鑒別。兩者均有水腫及占位征象，MRI增強(qiáng)呈環(huán)形。腦膿腫的壁常較光滑，無壁結(jié)節(jié)；而高級別腦膠質(zhì)瘤多呈菜花樣強(qiáng)化，囊內(nèi)信號混雜，可伴腫瘤卒中。絕大部分高級別腦膠質(zhì)瘤的氨基酸代謝活性明顯高于正常腦組織，而腦膿腫一般呈低代謝。
3．腦內(nèi)脫髓鞘樣病變：
與腦膠質(zhì)瘤易發(fā)生混淆的是腫瘤樣脫髓鞘病變，MRI增強(qiáng)掃描可見結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化影，診斷性治療后復(fù)查病變明顯縮小，易復(fù)發(fā)，實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。
4．淋巴瘤：
對于免疫功能正常的患者，淋巴瘤的MRI信號多較均勻，瘤內(nèi)出血及壞死少見，增強(qiáng)呈明顯均勻強(qiáng)化。18F-FDG代謝活性一般較高級別腦膠質(zhì)瘤高且代謝分布較均勻。
5．其他神經(jīng)上皮來源腫瘤：
包括中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤等。可以根據(jù)腫瘤的發(fā)生部位、MRI增強(qiáng)表現(xiàn)進(jìn)行初步鑒別診斷。
(三)腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級
1．常規(guī)MRI檢查：
除部分Ⅱ級腦膠質(zhì)瘤(如多形性黃色星形細(xì)胞瘤、第三腦室脊索瘤樣腦膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等)外，高級別腦膠質(zhì)瘤的MRI常有強(qiáng)化伴卒中、壞死及囊變。MRI有無強(qiáng)化及強(qiáng)化程度受到諸多因素影響，如使用激素、對比劑的注射量、機(jī)器型號及掃描技術(shù)等。
2．多模態(tài)MRI檢查：
包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信號區(qū)域提示細(xì)胞密度大，代表高級別病變區(qū)；PWI高灌注區(qū)域提示血容量增多，多為高級別病變區(qū)；MRS中膽堿(Cho)和Cho/N-乙酰天門冬氨酸(NAA)比值升高，與腫瘤級別呈正相關(guān)。
3．18F-FDG PET：
腦膠質(zhì)瘤代謝成像的腫瘤－本底對比度偏低，而氨基酸腫瘤顯像具有較好的組織對比度，因此建議采用氨基酸PET腦顯像評價(jià)腦膠質(zhì)瘤級別(2級證據(jù))[11,12]。11C-MET PET評估準(zhǔn)確度高于MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤的11C-MET代謝活性通常高于低級別腦膠質(zhì)瘤，但高/低級別腦膠質(zhì)瘤間仍存在一定的重疊(2級證據(jù))[13,14,15,16,17]。必要時(shí)建議使用18F-FDG PET動(dòng)態(tài)成像分析，以提高對腦膠質(zhì)瘤的影像學(xué)分級。
(四)腦膠質(zhì)瘤治療后的影像學(xué)評估
腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24～72 h內(nèi)需復(fù)查MRI(平掃＋增強(qiáng))，以評估腫瘤的切除程度，并以此作為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后基線影像學(xué)資料，用于后續(xù)比對。膠質(zhì)瘤治療效果的影像學(xué)評價(jià)參見神經(jīng)腫瘤臨床療效評價(jià)方法(RANO標(biāo)準(zhǔn))[18](表2)。
表2神經(jīng)腫瘤臨床療效評價(jià)方法(RANO標(biāo)準(zhǔn))
腦膠質(zhì)瘤按照復(fù)發(fā)部位分為原位復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)和脊髓播散等，其中以原位復(fù)發(fā)最為多見[19]。組織病理學(xué)檢查仍然是該病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。假性進(jìn)展多見于放/化療后3個(gè)月內(nèi)，少數(shù)患者可見于10～18個(gè)月內(nèi)。常表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形強(qiáng)化，水腫明顯，有占位征象，需要結(jié)合臨床謹(jǐn)慎判斷。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，氨基酸PET對鑒別治療的相關(guān)變化(假性進(jìn)展、放射性壞死)和腫瘤復(fù)發(fā)/進(jìn)展的準(zhǔn)確度較高(2級證據(jù))[20,21,22]。放射性壞死多見于放療3個(gè)月后，目前尚無特異性檢查手段鑒別放射性壞死與腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)。對于高級別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET用于評價(jià)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和放射性壞死較MRI優(yōu)勢不明顯，氨基酸PET用于鑒別腫瘤進(jìn)展和治療的相關(guān)反應(yīng)具有較高的靈敏度和特異度。對于低級別膠質(zhì)瘤，18F-FDG PET不適用于評價(jià)腫瘤的治療反應(yīng)，而氨基酸PET的評價(jià)作用也有限(1級證據(jù))[23,24,25]。定期行MRI或PET檢查，有助于鑒別假性進(jìn)展和腫瘤進(jìn)展/復(fù)發(fā)(表3)。
表3腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、假性進(jìn)展及放射性壞死的鑒別方法
三、神經(jīng)病理學(xué)與分子病理學(xué)診斷
(一)2016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(表4)
表42016版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)(膠質(zhì)瘤相關(guān)分類及分級)
(二)腦膠質(zhì)瘤的病理學(xué)綜合診斷
腦膠質(zhì)瘤是一組具有膠質(zhì)細(xì)胞表型特征的神經(jīng)上皮腫瘤的總稱。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布了第四版《中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類》(修訂版)，首次整合了腫瘤的組織學(xué)特征和分子表型，提出了新的腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。這一標(biāo)準(zhǔn)是目前腦膠質(zhì)瘤診斷及分級的重要依據(jù)。
1．腫瘤組織學(xué)分類與分子表型
(1)星形細(xì)胞腫瘤
①彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型
定義：以IDH1或IDH2基因突變?yōu)樘卣鳎砂橛蠺P53及ATRX基因突變。細(xì)胞分化程度較高，生長緩慢?？砂l(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，額葉多見；腫瘤具有惡變潛能，可進(jìn)展為IDH突變型間變性星形細(xì)胞瘤，甚或IDH突變型GBM。
大體：腫瘤邊界不清，位于灰質(zhì)或白質(zhì)內(nèi)，可見大小不等的囊腔、顆粒樣區(qū)域及軟硬度不同的區(qū)域。
鏡下：腫瘤由分化好的纖維型星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度中等，核不典型，核分裂象少或缺如。間質(zhì)疏松，常伴微囊形成，不伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。Ki-67增殖指數(shù)常<4%。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、波形蛋白(Vimentin)、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、IDH1 R132H和ATRX。
分子病理學(xué)：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。
肥胖細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤，IDH突變型
定義：是彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型的一個(gè)亞型，以含有大量肥胖型星形細(xì)胞為特點(diǎn)，且肥胖型星形細(xì)胞含量>20%。
大體：與其他低級別彌漫性腦膠質(zhì)瘤無區(qū)別。
鏡下：腫瘤細(xì)胞呈多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸性、毛玻璃樣，核常偏位，染色質(zhì)簇狀，偶見核仁。血管周圍淋巴細(xì)胞套常見。
②彌漫性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型
定義：具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。這類腫瘤較少見，被認(rèn)為是一種暫定的亞型。
③彌漫性星形細(xì)胞瘤，NOS(未確定分子分型)
定義：具備彌漫性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。
④間變性星形細(xì)胞瘤，IDH突變型
定義：具備間變性特征的星形細(xì)胞瘤，增生活躍，伴IDH1或IDH2基因突變。這類腫瘤可進(jìn)展為IDH突變型GBM。
大體：腫瘤邊界常較清，部分呈顆粒狀，不透明，較軟，囊變少見。
鏡下：可見區(qū)域性或彌漫性細(xì)胞密度增高，腫瘤細(xì)胞核有一定異形性，可見病理性核分裂象，可有不同程度的血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，但無壞死。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH1 R132H、ATRX。
分子病理學(xué)：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。
⑤間變性星形細(xì)胞瘤，IDH野生型
定義：具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但無IDH基因突變的一類腫瘤。較少見，約占所有間變性星形細(xì)胞瘤的20%。這類腫瘤惡性程度高于IDH突變型的間變性星形細(xì)胞瘤，與IDH野生型的GBM相似。
⑥間變性星形細(xì)胞瘤，NOS
定義：具備間變性星形細(xì)胞瘤的形態(tài)學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變信息的一類腫瘤。
(2)GBM
①GBM，IDH野生型
定義：是惡性程度最高的星形細(xì)胞腫瘤，由分化差的腫瘤性星形細(xì)胞組成，無IDH基因突變，占所有GBM的90%。主要見于成人，男性多發(fā)。這類腫瘤一旦發(fā)生即為原發(fā)性GBM，多位于幕上，可累及周圍及遠(yuǎn)處腦組織。
大體：腫瘤界限不清，切面顏色不一，呈灰色或灰白色，壞死區(qū)呈黃色，伴出血時(shí)呈現(xiàn)紅色或棕色。壞死物液化后可形成含混濁液體的大囊腔。
鏡下：由分化差的腫瘤性星形細(xì)胞組成，細(xì)胞密度高，核異型性明顯，核分裂象多見，并見大量病理性核分裂象。明顯的微血管增生，經(jīng)常可出現(xiàn)'腎小球樣'血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和(或)壞死，腫瘤細(xì)胞圍繞壞死灶呈'假柵欄狀'排列是診斷的基本要點(diǎn)。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、OLIG2、EMA、Nestin、WT-1、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH R132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFR vIII。
分子病理學(xué)：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化、EGFR vⅢ重排、TERT啟動(dòng)子區(qū)突變(C228T和C250T)。檢測7號/10號染色體相關(guān)基因(MET、PTEN等)及融合基因(FGFR1-TACC1，F(xiàn)GFR3-TACC3)[26]有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇(2級證據(jù))。此外，miR-181d對于GBM是一個(gè)預(yù)后相關(guān)的可靠指標(biāo)，其表達(dá)狀態(tài)可以預(yù)測對TMZ化療的靈敏度(2級證據(jù))[27]。
巨細(xì)胞型GBM
定義：是IDH野生型GBM的一個(gè)亞型，罕見。腫瘤主要由含怪異形核的細(xì)胞及多核巨細(xì)胞組成，偶可見豐富的網(wǎng)狀纖維。AURKB表達(dá)及TP53突變常見，EGFR基因擴(kuò)增少見。此亞型患者預(yù)后優(yōu)于其他類型GBM。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、β-tubulin III、EGFR、IDH R132H、AURKB。
膠質(zhì)肉瘤
定義：是IDH野生型GBM的一個(gè)亞型，具有膠質(zhì)和間葉組織雙向分化的特點(diǎn)。此亞型常與GBM有關(guān)，也可由室管膜瘤和少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)化而來。主要見于成人，可原發(fā)或繼發(fā)，預(yù)后較差。
大體：含大量結(jié)締組織，腫瘤質(zhì)地較硬、界限清楚。
鏡下：腫瘤含膠質(zhì)和肉瘤兩種成分。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、IDH R132H、p53蛋白及其他膠質(zhì)腫瘤和間葉腫瘤標(biāo)志物。
特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。
上皮樣GBM
定義：是IDH野生型GBM的一個(gè)亞型，好發(fā)于兒童及青年人，常見于大腦和間腦，預(yù)后差。
鏡下：含有密集排列的上皮樣細(xì)胞，部分橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂活躍，微血管增生以及壞死。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、EMA、OLIG2、KI-67/MIB-1、Syn、NFP、VE1、SMARCB1、SMARCA4、IDH R132H。
分子病理學(xué)：BRAF V600E、IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。與其他GBM相比，BRAF V600E突變率較高(～50%)。
②GBM，IDH突變型
定義：伴有IDH1或IDH2基因突變的一類GBM，由彌散性星形細(xì)胞瘤或間變性星形細(xì)胞瘤發(fā)展而來，故稱繼發(fā)性GBM，占所有GBM的10%。
鏡下：組織學(xué)特征與IDH野生型GBM相似，但壞死范圍更小。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、IDH R132H、ATRX、p53蛋白、EGFR。
分子病理學(xué)：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變。檢測7號染色體/10號染色體相關(guān)基因(EGFR、MET和PTEN等)及融合基因(PTPRZ1-MET)有助于患者預(yù)后的評估及靶向藥物的選擇(2級證據(jù))[28]。
③GBM，NOS
定義：缺乏IDH突變信息的一類GBM。
(3)彌漫性中線膠質(zhì)瘤，H3 K27M突變型
定義：發(fā)生于中線的高級別星形細(xì)胞腫瘤，伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突變。主要發(fā)生于兒童，也可見于成人。最常見的發(fā)病部位包括腦干、丘腦和脊髓。預(yù)后差，2年生存率<10%。
鏡下：腫瘤由大小一致的小細(xì)胞或大的多形性細(xì)胞組成，多數(shù)細(xì)胞呈星形細(xì)胞形態(tài)，少數(shù)呈少突膠質(zhì)細(xì)胞形態(tài)。約10%病例缺乏核分裂象、微血管增生和壞死，組織學(xué)相當(dāng)于WHO Ⅱ級。其余均為高級別，其中25%的病例可見核分裂象，75%的病例既可見核分裂象，也可見壞死和微血管增生。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、NCAM1、S-100、OLIG2、MAP2、p53蛋白、ATRX、H3K27M。
分子病理學(xué)：H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C基因突變。
(4)少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤
①少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型
定義：一種彌漫浸潤、生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。主要發(fā)生于成年人，多數(shù)位于大腦半球，尤其是額葉。
大體：腫瘤界限清楚，呈灰粉色，質(zhì)軟。鈣化、囊變、瘤內(nèi)出血常見。
鏡下：腫瘤細(xì)胞呈中等密度，大小較一致，核圓，核周空暈。其他特征包括微鈣化、黏液/囊性變和致密分枝狀毛細(xì)血管網(wǎng)。Ki-67增殖指數(shù)<5%。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。
分子病理：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、1p/19q原位雜交、TERT啟動(dòng)子區(qū)突變(C228T和C250T)，MGMT甲基化狀態(tài)。
②少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS
定義：具有少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。
③間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，IDH突變和1p/19q聯(lián)合缺失型
定義：具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，伴IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失。
大體：與少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相似，并見壞死區(qū)。
鏡下：腫瘤細(xì)胞具備少突膠質(zhì)細(xì)胞的特征，并見間變性特征，包括細(xì)胞密度高、細(xì)胞異型性明顯、核分裂象增多、微血管增生及壞死。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。
分子病理學(xué)：IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突變、1p/19q原位雜交、MGMT甲基化狀態(tài)、TERT啟動(dòng)子區(qū)突變(C228T和C250T)。
④間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，NOS
定義：具有間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的組織學(xué)特征，但缺乏IDH基因突變和染色體1p/19q缺失狀態(tài)信息的一類腫瘤。
(5)少突星形細(xì)胞瘤
由少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤和星形細(xì)胞瘤兩種成分組成，且分子表型不明確的一類腫瘤。WHO分類不推薦此類診斷，依據(jù)IDH基因突變和1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)，大多數(shù)少突星形細(xì)胞瘤可以歸入星形細(xì)胞瘤或少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤的范疇。依據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)和增殖活性又可分為少突星形細(xì)胞瘤(NOS)和間變性少突星形細(xì)胞瘤(NOS)。
(6)其他星形細(xì)胞腫瘤
①毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤
定義：一種界限清楚、生長緩慢的星形細(xì)胞瘤，多見于兒童和青年人，常呈囊性，具有雙相組織學(xué)特點(diǎn)：即含Rosenthal纖維的密集雙極細(xì)胞區(qū)，以及含微囊和嗜酸性顆粒小體/透明滴的疏松多極細(xì)胞區(qū)。蛛網(wǎng)膜下腔浸潤是常見的特點(diǎn)。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、OLIG2、Syn、IDH R132H、NFP、pMAPK、VE1。
分子病理學(xué)：BRAF V600E基因突變、KIAA1549-BRAF融合基因。
毛黏液樣型星形細(xì)胞瘤
定義：是一種毛細(xì)胞樣腫瘤，與毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有明顯的黏液樣基質(zhì)和以血管為中心的形態(tài)單一的雙極性腫瘤細(xì)胞，通常沒有Rosenthal纖維和嗜伊紅顆粒小體。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、Vimentin、Syn、NFP、CD34、VE1、Ki-67/MIB-1。
分子病理學(xué)：KIAA1549-BRAF融合基因。
②室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤
定義：是一種良性、生長緩慢的腫瘤，典型部位是側(cè)腦室壁，由大的節(jié)細(xì)胞樣星形細(xì)胞構(gòu)成，與結(jié)節(jié)硬化復(fù)征密切相關(guān)。
鏡下：腫瘤界限清楚，成簇狀生長和血管周圍假柵欄狀排列是常見的特點(diǎn)。腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)出廣泛的星形細(xì)胞表型，可以是胞質(zhì)豐富呈玻璃樣的多角細(xì)胞，也可以是位于纖維基質(zhì)中稍小的長形細(xì)胞。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、β-tubulin、NeuN、SOX2、CD34、Ki-67/MIB-1。
分子病理學(xué)：TSC1、TSC2基因突變。
③多形性黃色星形細(xì)胞瘤和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤
定義：是一種預(yù)后相對較好的星形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于兒童和青年人，好發(fā)于大腦半球的淺表部位，常侵及腦膜。典型的組織學(xué)特征包括表達(dá)GFAP的多形性細(xì)胞和脂質(zhì)化細(xì)胞，這些細(xì)胞常被網(wǎng)狀纖維和嗜酸性顆粒小體包繞。根據(jù)核分裂象，可將腫瘤分為多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅱ級，<5/10 HPF)和間變性多形性黃色星形細(xì)胞瘤(WHO Ⅲ級，≥5/10 HPF)。其中，間變性腫瘤可伴壞死。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、β-tubulin、MAP2、CD34、VE1、CDKN2A、Ki-67/MIB-1。
特殊染色：網(wǎng)織纖維染色。
分子病理學(xué)：BRAF V600E基因突變。
(7)室管膜腫瘤
①室管膜下瘤
定義：是一種生長緩慢的良性腫瘤，位于腦室壁，簇狀腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞包埋在豐富的纖維基質(zhì)中，常伴微囊形成。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-1。
②黏液乳頭型室管膜瘤
定義：是一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，幾乎毫無例外的發(fā)生于脊髓圓錐、馬尾和終絲。組織學(xué)以腫瘤細(xì)胞圍繞血管黏液樣間質(zhì)軸心排列，呈乳頭狀結(jié)構(gòu)為特點(diǎn)。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、Vimentin、NCAM1、AE1/AE3、CD99、Ki-67/MIB-1。
③室管膜瘤
定義：是一種生長緩慢的腫瘤，發(fā)生于兒童和年輕人，起源于腦室壁或脊髓導(dǎo)水管，由腫瘤性室管膜細(xì)胞構(gòu)成。腫瘤界限清楚，細(xì)胞密度適中，核形態(tài)單一，呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)呈胡椒鹽狀，核分裂象罕見。血管周圍假菊形團(tuán)和室管膜周圍菊形團(tuán)是室管膜瘤的關(guān)鍵特征。根據(jù)形態(tài)特征可分為三個(gè)亞型：乳頭型室管膜瘤、透明細(xì)胞型室管膜瘤和伸長細(xì)胞型室管膜瘤。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、EMA、L1CAM、OLIG2、Ki-67/MIB-1。
④室管膜瘤，RELA融合基因陽性
定義：是一類RELA融合基因陽性的幕上室管膜瘤，預(yù)后較其他類型室管膜瘤差。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-1。
分子病理學(xué)：C11orf95-RELA融合基因。
⑤間變性室管膜瘤
定義：是一種具有室管膜分化的惡性腦膠質(zhì)瘤，尤其在兒童患者，生長速度快，預(yù)后很差。組織學(xué)特點(diǎn)為核分裂象增多，伴微血管增生及壞死。
(8)其他腦膠質(zhì)瘤
①第三腦室脊索樣型腦膠質(zhì)瘤
定義：是一種罕見的、生長緩慢、非侵襲性、位于成人第三腦室的腦膠質(zhì)瘤。
鏡下：在黏液性基質(zhì)中可見簇狀和條索狀排列的上皮樣GFAP陽性的腫瘤細(xì)胞，特征性的伴淋巴漿細(xì)胞浸潤。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-1。
②血管中心型腦膠質(zhì)瘤
定義：常見癥狀是癲癇發(fā)作，是一種生長緩慢的腦膠質(zhì)瘤，兒童和青年人多見。組織學(xué)特點(diǎn)為血管中心性生長，單形性雙極瘤細(xì)胞和室管膜分化。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、Vimentin、EMA、Ki-67/MIB-1。
分子病理學(xué)：MYB-QKI融合基因。
③星形母細(xì)胞瘤
定義：是一種罕見，好發(fā)于兒童、青少年和青年人，由伴有寬的、有時(shí)尖端漸細(xì)突起的GFAP陽性細(xì)胞放射狀圍繞在呈現(xiàn)硬化的血管周圍而形成的膠質(zhì)細(xì)胞腫瘤。
相關(guān)免疫組織化學(xué)指標(biāo)：GFAP、S-100、Vimentin、EMA、CAM5.2、AE1/AE3、Ki-67/MIB-1。
2．腫瘤WHO分級
彌漫型星形細(xì)胞瘤按照WHO分級標(biāo)準(zhǔn)可分為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級表現(xiàn)為細(xì)胞密度中等，核分裂象少見或缺如，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)<5%；Ⅲ級表現(xiàn)為細(xì)胞密度增高，核異型性明顯，核分裂象增多，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)為5%～10%；Ⅳ級細(xì)胞密度增高，明顯的核異型、活躍的核分裂活性、血管增生和(或)壞死，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)>10%。值得注意的是，Ki-67/MIB-1增殖指數(shù)只作為腫瘤分級的參考，目前尚無準(zhǔn)確的閾值可以用來明確區(qū)分腫瘤的級別。
3．病理報(bào)告的主要內(nèi)容
腦膠質(zhì)瘤病理報(bào)告應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，內(nèi)容應(yīng)包括：(1)患者的基本臨床信息；(2)腫瘤部位；(3)免疫組織化學(xué)與分子病理學(xué)檢測結(jié)果；(4)組織學(xué)類型、分級及分子病理學(xué)診斷和分級；(5)特殊情況備注等。
四、治療
(一)手術(shù)治療
1．概述
腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療原則是最大范圍安全切除(maximal safe resection)，其基本目的包括：解除占位征象和緩解顱內(nèi)高壓癥狀；解除或緩解因腦膠質(zhì)瘤引發(fā)的相關(guān)癥狀，如繼發(fā)性癲癇等；獲得病理組織和分子病理，明確診斷；降低腫瘤負(fù)荷，為后續(xù)的綜合治療提供條件。
腦膠質(zhì)瘤手術(shù)治療方式主要分為腫瘤切除術(shù)和病理活檢術(shù)。
(1)腫瘤切除術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證
①適應(yīng)證：CT或MRI提示顱內(nèi)占位；存在明顯的顱內(nèi)高壓及腦疝征象；存在由于腫瘤占位而引起的神經(jīng)功能障礙；有明確的癲癇發(fā)作史；患者自愿接受手術(shù)。
②禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科開顱手術(shù)的禁忌證。
(2)病理活檢術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證
①適應(yīng)證：腫瘤位于優(yōu)勢半球，廣泛浸潤性生長或侵及雙側(cè)半球；腫瘤位于功能區(qū)皮質(zhì)、白質(zhì)深部或腦干部位，且無法滿意切除；需要鑒別病變性質(zhì)。
②禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙及復(fù)發(fā)患者，一般狀況差不能耐受手術(shù)；其他不適合接受神經(jīng)外科手術(shù)的禁忌證。
(3)病理活檢手術(shù)方式
活檢可分為立體定向或?qū)Ш较禄顧z和開顱手術(shù)活檢兩類。立體定向或?qū)Ш较禄顧z適用于位置更加深在的病變；而開顱活檢適用于位置淺表或接近功能區(qū)皮質(zhì)的病變。開顱活檢比立體定向活檢可以獲得更多的腫瘤組織，有利于結(jié)果的判定。活檢的診斷準(zhǔn)確率高于影像學(xué)診斷，但是受腫瘤的異質(zhì)性和靶區(qū)選擇等因素的影響仍存在誤診率。
(4)圍手術(shù)期處理
①術(shù)前處理：若術(shù)前出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)高壓癥狀，應(yīng)及時(shí)給予脫水藥物緩解顱內(nèi)高壓；若存在明顯的腦積水，可考慮先行腦室－腹腔分流術(shù)或腦室穿刺外引流術(shù)。
②術(shù)后處理：需根據(jù)顱內(nèi)壓情況選擇是否使用脫水藥物進(jìn)行降顱壓治療，并適當(dāng)使用激素穩(wěn)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)；若術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，需及時(shí)進(jìn)行腰椎穿刺采集腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)，積極防治顱內(nèi)感染；術(shù)后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測電解質(zhì)，積極糾正電解質(zhì)紊亂；對幕上腦膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥物預(yù)防癲癇發(fā)作。
(5)新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用
新型手術(shù)輔助技術(shù)的應(yīng)用有助于手術(shù)切除程度和腫瘤邊界的判定及術(shù)中功能保護(hù)。
推薦：神經(jīng)影像導(dǎo)航、功能神經(jīng)影像導(dǎo)航(2、3級證據(jù))[29]、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)(例如，皮質(zhì)功能定位和皮質(zhì)下神經(jīng)傳導(dǎo)束定位)(3級證據(jù))[30]和術(shù)中MRI實(shí)時(shí)影像神經(jīng)導(dǎo)航(3級證據(jù))[31]。多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航聯(lián)合術(shù)中皮質(zhì)及皮質(zhì)下定位可進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性，保護(hù)神經(jīng)功能，有利于最大范圍安全切除腫瘤(3級證據(jù))[32,33]。
可推薦：熒光引導(dǎo)的顯微手術(shù)(3級證據(jù))[34]和術(shù)中B超影像實(shí)時(shí)定位。
(6)腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除程度的判定
強(qiáng)烈推薦腦膠質(zhì)瘤術(shù)后24～72 h內(nèi)復(fù)查MRI，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，并以此影像作為判斷后續(xù)治療的療效或腫瘤進(jìn)展的基線。以此將腫瘤切除程度按切除腫瘤體積分為4個(gè)等級：即全切除、次全切除、部分切除、活檢[35,36,37,38] ，目前具體標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一。
2．高級別腦膠質(zhì)瘤
強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除(2、3級證據(jù))[39,40]。手術(shù)目的包括：緩解由顱壓高和壓迫引起的癥狀；降低糖皮質(zhì)激素藥物的使用，維持較好的生存狀態(tài)；降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放/化療創(chuàng)造條件；延長生存期；獲得精確的病理診斷。與單純活檢相比，盡可能地切除腫瘤是改善高級別腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后的重要因素[41] ，但由于高級別腦膠質(zhì)瘤的浸潤特性，實(shí)現(xiàn)病理上完全切除腫瘤常較困難。新型手術(shù)輔助技術(shù)的運(yùn)用有助于高級別腦膠質(zhì)瘤最大范圍的安全切除。腫瘤切除程度是高級別腦膠質(zhì)瘤的獨(dú)立預(yù)后因素之一，腫瘤全切除可延長術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的時(shí)間和患者的生存期(2、3級證據(jù))[39,40,42]。
3．低級別腦膠質(zhì)瘤
低級別腦膠質(zhì)瘤約占腦膠質(zhì)瘤的30%，患者的發(fā)病年齡低于高級別腦膠質(zhì)瘤，常位于或靠近重要功能區(qū)，如運(yùn)動(dòng)、語言、視空間和記憶。對于彌漫性低級別腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈推薦最大范圍安全切除腫瘤(2、3級證據(jù))[43,44]。新型手術(shù)輔助技術(shù)可以有效提高患者影像學(xué)的腫瘤全切率，減低術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率(2、3級證據(jù))[30,31]。喚醒手術(shù)技術(shù)擴(kuò)大了在腦功能區(qū)實(shí)施手術(shù)的指征(詳見'功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療'部分)。針對非功能區(qū)或鄰近功能區(qū)的低級別腦膠質(zhì)瘤，腦功能定位技術(shù)可以識(shí)別與關(guān)鍵腦功能有關(guān)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)，使手術(shù)切除范圍擴(kuò)大到重要功能結(jié)構(gòu)的臨界，以實(shí)現(xiàn)低級別腦膠質(zhì)瘤的最大范圍安全切除[45]。
4．復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤
目前，復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療獲益尚缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。手術(shù)原則是最大范圍安全切除。手術(shù)目的包括：獲取組織學(xué)和生物學(xué)信息，確定是復(fù)發(fā)還是假性進(jìn)展，減小腫瘤負(fù)荷，緩解癥狀，術(shù)后可進(jìn)行其他治療[46]。新型手術(shù)輔助技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)最大范圍安全切除復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療必須個(gè)體化，應(yīng)該考慮患者年齡、臨床功能狀態(tài)、腫瘤組織學(xué)類型、初始治療反應(yīng)、復(fù)發(fā)類型(局部還是彌漫性)、第一次手術(shù)和再次手術(shù)的時(shí)間間隔、既往治療方式等[47]。
5．功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤
功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤是指根據(jù)術(shù)前MRI顯示腫瘤累及感覺運(yùn)動(dòng)區(qū)(中央前回、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)和感覺區(qū))、語言區(qū)(包括：優(yōu)勢半球的顳上回后部、顳中回和顳下回后部、額下回后部、額中回后部、緣上回、角回等)、頂葉視空間認(rèn)知功能區(qū)和計(jì)算功能區(qū)、基底核或內(nèi)囊、丘腦、距狀溝視皮質(zhì)等皮質(zhì)及皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)[48]。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)具有其特殊的手術(shù)方式和手術(shù)技巧。
(1)手術(shù)方式
目前，對功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者手術(shù)時(shí)推薦采用術(shù)中喚醒配合術(shù)中腦功能定位[49,50,51,52,53,54]，在提高腫瘤切除范圍及切除程度的同時(shí)，可有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能障礙。
適應(yīng)證：累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者；對功能定位有主觀配合意愿；自愿接受喚醒麻醉手術(shù)者。
除常規(guī)全身麻醉下開顱手術(shù)禁忌證外，禁忌證還應(yīng)包括[55]：患者術(shù)前出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓癥狀或已存在腦疝，常規(guī)術(shù)前使用脫水藥物后功能無改善；存在意識(shí)障礙或重度認(rèn)知障礙；明確的精神病史；溝通交流障礙，存在嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失或難以配合完成術(shù)中指定檢測任務(wù)；麻醉師和手術(shù)醫(yī)生無喚醒手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；患者拒絕接受喚醒麻醉手術(shù)；年齡<18歲(相對禁忌)，心理發(fā)育遲滯；患者不能長時(shí)間耐受固定體位。
(2)術(shù)前評估
主要分為影像學(xué)評估、神經(jīng)功能評估和術(shù)前宣教三部分內(nèi)容。
①術(shù)前影像學(xué)評估：強(qiáng)烈推薦MRI T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)、任務(wù)態(tài)血氧水平依賴功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI；推薦MRS、靜息態(tài)功能磁共振成像(Rs-fMRI)、PWI。
T1、T2、T2-FLAIR、T1增強(qiáng)：可確定病變范圍、水腫及惡性程度。腫瘤侵襲區(qū)域和功能區(qū)的距離與患者的功能狀態(tài)相關(guān)。當(dāng)腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<6 mm時(shí)，腫瘤易造成患者術(shù)前肌力損傷[56]。BOLD－fMRI技術(shù)常用于對患者四肢運(yùn)動(dòng)功能區(qū)及語言功能區(qū)的定位(3級證據(jù))[57,58,59]，但當(dāng)腫瘤臨近功能區(qū)(如腫瘤距離手運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)<4 mm時(shí))，其定位準(zhǔn)確效度會(huì)受腫瘤的影響而下降(3級證據(jù))[60]，因此需謹(jǐn)慎對待定位結(jié)果。術(shù)前應(yīng)用fMRI技術(shù)對患者進(jìn)行功能區(qū)定位，有利于術(shù)者在術(shù)中確定腫瘤的切除范圍，有效避免患者術(shù)后出現(xiàn)永久性功能損傷(3級證據(jù))[61]。Rs-fMRI是一種不需要患者在檢查中完成任務(wù)的成像方法(3級證據(jù))[62,63]，推薦將該技術(shù)作為一種補(bǔ)充檢查手段(3級證據(jù))[64]，應(yīng)用于無法配合完成BOLD-fMRI檢查的患者。DTI及纖維束追蹤：強(qiáng)烈推薦在腫瘤侵犯腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤患者中使用，可以增大腫瘤的切除范圍，同時(shí)保護(hù)患者的神經(jīng)功能(3級證據(jù))[65]。同時(shí)，推薦在非功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤患者中廣泛應(yīng)用該技術(shù)，以了解腫瘤與周圍神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)的情況。
②術(shù)前神經(jīng)功能評估：術(shù)前應(yīng)用客觀神經(jīng)心理學(xué)量表評估患者的功能狀態(tài)，為術(shù)者制定手術(shù)及術(shù)后治療方案提供幫助。應(yīng)用的量表應(yīng)具備包含正常范圍參考值、可重復(fù)性高等特點(diǎn)。
強(qiáng)烈推薦：Karnofsky功能狀態(tài)評分(KPS)、愛丁堡利手檢查。
推薦(根據(jù)腫瘤累及的腦功能區(qū)選擇)：韋氏成人測驗(yàn)、西部失語癥檢查(WAB)中文版、ABC失語癥檢查、忽視測評(如線段等分劃消實(shí)驗(yàn)等)。
可推薦：韋達(dá)(WADA)試驗(yàn)、中國康復(fù)研究中心失語癥檢查法(CRRCAE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)、癥狀自評量表(SDL90)。
③術(shù)前癲癇評估：強(qiáng)烈推薦對患者的癲癇史、癲癇發(fā)作的癥狀、癲癇發(fā)作程度及藥物控制這四方面情況客觀評估。具體細(xì)則參考《國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)癲癇治療指南1981年版、1990年修訂版及2013版癲癇治療指南》。
(3)手術(shù)準(zhǔn)備
①切口設(shè)計(jì)：根據(jù)病變的部位和功能區(qū)的位置設(shè)計(jì)切口，原則上應(yīng)包含腫瘤和其累及的重要功能腦區(qū)(監(jiān)測靶區(qū))?；谝韵乱蛩鼐C合考慮：A.顯露病變及周圍功能區(qū)，利于術(shù)中監(jiān)測和功能定位保護(hù)；B.復(fù)發(fā)率高的腫瘤(如腦膠質(zhì)瘤)要考慮二次手術(shù)的可能；C.功能區(qū)分布的個(gè)體間差異性；D.皮下動(dòng)脈、靜脈竇、發(fā)際線等常規(guī)需要考慮的結(jié)構(gòu)因素。
②體位：常采取側(cè)臥位或仰臥位，以頭架固定。若采取仰臥，應(yīng)嚴(yán)密注意防范術(shù)中誤吸的發(fā)生。選擇的體位要保證患者術(shù)中舒適，擺好體位后使用保溫毯有助于減少患者喚醒后寒戰(zhàn)以及其引起的顱內(nèi)壓增高等。
③麻醉方式：目前的功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤喚醒手術(shù)分為兩種：術(shù)中喚醒麻醉開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)和監(jiān)護(hù)麻醉下全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)。睡眠－清醒－睡眠(AAA)麻醉模式，是目前最為常用的喚醒手術(shù)麻醉方式，是一種深度麻醉接近于全身麻醉的技術(shù)，此種技術(shù)需要喉罩、帶套囊口咽氣道等輔助氣道工具來保持患者的氣道通暢；在監(jiān)護(hù)麻醉下進(jìn)行的全程清醒開顱腦功能區(qū)腫瘤切除術(shù)，是一種使患者處于適度鎮(zhèn)靜的清醒狀態(tài)下的腫瘤切除手術(shù)，其優(yōu)勢在于手術(shù)過程中患者一直處于自主呼吸狀態(tài)，無需進(jìn)行喉罩等輔助通氣設(shè)備，可避免術(shù)中喚醒后因拔除喉罩誘發(fā)患者顱內(nèi)壓增高。
(4)術(shù)中操作
開顱過程：頭架固定釘局部浸潤麻醉、頭皮重要神經(jīng)阻滯(眶上神經(jīng)、滑車上神經(jīng)、耳顳神經(jīng)、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)和第三枕神經(jīng))和切口局部浸潤麻醉，切口麻醉范圍包括術(shù)野皮膚、皮下至骨膜、皮瓣基底部。告知麻醉醫(yī)師喚醒患者，并對硬膜用2%利多卡因浸潤棉片覆蓋15～20 min。待患者喚醒且一般狀況及情緒穩(wěn)定后，剪開硬腦膜并四周懸吊硬腦膜(不可過度牽拉)，硬膜外徹底止血[55,56,57,58,59,60,61,62,63,64,65,66]。
術(shù)中影像學(xué)技術(shù)：強(qiáng)烈推薦神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)；推薦使用術(shù)中MRI、術(shù)中超聲等。①神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)：術(shù)中可根據(jù)導(dǎo)航棒探針的位置，確定手術(shù)切除位置及切除深度(3級證據(jù))[67,68]。②術(shù)中MRI技術(shù)：可以輔助術(shù)者確定腫瘤切除后殘余腫瘤的體積，提高腫瘤的最終切除程度(3級證據(jù))[69,70]。③術(shù)中超聲成像：可在術(shù)中輔助判斷腫瘤范圍和切除程度，提供病變周圍及內(nèi)部的血流情況。
術(shù)中腦功能定位技術(shù)：強(qiáng)烈推薦直接電刺激定位功能區(qū)皮質(zhì)(2、3級證據(jù))[44,71,72]；推薦體感誘發(fā)電位定位中央溝；持續(xù)經(jīng)顱或經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測運(yùn)動(dòng)通路的完整性；直接電刺激定位皮質(zhì)和皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)；神經(jīng)導(dǎo)航結(jié)合術(shù)前fMRI定位影像。
運(yùn)動(dòng)區(qū)監(jiān)測：①運(yùn)動(dòng)區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或面部相應(yīng)部位肌肉出現(xiàn)不自主動(dòng)作，同時(shí)可記錄到肌電活動(dòng)；電刺激運(yùn)動(dòng)前區(qū)或輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)可能引起復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。②運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)為錐體束[73,74,75]。
感覺區(qū)監(jiān)測：感覺區(qū)陽性表現(xiàn)為對側(cè)肢體或頭部脈沖式的異常感覺，多表現(xiàn)為麻木感；刺激感覺區(qū)有時(shí)也可引起肢體運(yùn)動(dòng)。
語言區(qū)監(jiān)測：推薦的語言任務(wù)包括數(shù)數(shù)和圖片命名。電刺激過程中，患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)(包括：語言中斷、構(gòu)音障礙、命名錯(cuò)誤、反應(yīng)遲鈍、語言重復(fù)等)[76]均提示該區(qū)域?yàn)槲矬w命名相關(guān)語言中樞。圖片材料推薦選用經(jīng)過漢語語言標(biāo)準(zhǔn)化的物體圖片。語言區(qū)皮質(zhì)下需要監(jiān)測和保護(hù)的重要結(jié)構(gòu)有弓狀束、上縱束、下枕額束、額斜束、下縱束等[77,78,79]。
切除策略：在保留重要功能結(jié)構(gòu)的前提下，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路盡可能切除病變。目前國際公認(rèn)的切除安全范圍應(yīng)至少距離陽性刺激區(qū)5 mm(3級證據(jù))[55,80]。同時(shí)注意保護(hù)正常動(dòng)脈及腦表面重要引流血管。通常先切除非功能區(qū)腫瘤，然后逐步推進(jìn)至重要功能區(qū)附近，切除過程持續(xù)監(jiān)測患者的功能狀態(tài)，若懷疑存在皮質(zhì)下重要通路，可即時(shí)進(jìn)行皮質(zhì)下電刺激，以確定重要皮質(zhì)下功能結(jié)構(gòu)并予以保護(hù)。切除病變后，可應(yīng)用術(shù)中MRI掃描、術(shù)中超聲或熒光造影等技術(shù)觀察病變有無殘留[81,82,83]。
(5)術(shù)后評估及預(yù)后
強(qiáng)烈推薦術(shù)后24～72 h內(nèi)行MRI檢查，高級別腦膠質(zhì)瘤以MRI增強(qiáng)、低級別腦膠質(zhì)瘤以T2/FLAIR的容積定量分析為標(biāo)準(zhǔn)，評價(jià)腫瘤的切除程度。推薦分別在術(shù)后1～3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評價(jià)患者的KPS評分、語言功能、運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量等。評價(jià)過程推薦采用神經(jīng)影像與行為量表相結(jié)合的方式。
應(yīng)用喚醒手術(shù)直接皮質(zhì)及皮質(zhì)下電刺激技術(shù)定位和保護(hù)功能區(qū)，可顯著降低患者術(shù)后永久性神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率，術(shù)后暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙多可在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)(3級證據(jù))[55,80,84]。
6．合并癲癇癥狀的腦膠質(zhì)瘤
(1)手術(shù)治療控制腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇
腦膠質(zhì)瘤全切除優(yōu)于次全切除對術(shù)后癲癇的控制(1級證據(jù))[85,86]。腦膠質(zhì)瘤全切除后大部分腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇患者能達(dá)到無癲癇發(fā)作，在安全可行的情況下，盡可能做到最大程度切除病變，以利于術(shù)后癲癇控制(2級證據(jù))[87]。術(shù)前有繼發(fā)性癲癇大發(fā)作及腫瘤有鈣化的膠質(zhì)瘤患者，術(shù)后癲癇預(yù)后更好(3級證據(jù))[88]。與單純病變切除相比，應(yīng)用癲癇外科手術(shù)技術(shù)可以提高術(shù)后癲癇的控制率，特別是顳葉膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的患者，行腫瘤切除聯(lián)合鉤回、杏仁核選擇性切除和(或)顳葉前部皮質(zhì)切除后，更利于腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的控制(2級證據(jù))[89]。但是否保留海馬結(jié)構(gòu)，需結(jié)合患者對記憶以及學(xué)習(xí)能力的實(shí)際需求酌情考量。
腦膠質(zhì)瘤引起的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤累及的腦區(qū)有關(guān)(2級證據(jù))[90]。功能區(qū)腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除范圍相對有限，術(shù)后癲癇發(fā)生率也相對較高，應(yīng)充分利用現(xiàn)有技術(shù)，在保護(hù)腦功能的前提下，盡可能多地切除腫瘤，以減少術(shù)后癲癇發(fā)作(3級證據(jù))[91]。
對于慢性癲癇相關(guān)性腦膠質(zhì)瘤患者，建議酌情采用術(shù)中皮質(zhì)腦電圖(ECoG)或深部腦電(SEEG)監(jiān)測，指導(dǎo)癲癇灶切除范圍，以改善患者的癲癇預(yù)后，提高長期癲癇治愈率(1、2級證據(jù))[92,93]。
(2)術(shù)中癲癇的控制
累及腦功能區(qū)的腦膠質(zhì)瘤，在術(shù)中電刺激功能區(qū)定位時(shí)，存在一定的癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)(2、4級證據(jù))[94,95]，當(dāng)術(shù)中腦電監(jiān)測或癥狀觀察提示患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時(shí)，用冰林格氏液或冰生理鹽水沖洗局部，可控制大部分癲癇發(fā)作(2級證據(jù))[96]。仍有癲癇持續(xù)發(fā)作者可以應(yīng)用抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜藥物或者肌松藥物終止發(fā)作(4級證據(jù))[95]。
(3)難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇的手術(shù)治療
應(yīng)用抗癲癇藥物過程中出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā)或加重常提示腫瘤進(jìn)展(2級證據(jù))[97]，腦膠質(zhì)瘤術(shù)后無癲癇發(fā)作較長時(shí)間后再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作，可能提示腫瘤復(fù)發(fā)(2級證據(jù))[98]。腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)伴頻繁的藥物難治性癲癇發(fā)作時(shí)，綜合患者情況，可以手術(shù)治療。無復(fù)發(fā)的術(shù)后腦膠質(zhì)瘤伴頻繁癲癇發(fā)作，可按照藥物難治性癲癇進(jìn)行全面評價(jià)，對于藥物難治性腦膠質(zhì)瘤相關(guān)癲癇且明顯影響生活質(zhì)量的患者，可考慮手術(shù)(3級證據(jù))[99]。
(二)放射治療
放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6～10 mV直線加速器，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療(SRT)不適用于腦膠質(zhì)瘤的初次治療。
1．高級別腦膠質(zhì)瘤
手術(shù)是基礎(chǔ)治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益(1級證據(jù))。
(1)放療時(shí)機(jī)
高級別膠質(zhì)瘤生存時(shí)間與放療開始時(shí)間密切相關(guān)[100]，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早(手術(shù)后2～6周)開始放療(2級證據(jù))。
(2)放療技術(shù)
推薦采用三維適形(3D-CRT)或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)(IMRT)，常規(guī)分次治療。適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥的發(fā)生率(2級證據(jù))[101]，放療前圖像驗(yàn)證(CBCT或EPID)是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。
(3)放療劑量
推薦放射治療照射的總劑量為54～60 Gy，1.8～2.0 Gy/次，分割30～33次，每日1次，腫瘤體積較大和(或)位于重要功能區(qū)及WHO Ⅲ級間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量(1級證據(jù))[102]。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或提高分次量應(yīng)十分慎重。
(4)靶區(qū)確定
目前，高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)仍存爭議，其焦點(diǎn)主要是最初的臨床靶區(qū)(CTV)是否需要包括瘤周的水腫區(qū)。美國腫瘤放射治療協(xié)會(huì)(RTOG)推薦CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm區(qū)域，給予46 Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)(GTV)外擴(kuò)2 cm，劑量增至60 Gy。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南推薦，MRI T1增強(qiáng)或T2/FLAIR異常信號為GTV，外擴(kuò)1～2 cm形成WHO Ⅲ級膠質(zhì)瘤的CTV，而外擴(kuò)2.0～2.5 cm形成GBM的CTV[103]。CTV外擴(kuò)3～5 mm形成PTV；而T2/FLAIR顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的CTV1中(46 Gy/23 f)，二程增量區(qū)(Boost：14 Gy/7f)應(yīng)僅僅包括殘余腫瘤或術(shù)后瘤腔外擴(kuò)2.0 cm形成的CTV2。Ⅱ期臨床試驗(yàn)證實(shí)，是否包括水腫區(qū)在腫瘤控制和生存期上無明顯差異[104,105,106]，歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)推薦的CTV設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。
靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下盡可能保證腫瘤達(dá)到60 Gy的照射劑量，應(yīng)參考術(shù)前、術(shù)后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運(yùn)用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。
(5)聯(lián)合放化療
放療和TMZ同步應(yīng)用。① GBM：強(qiáng)烈推薦成人初次治療者放療聯(lián)合TMZ(75 mg/m2)同步化療，并隨后行6個(gè)周期TMZ輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長患者的生存期(1級證據(jù))[107]，這一協(xié)同作用在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化患者中最為明顯(2級證據(jù))[108]。②間變性腦膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療和放療更敏感(1級證據(jù))[109,110]，放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案(1級證據(jù))，目前TMZ對WHO Ⅲ級腫瘤的治療初顯成效(2級證據(jù))，而且不良反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的2項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個(gè)周期TMZ化療，可顯著改善患者的生存期[111]。IDH和TERT啟動(dòng)子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴TERT啟動(dòng)子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后最差，應(yīng)加強(qiáng)放、化療強(qiáng)度，在WHO Ⅱ級膠質(zhì)瘤中也同樣存在此現(xiàn)象[112]。
間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個(gè)體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合TMZ同步和(或)輔助化療等。
2．低級別腦膠質(zhì)瘤
低級別腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療適應(yīng)證、最佳時(shí)機(jī)、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據(jù)患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的高低來制訂治療策略。
(1)危險(xiǎn)因素
年齡≥40歲、腫瘤未全切除、腫瘤體積大、術(shù)前神經(jīng)功能缺損、IDH野生型等是預(yù)后不良因素[113,114,115]。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期放療和(或)化療。對于年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進(jìn)展后再進(jìn)行治療[116]。
(2)放療劑量
強(qiáng)烈推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45～54 Gy，但此劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量為1.8～2.0 Gy(1級證據(jù))[117,118]。分次劑量超過2 Gy會(huì)增加發(fā)生遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)(2級證據(jù))[119]。
(3)靶區(qū)確定
GTV主要是根據(jù)手術(shù)前、后MRI T2/FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術(shù)后改變，推薦以GTV外擴(kuò)1～2 cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。
3．室管膜腫瘤
手術(shù)是室管膜腫瘤的首選治療方法，室管膜腫瘤全切除后多數(shù)學(xué)者主張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應(yīng)證(3級證據(jù))[120,121,122]。而對放療后短期復(fù)發(fā)或年幼不宜行放療者，可選擇化療作為輔助治療，但療效尚不確定。
室管膜腫瘤術(shù)后3周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細(xì)胞學(xué)檢查，無腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者行局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療(3級證據(jù))[123,124,125,126]。
局部放療：根據(jù)術(shù)前和術(shù)后MRI確定腫瘤的局部照射范圍，通常采用增強(qiáng)T1像或FLAIR /T2加權(quán)像上異常信號為GTV，CTV為GTV外放1～2 cm，每日分割1.8～2.0 Gy，顱內(nèi)腫瘤總劑量為54.0～59.4 Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量為45 Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時(shí)，總劑量可以提高至60 Gy。
全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量為36 Gy，1.8～2.0 Gy/次。后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54.0～59.4 Gy；脊髓病灶區(qū)追加劑量至45 Gy。
4．復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤
在評估復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤再次放療的安全性時(shí)，應(yīng)該充分考慮腫瘤的位置及大小。由于復(fù)發(fā)前多接受過放療，對于復(fù)發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療(SRS)或低分割SRT技術(shù)[127,128]，而對于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對較大的復(fù)發(fā)病灶，應(yīng)充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[129]。放療聯(lián)合藥物治療可推薦貝伐單抗及TMZ，聯(lián)合治療能夠延長部分患者的PFS和OS[130,131,132,133]。
5．放射性腦損傷
放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時(shí)間和臨床表現(xiàn)劃分為3種不同類型：急性(放療后6周內(nèi)發(fā)生)、亞急性(放療后6周至6個(gè)月發(fā)生)和晚期(放療后數(shù)月至數(shù)年)。
(1)急性和亞急性放射性腦損傷
急性和亞急性放射性損傷可能為血管擴(kuò)張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫而且可逆，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以緩解癥狀。有時(shí)可以在MRI表現(xiàn)出彌漫性水腫。亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)周內(nèi)自愈，必要時(shí)予以糖皮質(zhì)激素類藥物治療，以控制癥狀。
(2)晚期放射性腦損傷
晚期放射反應(yīng)常常是進(jìn)行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變(多為血管性病變)。放療的總劑量、分割劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關(guān)[134,135]。非治療相關(guān)因素包括一些使血管性損傷易感性增加的危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個(gè)危險(xiǎn)因素[135]。腦膠質(zhì)瘤TMZ同步放化療后假性進(jìn)展的發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死[136]。放療最嚴(yán)重的晚期反應(yīng)是放射性壞死，發(fā)生率約為3%～24%。放療后3年是出現(xiàn)的高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復(fù)發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學(xué)上出現(xiàn)進(jìn)展的、不可逆的強(qiáng)化病灶，其周圍有相關(guān)水腫。減少放射性損傷的根本在于預(yù)防，合理規(guī)劃照射總劑量、分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死的發(fā)生率。
(三)藥物治療
化療是通過使用化學(xué)治療藥物殺滅腫瘤細(xì)胞的治療方法，化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS [107,137,138] 。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復(fù)發(fā)迅速，進(jìn)行積極有效的個(gè)體化化療會(huì)更有價(jià)值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗(yàn)階段。鼓勵(lì)有條件及符合條件的患者在不同疾病階段參加藥物臨床試驗(yàn)。
1．基本原則
(1)腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應(yīng)在最大范圍安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行。
(2)術(shù)后應(yīng)盡早開始化療和足量化療。在保證安全的基礎(chǔ)上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程，可以獲得最佳的治療效果。應(yīng)注意藥物毒性和患者免疫力。
(3)選擇作用機(jī)制不同及毒性不重疊的藥物進(jìn)行聯(lián)合化療，減少耐藥的發(fā)生率。
(4)根據(jù)組織病理和分子病理結(jié)果，選擇合適的化療方案。
(5)某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會(huì)產(chǎn)生相互影響，同時(shí)使用時(shí)應(yīng)酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。
(6)積極參與有效可行的藥物臨床試驗(yàn)。
2．高級別腦膠質(zhì)瘤
(1)經(jīng)典化療方案
①Stupp方案：在放療期間口服TMZ 75 mg·m－2·d－1，連服42 d；間隔4周，進(jìn)入輔助化療階段，口服TMZ 150～200 mg·m－2·d－1，連用5 d，每28天重復(fù)1次，共用6個(gè)周期[107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137]。
②PCV方案：甲基芐肼(PCB)60 mg·m－2·d－1 ，第8～21天，洛莫司汀(CCNU)110 mg·m－2·d－1，第1天，長春新堿(VCR)1.4 mg/m2，第8天，第29天，8周為一周期[109]。
應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。
(2)間變性腦膠質(zhì)瘤的化療
對于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進(jìn)行放療加TMZ輔助化療(2級證據(jù))，放療同步加輔助TMZ化療(2級證據(jù))[139]，放療聯(lián)合PCV化療(2級證據(jù))，參加可行的臨床試驗(yàn)(2級證據(jù))。
對于具有1p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，推薦進(jìn)行放療[102]和PCV方案化療(1級證據(jù))[109,110]，放療加同步或者輔助TMZ化療(2級證據(jù))[109,110]，或接受可行的臨床試驗(yàn)(2級證據(jù))。
對于KPS<60分的間變性腦膠質(zhì)瘤患者，推薦進(jìn)行放療(短程放療和常規(guī)分次放療)(2級證據(jù))[102,140,141]，對于MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化者，建議接受TMZ治療(2級證據(jù))，也可以采用姑息治療(2級證據(jù))。
(3)GBM的化療(年齡≤70歲)
對于KPS≥60分的患者，若存在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化，推薦進(jìn)行常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療(1級證據(jù))[102]，常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療(1級證據(jù))，或接受可行的臨床試驗(yàn)(2級證據(jù))。對于MGMT啟動(dòng)子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進(jìn)行放療同步并輔助TMZ化療(1級證據(jù))[102]，常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療(1級證據(jù))，單純標(biāo)準(zhǔn)放療(2級證據(jù))，或接受可行的臨床試驗(yàn)(2級證據(jù))。
對于KPS<60分的患者，推薦在短程放療的基礎(chǔ)上，加或不加同步和輔助TMZ化療(2級證據(jù))[140,141]；存在MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化的患者，也可單獨(dú)采用TMZ化療(2級證據(jù))，或姑息治療(2級證據(jù))。
(4)間變性室管膜瘤的化療
在復(fù)發(fā)手術(shù)后出現(xiàn)再次進(jìn)展時(shí)，或全腦全脊髓播散的情況下，可采用鉑類藥物[142]、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ[143]等藥物進(jìn)行化療，或接受可行的藥物臨床試驗(yàn)。
3．低級別腦膠質(zhì)瘤
目前，對于低級別腦膠質(zhì)瘤的化療尚存爭議，主要包括：化療的時(shí)機(jī)、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。
根據(jù)目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于有高危因素的低級別腦膠質(zhì)瘤患者，應(yīng)積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失的患者，可以優(yōu)先考慮化療，而推遲放療的時(shí)間。高風(fēng)險(xiǎn)低級別腦膠質(zhì)瘤的推薦化療方案包括：PCV方案(1級證據(jù))[144]；TMZ單藥化療(2級證據(jù))[145,146,147]；TMZ同步放化療(2級證據(jù))[145,146,147]。
4．復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤
目前，尚無針對標(biāo)準(zhǔn)治療后復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標(biāo)準(zhǔn)化療方案。如為高級別復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強(qiáng)烈建議接受適當(dāng)可行的臨床試驗(yàn)，如果無合適的臨床試驗(yàn)，可采用以下方案(2級證據(jù))：
(1)低級別腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后的可選方案
①放療加輔助PCV治療；②放療加TMZ輔助治療；③同步放化療加TMZ輔助治療；④對于以往未使用過TMZ的患者還可使用TMZ[146,147,148]；⑤洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑥PCV聯(lián)合方案治療[149]；⑦以卡鉑或者順鉑為基礎(chǔ)的化療方案[150,151,152]。
(2)間變性腦膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)后可選方案
①TMZ[147,148,153,154]；②洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療[155]；③PCV聯(lián)合方案治療；④貝伐單抗[156,157,158]；⑤貝伐單抗加化療(伊利替康[159,160]，卡莫司汀/洛莫司汀[161]，TMZ，卡鉑[162,163])；⑥伊利替康[164,165]；⑦環(huán)磷酰胺[166,167]；⑧以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案；⑨依托泊苷[168]。
(3)GBM復(fù)發(fā)后可選方案
①貝伐單抗[169,170,171]；②貝伐單抗加化療(伊利替康[169,170,171]，卡莫司汀/洛莫司汀[161]，TMZ，卡鉑)；③TMZ[107,108,109,110,111,112,113,114,115,116,117,118,119,120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146,147,148,172]；④洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療[155]；⑤PCV聯(lián)合方案治療；⑥環(huán)磷酰胺[161]；⑦以卡鉑或順鉑為基礎(chǔ)的化療方案。
(四)電場治療
腫瘤治療電場(TTF)是一種通過抑制腫瘤細(xì)胞有絲分裂發(fā)揮抗腫瘤作用的治療方法。用于腦膠質(zhì)瘤的電場治療系統(tǒng)是一種便攜式設(shè)備，通過貼敷于頭皮的轉(zhuǎn)換片產(chǎn)生中頻低場強(qiáng)腫瘤治療電場。目前研究顯示電場治療安全且有效[173]，推薦用于新發(fā)GBM(1級證據(jù))和復(fù)發(fā)高級別腦膠質(zhì)瘤的治療(2級證據(jù))。
(五)老年腦膠質(zhì)瘤的治療原則
目前，對老年的定義尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本規(guī)范所指的老年腦膠質(zhì)瘤患者是指年齡>70歲者。GBM是老年腦膠質(zhì)瘤最常見的病理類型，老年GBM具有獨(dú)特的分子遺傳學(xué)特征，主要包括ATRX、BRAF、IDH和TP53突變率明顯下降，PTEN基因突變率明顯增加[174]，TP53突變和EGFR的擴(kuò)增可能與患者的預(yù)后相關(guān)[175]。老年GBM患者的治療方案主要包括手術(shù)切除、放療以及TMZ化療。對于KPS≥60分的老年GBM患者，美國2018年NCCN指南還推薦使用電場治療(1級證據(jù))[103]。
1．手術(shù)治療
手術(shù)切除腫瘤可以使老年GBM患者得到肯定的生存獲益(1級證據(jù))[176]，全切除腫瘤更有利于術(shù)后功能的恢復(fù)(2級證據(jù))[177]。綜合老年?duì)顟B(tài)評估(CGA)評價(jià)較好者，手術(shù)切除具有良好的安全性和臨床獲益[178]。因此，老年腦膠質(zhì)瘤患者同樣推薦手術(shù)治療，而>80歲的老年患者需要慎重考慮手術(shù)，術(shù)前功能較差的老年患者不推薦手術(shù)治療[179]。
2．放療和化療
放療和化療等輔助治療可以明確提高患者的OS。老年GBM患者推薦應(yīng)用短程放療(40 Gy·15 f－1·3 w－1)聯(lián)合TMZ化療(1級證據(jù))[180]；對于KPS<60分的老年GBM患者，建議采用短程放療；MGMT啟動(dòng)子區(qū)甲基化者建議采用TMZ單藥化療或姑息治療。
(六)彌漫性中線膠質(zhì)瘤的治療原則
彌漫性中線膠質(zhì)瘤是指發(fā)生于第三腦室、丘腦、腦干等中線結(jié)構(gòu)的高級別腦膠質(zhì)瘤。國內(nèi)目前尚無確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外報(bào)道兒童的發(fā)病高峰在6～7歲，成人在20～50歲，沒有明顯的性別差異[181,182,183] 。因發(fā)病部位及浸潤性生長的特點(diǎn)，其治療困難，預(yù)后極差。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)將彌漫性中線膠質(zhì)瘤歸為Ⅳ級。該類腫瘤包含多種病理類型，可具有任何一種已知的浸潤性腦膠質(zhì)瘤的組織病理學(xué)特點(diǎn)，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)和基因遺傳學(xué)上具有多態(tài)性和異質(zhì)性，其中H3K27M基因突變是小兒彌漫內(nèi)生性腦橋膠質(zhì)瘤最常見的基因改變，預(yù)示患者預(yù)后更差[184,185,186]。
1．手術(shù)治療
盡管現(xiàn)在對腦中線結(jié)構(gòu)的解剖認(rèn)識(shí)不斷加深，以及神經(jīng)導(dǎo)航和術(shù)中監(jiān)測技術(shù)的不斷進(jìn)步，但手術(shù)切除該類腫瘤仍存在高風(fēng)險(xiǎn)，且由于腫瘤的浸潤性生長導(dǎo)致達(dá)不到完整切除，因此手術(shù)切除腫瘤不做為常規(guī)推薦[187]。推薦腫瘤組織活檢手術(shù)，活檢的目的是明確病理診斷，依據(jù)分子病理指導(dǎo)綜合治療[188,189]。
2．放療和化療
目前，尚無成熟的放療和化療方案。聯(lián)合放療能夠使部分腫瘤的客觀反應(yīng)率提高(3級證據(jù))[190]，可以參考GBM放療方案[191,192]，可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)調(diào)整放療劑量?；熆梢赃x擇使用TMZ(3級證據(jù))[191,192]，或推薦合適的患者參加臨床試驗(yàn)。
(七)康復(fù)治療
腦膠質(zhì)瘤患者術(shù)后大多存在不同程度的功能和社會(huì)心理方面的障礙，日常活動(dòng)和社會(huì)參與度受到限制，生活質(zhì)量降低。適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療能使大多數(shù)患者獲得明顯的功能進(jìn)步。
1．常見的康復(fù)問題及評估
腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題可分為殘損、活動(dòng)限制和參與受限3個(gè)層次。⑴殘損：主要包括肢體肌肉無力、感覺缺失、平衡障礙、吞咽障礙、構(gòu)音障礙、失語癥、認(rèn)知障礙和心理障礙等。肌力可用徒手肌力測試評定；感覺缺失可用Fuglmeyer四肢感覺功能評測法評定；平衡障礙則可用Berg平衡量表評定；吞咽障礙可用洼田飲水試驗(yàn)、視頻吞咽造影檢查評定；構(gòu)音障礙可用改良Frenchay法評定；失語癥可用波士頓診斷性失語檢查法(BDAE)；認(rèn)知障礙評定可用簡易智力狀態(tài)檢查法(MMSE)、認(rèn)知與精神測定量表評定；焦慮和抑郁可用漢密頓焦慮和抑郁量表評定。⑵活動(dòng)限制：指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在移動(dòng)和自我照料方面的困難?？刹捎肂arthel量表、功能獨(dú)立性量表(FIM)來評定。⑶參與受限：指上述神經(jīng)殘損導(dǎo)致患者在就業(yè)、家庭生活及社會(huì)融合等方面的困難?？刹捎肧F-36生存質(zhì)量量表評定。
2．康復(fù)治療
針對上述腦膠質(zhì)瘤所導(dǎo)致的康復(fù)問題，推薦采用個(gè)體化的綜合治療方案，包括物理治療(PT)、作業(yè)治療(ST)、言語和吞咽治療(ST)、認(rèn)知和行為治療、心理治療和康復(fù)工程(2級證據(jù))。此外，還包括康復(fù)護(hù)理、營養(yǎng)支持和祖國醫(yī)學(xué)等治療方法?？刹捎盟幬镏委焷砉芾硖弁春童d攣以及促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)等。推薦早期康復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤術(shù)后或其他治療后，患者生命體征穩(wěn)定后即可開始[193,194]。(1)物理治療：以運(yùn)動(dòng)療法為主，包括正確體位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)訓(xùn)練、平衡及協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等(3級證據(jù))。不推薦磁、電等物理因子的常規(guī)劑量治療(2級證據(jù))。(2)作業(yè)治療：應(yīng)用與日常生活、工作有關(guān)的各種作業(yè)活動(dòng)或工藝過程中的某個(gè)運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)作為訓(xùn)練方式，最終以提高患者在生活自理、工作及休閑活動(dòng)上的獨(dú)立能力為目的的治療方法。主要包括：維持日常生活所必需的基本作業(yè)治療、創(chuàng)造價(jià)值的作業(yè)治療、消遣性或文娛性作業(yè)治療、教育性作業(yè)治療及輔助支具使用訓(xùn)練等(3級證據(jù))。(3)言語及吞咽治療：言語障礙包括失語癥及構(gòu)音障礙，需要根據(jù)患者言語康復(fù)評定的結(jié)果分別采用促進(jìn)言語功能恢復(fù)的訓(xùn)練和非言語交流方式的使用訓(xùn)練，前者包括語音訓(xùn)練、聽理解訓(xùn)練、口語表達(dá)訓(xùn)練等，后者包括手勢語、畫圖、交流板、交流手冊及電腦交流裝置使用訓(xùn)練(3級證據(jù))。吞咽障礙治療主要包括營養(yǎng)攝入途徑的改變、促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練、食物性狀和進(jìn)食體位的調(diào)整、吞咽康復(fù)相關(guān)的康復(fù)護(hù)理和教育4個(gè)方面。(4)認(rèn)知和行為治療：認(rèn)知障礙主要表現(xiàn)為注意力、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙等。認(rèn)知康復(fù)主要包括增強(qiáng)對認(rèn)知缺損的認(rèn)識(shí)和理解的教育、減少認(rèn)知缺損所造成影響的適應(yīng)性治療及針對認(rèn)知缺損的修復(fù)性治療，其中適應(yīng)性和修復(fù)性治療時(shí)應(yīng)以患者特定生活方式和工作需要為導(dǎo)向。規(guī)范的認(rèn)知康復(fù)有助于認(rèn)知功能的改善(1級證據(jù))[193]。(5)心理治療：針對腦膠質(zhì)瘤患者出現(xiàn)的焦慮和抑郁，可通過心理干預(yù)的方法來緩解和消除(3級證據(jù))[195]，對于中、重度焦慮或抑郁的患者可酌情給予抗焦慮和抑郁的藥物。同時(shí)應(yīng)兼顧對患者的家屬、護(hù)工的心理支持和教育。(6)康復(fù)工程：對于腦膠質(zhì)瘤患者的肢體無力和平衡障礙，可以通過康復(fù)工程制作各種輔助器具，達(dá)到改善患者的日常生活能力(3級證據(jù))。如：用佩戴踝足矯形器來改善足下垂，用寬基底的四腳杖、標(biāo)準(zhǔn)助行器或半助行器來增加支撐面，從而降低步行或站立時(shí)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)等。(7)藥物治療：對于患者康復(fù)治療過程中出現(xiàn)的肢體痙攣或疼痛、肺部及泌尿系統(tǒng)感染、抑郁或焦慮等癥狀時(shí)，酌情使用對癥藥物治療很有必要。(8)祖國醫(yī)學(xué)和其他康復(fù)治療：針灸、推拿和拳操也可選擇用于腦膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)?；颊咴谑中g(shù)前后、放療或化療期間應(yīng)給予充分的營養(yǎng)支持和護(hù)理。
3．康復(fù)模式
目前，推薦采用國內(nèi)已廣泛應(yīng)用的卒中三級康復(fù)治療體系。'一級康復(fù)'指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)外科的早期康復(fù)治療；'二級康復(fù)'指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；'三級康復(fù)'指在社區(qū)或家中繼續(xù)進(jìn)行的康復(fù)治療。
五、多學(xué)科診療模式(MDT)
腦膠質(zhì)瘤是需要多學(xué)科綜合治療的疾病，MDT應(yīng)貫穿腦膠質(zhì)瘤規(guī)范化診療的全過程[196]。腦膠質(zhì)瘤MDT的目標(biāo)是整合神經(jīng)腫瘤相關(guān)多學(xué)科優(yōu)勢，以患者為中心，提供一站式醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)最佳序貫治療。
MDT組織形式包括MDT病例討論會(huì)和MDT聯(lián)合門診等形式[126,197]。MDT可為腦膠質(zhì)瘤患者帶來諸多獲益：(1)方便患者就醫(yī)的同時(shí)提高了患者對既定診治方案的依從性；(2)MDT的實(shí)施可提高患者進(jìn)入臨床試驗(yàn)的可能性；(3)實(shí)施MDT可改善患者預(yù)后；(4)此外，MDT有助于臨床試驗(yàn)和科研的開展。MDT同時(shí)也為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)帶來諸多益處：(1)提高了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通，增加了團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)習(xí)和受教育機(jī)會(huì)；(2)實(shí)施MDT時(shí)團(tuán)隊(duì)成員共享決策，更易獲得最佳實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)的建議；(3) MDT臨床決策制定和治療實(shí)施責(zé)任由成員們共同承擔(dān)，可降低團(tuán)隊(duì)成員的工作壓力，減少醫(yī)療糾紛；(4) MDT還有利于科研工作的開展，提高醫(yī)療單位的學(xué)術(shù)水平。
MDT由相關(guān)專科醫(yī)師和專業(yè)人員組成。推薦根據(jù)疾病診治的不同階段，以關(guān)鍵臨床問題為導(dǎo)向，組織腦膠質(zhì)瘤MDT成員實(shí)施。核心臨床專業(yè)包括神經(jīng)外科、醫(yī)學(xué)影像、神經(jīng)病理和分子病理、放射腫瘤學(xué)、神經(jīng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)科。其他可選專業(yè)包括感染科、血液科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)心理、神經(jīng)康復(fù)、臨床護(hù)理、生物樣本庫、姑息治療等。MDT的組織機(jī)構(gòu)包括：(1)召集人(首席專家)：由權(quán)威專家擔(dān)任，對MDT項(xiàng)目全權(quán)負(fù)責(zé)；(2)各科專家：專家一般應(yīng)具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格，有良好的神經(jīng)腫瘤診治基礎(chǔ)并熱心從事該事業(yè)。專家定期參與MDT討論，并負(fù)責(zé)提供病例，準(zhǔn)備資料等；(3)記錄員：全程記錄MDT，統(tǒng)計(jì)MDT病例的臨床資料；(4)秘書(協(xié)調(diào)員)：協(xié)助召集人進(jìn)行MDT的全程組織；(5) MDT委員會(huì)：可考慮成立MDT委員會(huì)，制定MDT制度并監(jiān)督MDT執(zhí)行。MDT應(yīng)根據(jù)亟待解決關(guān)鍵臨床問題，設(shè)定每一期病例討論會(huì)的召集人(首席專家)。召集人一般由患者的臨床主診科室的權(quán)威專家擔(dān)任，主持并全程參與討論。
對初次診治的患者，MDT實(shí)施路徑包括討論診斷及鑒別診斷，擬診腦膠質(zhì)瘤后決策是否手術(shù)及手術(shù)方式。對術(shù)后患者獲取組織標(biāo)本，經(jīng)過組織病理診斷和分子檢測最終獲得準(zhǔn)確的整合病理報(bào)告，明確診斷腦膠質(zhì)瘤，則討論下一步治療方案。如病理存疑，則討論下一步措施(如轉(zhuǎn)入其他相關(guān)科室治療或觀察)。在治療及隨訪過程中，如有需要可再次提請MDT討論，調(diào)整治療方案，對可疑復(fù)發(fā)患者，需要討論病變性質(zhì)(如治療反應(yīng)、腫瘤進(jìn)展)及下一步醫(yī)療措施。復(fù)發(fā)腦膠質(zhì)瘤常規(guī)治療無效且需要納入新型藥物臨床試驗(yàn)的病例，建議進(jìn)行MDT討論。MDT應(yīng)得到所屬醫(yī)院管理部門的支持，并建立臨床數(shù)據(jù)管理和療效反饋制度。
參考文獻(xiàn)略
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