2021年 第 261 篇
前兩天，番茄做了下匯總，發(fā)現(xiàn)從業(yè)以來賣得最多的保險是意外險，理賠的比較多的也是意外險。實際上這并不難理解。意外險是最基礎(chǔ)的保險，保費低，保額高，杠桿高。我們?nèi)粘Ｉ钪?，意外事故時不時地就會發(fā)生，交通事故，房屋倒塌，電動車充電自燃，暑假溺水等，大家買意外險的意識比較高。所以賣的多！賣的多，理賠的就比較多。意外險雖然是小保險，但是講究的也很多，也是理賠糾紛的高發(fā)區(qū)。下面，番茄就來細細地來說下意外險，希望對你選擇保險能有幫助。
意外這個詞，我們生活中經(jīng)常使用，大家都很熟悉。但是突然問你什么是意外，很多人可能就會一臉懵逼。實際上，保險里保險里所定義的“意外”，與日常語境中“意外”，是有區(qū)別的。在意外險中，“意外”是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事故，而且必須同時滿足以上4個要素，才能稱之為“意外”。外來的：即外部發(fā)生的事故，不能是身體內(nèi)部，比如女性突然發(fā)現(xiàn)自己懷孕了，這是驚喜，不是意外！突發(fā)的：即事件發(fā)生很突然，不能是長期的、慢性的傷害，比如矽肺這種慢性職業(yè)損傷不屬于意外！非本意的：非主觀故意的，也不是本人無法預料的，比如，切菜時劃傷手指是意外，但是打架斗毆受傷就不是意外。非疾病的：即傷害不能是疾病原因造成的，比如因心臟病發(fā)作，導致摔倒受傷就不屬于意外。還有爭議比較多的，猝死，也是由于疾病原因造成的，也不屬于意外。意外，從小到大，包括常見的貓抓狗咬、扭傷、磕傷、劃傷、燒燙傷、車禍、墜樓、溺水、電擊、雷擊等。正是因為這樣，我們?nèi)粘Ｖ欣斫獾囊恍┮馔?，可能并不屬于保險中的意外，比如意外懷孕。雖然保險中對于意外傷害有明確的定義，但是這種定義屬于描述性的。在理賠實務中，依然會遇到一些具體的情況，很難判斷是否屬于意外保險的責任?；蛘哒f老百姓的理解和保險公司的理解不同。這也是意外險理賠糾紛中常見的問題。比如中暑，比如傷口發(fā)炎，比如高原反應，比如食物中毒。 學理上意外險，是意外傷害保險，就是以意外傷害導致身故或者殘疾為給付保險金條件的保險。而在實務中，意外險通常是一個綜合類保險計劃，意外傷害相關(guān)的保險組合，甚至有時候還會拓展其他的一些保障。
下面我們從實務的角度去介紹。意外險通常包含這些責任：意外傷害，意外醫(yī)療，意外津貼和其他責任。意外傷害又分為意外身故和意外傷殘，也就是學理上的意外傷害保險。意外身故：這個比較好理解，就是因為意外事故，人走了。保險公司按照合同的約定賠付一筆錢，通常是賠付保額。意外傷殘：發(fā)生意外事故不一定都會身故，還有相當大一部分是導致傷殘。意外導致傷殘，需要進行傷殘等級評定。保險公司會根據(jù)傷殘等級按比例賠付，1-10級傷殘分別賠付100%~10%保額。意外醫(yī)療：意外事故意受到傷害后，還要去治療對不對？也有一些意外既不導致身故，也不導致傷殘，比如菜刀切了手指，被熱水壺燙到了，這時候需要去治療。對因為意外導致的醫(yī)療費用進行補償?shù)谋ｋU，就是意外醫(yī)療。意外醫(yī)療險本質(zhì)屬于醫(yī)療險，只是限定了由于意外導致的。因此其是報銷性質(zhì)的，通常保額是最高賠付上限。產(chǎn)品會規(guī)定具體的報銷范圍，報銷比例和免賠額等。當然還要看清楚前面的限定詞，是意外門診，還是意外住院，還是沒有限制的都包含。意外津貼：這個責任不是每個產(chǎn)品都包含。通常是意外傷害住院津貼，其本質(zhì)是津貼保險，因為意外導致住院，按住院天數(shù)賠付一筆津貼。津貼是多少按照合同約定，當然產(chǎn)品也會規(guī)定，免賠天數(shù)和賠付天數(shù)上限。其他責任：有些意外險還會拓展一些其他責任，使產(chǎn)品更有針對性或者賣點。有些屬于部分責任加強，有些屬于拓展新的責任。比如針對交通意外傷害額外賠付，加強節(jié)假日的意外傷害保障；比如拓展猝死責任，意外骨折責任，疫苗接種不良反應責任，感染新冠肺炎身故傷殘責任等。意外險分類的維度有很多。我們這里更多的還是從實務角度出發(fā)來介紹。有些不是很重要的會一帶而過。按照產(chǎn)品承保的人群，意外險一般分為少兒意外險，成人意外險和老年意外險。當然有些產(chǎn)品承保的年齡范圍跨度比較大，這些人群都能承保。通常這種按照承保人群分類的意外險，保障責任或者費率方面會更有針對性。按照產(chǎn)品承保職業(yè)，意外險有1-2類職業(yè)意外險，1-3類職業(yè)意外險，1-4類職業(yè)意外險，5-6類職業(yè)意外險等。職業(yè)對于意外險非常的重要，因為職業(yè)風險等級直接影響到保險產(chǎn)品的價格。承保的職業(yè)風險等級越低的產(chǎn)品，價格也會越低，反之亦然。所以在選擇意外險的時候，一定要購買能夠承保自己職業(yè)風險等級的產(chǎn)品。如果職業(yè)不在其承保的等級范圍內(nèi)，出險后可能會被拒賠。意外險按照保障期限分為短期意外險，一年期意外險和長期意外險。短期意外險通常只指保障期限幾天到幾個月的意外險，比如一些航空意外險，旅行意外險，戶外運動意外險。一年期意外險是最常見的，我們通常見到的基本屬于這類。長期意外險是指保障期限超過一年的意外險，比如保5年，10年，20年甚至30年等。有些人可能會覺得一年期意外險，每年都需要續(xù)保太麻煩，續(xù)保容易忘記等，可以考慮選擇長期意外險，但是也要清楚長期意外險通常只包含意外傷害責任，而不包含意外醫(yī)療責任。具體原因這里就不解釋了。按照承保意外內(nèi)容，意外險分為普通意外傷害保險和特定意外傷害保險。普通意外傷害保險通常承保不可保意外和特約除外責任之外的所有意外傷害。特定意外傷害保險只承保特定時間，特定地點或特定原因發(fā)生的意外，比如交通意外傷害，駕乘意外險，旅行意外險等。挑選意外險要注意的點也是非常多的，有些坑也要盡量避開。番茄也來說幾個常見的，請你們注意，盡量避免踩坑。返還型意外險通常是指百萬身價兩全保險，主要的保障責任是一般意外和交通意外傷害。這類產(chǎn)品通常要交10年，保20年或者30年。如果保障期限內(nèi)沒有發(fā)生意外，滿期會返還所交保費，甚至還有一定的利息。首先，這類產(chǎn)品的保障非常有限，一般意外傷害的保額很低，只是交通意外傷害保額比較高。通常只包括意外身故傷殘責任，沒有意外醫(yī)療責任。甚至有的產(chǎn)品居然只保意外身故責任。其次，這類產(chǎn)品通常是拿免費（不花一分錢）的高額意外保障來做宣傳。因為滿期可能會返還嘛，本質(zhì)就是兩全保險的套路?？粗苷T人，本質(zhì)就是每年交的保費比較多，通過金錢的時間價值，來覆蓋保障成本和滿期的利息，羊毛出在羊身上。番茄這里想說的是，對于普通家庭來講，重疾險，定壽險，醫(yī)療險和意外險都要購買，想把保險配置得比較齊全，所需的保費并不低。因為如果經(jīng)濟條件不是非常好，盡量不要在意外險上投入這么多保費。當然這類產(chǎn)品也有性價比比較不錯的。如果家庭經(jīng)濟條件比較好，買買這類保險，就當存錢，也無傷大雅，畢竟土豪隨意嘛！捆綁銷售的意外險已經(jīng)不多啦，畢竟平安福的長期意外都不再捆綁了，變成可選責任啦！當然目前在主險后面附加意外險的形式還是比較常見的。實際上這也無可厚非。關(guān)于到底單獨購買獨立的意外險，還是選擇在主險后面附加意外保障，仁者見仁智者見智吧。凡事都有利弊。獨立購買的意外險，自由組合搭配，性價比高，但是產(chǎn)品穩(wěn)定性差，每年可能會停售升級，另外需要每年自己續(xù)保，有些人可能會忘記續(xù)保，導致斷保。主險后面附加意外保障，通常性價比不高，或者保額不足，但是每年隨著主險一起交費，比較方便。番茄也想告訴大家，隨著國家監(jiān)管越來越嚴，通過附加險短險長做的行為也會越來越走不通。以后附加的意外險可能也會同醫(yī)療險一樣，每年都需要自己去續(xù)保！消費者要慢慢適應這點。這個點在前面已經(jīng)提到了，這里詳細說一下。選擇意外險一定要特別注意職業(yè)，職業(yè)不符也是意外險理賠糾紛中常見的問題。保險公司根據(jù)不同職業(yè)的風險等級，將職業(yè)分成1-6類職業(yè)及拒保職業(yè)。保險是風險的集合，同時保險也要考慮公平性和科學性。因此，保險公司在設(shè)計產(chǎn)品的時候，會將風險等級相同的一類人作為一個集合。在意外險里主要體現(xiàn)為職業(yè)風險等級。因此保險公司在設(shè)計產(chǎn)品的時候，承保不同職業(yè)風險等級的產(chǎn)品，其價格是不同的。承保低風險職業(yè)等級的1-3類的意外險，價格就比較便宜。承保高危職業(yè)5-6類職業(yè)的意外險，價格就會比較貴。保險公司不是慈善機構(gòu)，因為如果高風險職業(yè)購買了承保低風險職業(yè)的意外險，萬一出險的話，保險公司可能會拒賠。畢竟你沒花那么多保費嘛！在投保時，一定要認真看一下自己的職業(yè)在職業(yè)類別表中屬于幾類。如果沒有的，盡量咨詢下專業(yè)保險代理人，他們會更清楚你的職業(yè)一般屬于幾類，哪些是相近職業(yè)，避免未來理賠糾紛。很多人在選擇意外險的時候，更多的是看宣傳資料，宣傳資料更多的時候，僅僅顯示保額是多少，而具體的保障內(nèi)容不會寫得很詳細。這時候就容易吃虧。保障打折，通常體現(xiàn)在特別約定中。而這部分有些人根本就不知道看。據(jù)番茄了解，很多業(yè)務員都犯這種錯誤，不知道是壓根就不專業(yè)不懂，還是疏忽，想當然。至少是一個不夠用心的業(yè)務員。有些產(chǎn)品會特別約定，高空作業(yè)不理賠；或者約定溺水意外50%賠付；65-70歲老人，50%賠付，單人單車發(fā)生交通意外打折賠付等。團體意外險或者雇主責任險，意外傷殘賠付，也會約定賠付比例，這部分也要注意。另外就是要特別注意產(chǎn)品意外醫(yī)療的保障內(nèi)容。這部分不屬于保障打折，而是提醒大家要注意看。報銷范圍，報銷比例，免賠額。很多產(chǎn)品宣傳的時候，會特別強調(diào)0免賠，報銷比例100%，就是不提報銷范圍！醫(yī)療的報銷范圍，有的產(chǎn)品是報銷社保范圍內(nèi)；有的是社保范圍內(nèi)，拓展自費藥；有的產(chǎn)品是不限社保范圍，就是自費藥和自費項目都可以理賠。報銷比例通常會和是否走社保結(jié)算有關(guān)。一般經(jīng)社保結(jié)算，賠付比例會高一些。未經(jīng)社保結(jié)算，賠付比例會更低。免額額也要注意是每次免賠額，還是每日免賠額。免責條款這塊，先說一下，有些意外屬于不可保的風險。也就是這些情況，保險公司是不可能承保的，違反法律或者鼓勵不公平，或者容易發(fā)生道德風險。比如前幾年媒體報道的泰國殺妻騙保案，甚至還有殺人騙保人沒死的。為了大額保險金，投保人故意殺害被保險人，違法犯罪拒捕，自殺等均在免責范圍內(nèi)。所以不要犯傻，有可能作案失敗，人財兩空，還要吃幾年牢飯。由于意外險也屬于以死亡為給付保險金條件的保險，因此保險法有規(guī)定，投保必須經(jīng)被保險人同意。未成年人不受這條限制，但是國家對未成年人身故賠付有限額規(guī)定。另外就是免責條款屬于約定免責，購買時候一定要清楚這些，不要出險被拒賠了，才知道。如果有自己非常在意的免責，可以考慮是否換個產(chǎn)品。對于疾病導致的突然身故，一般意外都是不管的，除了包含猝死責任的部分產(chǎn)品可以理賠。一般包含猝死責任的意外險均有健康告知，另外對猝死有時間要求，有6小時、12小時、24小時、48小時內(nèi)身故才賠付，這個時間給的越多越好哦！互聯(lián)網(wǎng)銷售的意外險，很多會約定生效時間，并不都是投保后次日生效。比如，有的產(chǎn)品是投保后第三日生效，有的是第五日，有的是第七日。這些也要注意，尤其是需要的時候，盡量提前續(xù)保，避免保障中斷。通常意外險對于醫(yī)院的要求是二級及二級以上公立醫(yī)院普通住院部。但是有些產(chǎn)品會將特定地區(qū)的醫(yī)院免責，比如北京平谷區(qū)等，這些要注意。另外，如果發(fā)生意外，情況緊急，是可以就近就醫(yī)的，即使醫(yī)院不符合要求，留好就醫(yī)材料，等病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)到符合保險合同規(guī)定醫(yī)院治療，保險公司也是會理賠的。這也是有法可依的，在司法解釋里有所說明！首先，成年人選擇意外險要更加注重身價的保障，因此盡量選擇意外身故傷殘保額高的產(chǎn)品，或者去補充定期壽險。老人和小孩，因為不是經(jīng)濟收入的主要來源者，也沒有太多的責任，意外身故傷殘的保額不用太高，更加注重意外醫(yī)療保障。不同的人群可以根據(jù)自己的需求，有針對性的選擇產(chǎn)品。比如空中飛人，加強航空或者交通意外保障。高強度勞動，經(jīng)常應酬加班熬夜，加強猝死保障。幼兒可以加強燒燙傷，疫苗接種保障。老人加強意外骨折保障。此外，還有特定意外保險有針對性的去選擇。
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