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高峰期，近一半肺炎患兒與這種病毒相關(guān)！

編者按

「小兒科，大病例」是醫(yī)學(xué)界兒科頻道推出的全新病例學(xué)習(xí)模式，以嚴(yán)密的醫(yī)學(xué)邏輯思維，對(duì)病例進(jìn)行層層剖析、刨根究底，帶你逐漸接近疾病背后的「真兇」。每一層分析到了轉(zhuǎn)折點(diǎn)，通過提出一個(gè)問題讓讀者解答，然后再進(jìn)入下一層次的推理和思辨。通過這種「問題導(dǎo)向模式」的病例學(xué)習(xí)，讓讀者零距離接近臨床實(shí)例，讓讀者養(yǎng)成「學(xué)院派」臨床思維，相信將對(duì)臨床大有裨益。本次探討一例重癥肺炎病例，以治療的抉擇為主線。

友情提醒：全文6300字左右，閱讀需要12分鐘。

今年，南方多個(gè)醫(yī)院的兒科都遭到這種病毒的肆虐。筆者所在的醫(yī)院，高峰期的時(shí)候，有接近一半的肺炎與這種病毒相關(guān)，而且不少重癥病例，嚴(yán)重者致死。為了減少院內(nèi)交叉感染，許多科室騰出專門的病房集中收治該病毒的肺炎患兒，高峰期甚至過半的病房都被占據(jù)。那么，究竟是何方妖孽呢？我們從一個(gè)重癥病例談起。

那天夜班，接診了一個(gè)重癥病例。當(dāng)?shù)弥菑谋镜刂髮W(xué)附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)診而來的，我知道這個(gè)病例應(yīng)該不簡單。

這是一個(gè)3歲的男孩子（化名：阿翔），營養(yǎng)不良狀，看上去身材瘦弱，竟然只有10kg。發(fā)熱、咳嗽已經(jīng)有超過半個(gè)月了，多次到A醫(yī)院就診，病情卻依然逐漸加重。一開始就是中高熱，每天發(fā)熱4~6次，服用退熱藥，幾乎藥效一過就再次發(fā)熱。先是在A醫(yī)院的門診治療了一周，發(fā)熱沒有絲毫緩解，咳嗽也逐漸增多。

一開始只是考慮急性上呼吸道感染（俗稱“感冒”），給予對(duì)癥支持治療。在門診先后用了三種抗生素，兩種頭孢，一種阿奇霉素，然而療效欠佳。

第8天，發(fā)熱、咳嗽增多，呼吸也明顯增快，并伴有喘息。再次到A醫(yī)院就診，醫(yī)生聽診認(rèn)為阿翔可能已經(jīng)演變成肺炎了，查血常規(guī) CRP（C反應(yīng)蛋白）大致正常，拍片顯示雙肺炎癥?？紤]病情進(jìn)展快，收入住院治療。

檢查提示多種病原體陽性，包括血清EB病毒IgM抗體陽性，支原體IgM抗體陽性，軍團(tuán)菌IgM抗體陽性，腺病毒IgM抗體陽性，乙型流感病毒IgM抗體陽性；咽拭子單純皰疹病毒病毒、細(xì)小病毒、巨細(xì)胞病毒拷貝陽性。

這下讓醫(yī)生犯愁了，到底是哪一種病原體感染，導(dǎo)致疾病在治療下仍逐步進(jìn)展？還是存在多種病原體感染呢？或者先后感染不同的病毒或細(xì)菌感染？

1.你認(rèn)為阿翔是哪種感染類型？（）

A.一種病原體感染

B.多種病原體感染

C.不同階段，先后不同的病原感染

D.先有一種病原體感染，之后合并其他病原體感染

2.如果考慮一種病原體占主導(dǎo)地位，你認(rèn)為可能是哪一種？（）

A.腺病毒

B.流感病毒

C.支原體

D.軍團(tuán)菌

E.單皰病毒或巨細(xì)胞病毒

A醫(yī)院的醫(yī)生顯然也存在這種困惑，從處方的藥物可見一斑。

入院后，先后使用多種抗病毒和抗生素，其中抗病毒藥包括阿昔洛韋、更昔洛韋、奧司他韋，針對(duì)病原檢測(cè)中的單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、腺病毒、EB病毒和流感病毒；抗生素方面，除了門診所使用的兩種頭孢外和阿奇霉素之外，也升級(jí)為三代頭孢，甚至升級(jí)到高級(jí)抗生素——替考拉寧（該抗生素一般用于嚴(yán)重的革蘭氏陽性球菌感染，通常在青霉素類和頭孢類抗生素治療失敗的情況下使用）。

支持治療方面，給予丙種球蛋白，用于抑制和中和炎癥因子，提高IgG功能等發(fā)揮作用；糖皮質(zhì)激素抗炎。

3.下列哪種抗病毒藥對(duì)流感的療效確切？（）

A.阿昔洛韋

B.更昔洛韋

C.奧司他韋

D.纈更昔洛韋

4.下列哪種病毒具有療效確切的抗病毒藥？（）

A.巨細(xì)胞病毒

B.EB病毒

C.流感病毒

D.單純皰疹病毒

從用藥情況看，A醫(yī)院先后使用5種抗生素（逐步升級(jí)）和3種抗病毒藥，加上丙球和激素，可以說“飛機(jī)”和“大炮”都上了，然而卻絲毫沒有阻止兇猛的疾病，并且還逐漸加重了。就這樣治療了10天，阿翔仍有反復(fù)發(fā)熱和咳嗽，喘息越來越厲害，并且逐漸出現(xiàn)煩躁不安，抗拒各種治療。

查胸部CT示雙肺有實(shí)變影，其中右肺大片實(shí)變影，顯然病情加重了。

圖一：轉(zhuǎn)入我院當(dāng)天胸片：雙肺多發(fā)斑片影并局部肺實(shí)變，可見右肺顯著，符合肺炎表現(xiàn)

轉(zhuǎn)診我院時(shí)，患兒煩躁不安，不吸氧的時(shí)候，血樣飽和度下降到82%；而安靜的時(shí)候，面罩吸氧下血樣飽和度可維持在92%~97%——這提示患兒對(duì)吸氧已經(jīng)依賴，肺部病變嚴(yán)重，需要持續(xù)吸氧來維持。

我們知道，正常人氧飽和度在95%以上，當(dāng)血氧飽和度在90%~95%時(shí)，安靜狀態(tài)下可以沒有明顯的缺氧癥狀，只是在活動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)胸悶、氣短等不適。

而如果血氧飽和度低于90%，患兒會(huì)出現(xiàn)明顯的缺氧癥狀，而此時(shí)如果不能得到及時(shí)的控制，可能出現(xiàn)血氧飽和度斷崖式下降，從而威脅生命。

患兒呼吸急促、鼻翼煽動(dòng)、三凹征、喘憋并且有輕微口唇發(fā)紺，不吸氧時(shí)血氧飽和度下降至90%以下，血?dú)庋醴謮旱陀?0mmHg，顯然患兒已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸衰竭。因此，診療的第一步要先想辦法維持患兒的血氧飽和度。

阿翔在吸氧下，如果能保持安靜，氧飽和度可以維持在90%以上，但麻煩的是他煩躁不安，不肯吸氧，也不肯霧化，不斷把面罩從臉上扯掉。

5.重癥肺炎出現(xiàn)煩躁不安需要考慮哪些可能性？（）

A.重癥肺炎缺氧、呼吸費(fèi)力，容易煩躁

B.需要考慮性格原因，鑒別煩躁和嬌氣任性

C.注意重癥肺炎并發(fā)顱內(nèi)感染的可能性

D.重癥肺炎時(shí)，罕見情況下可誘發(fā)中毒性腦病

于是，我們給予鎮(zhèn)靜藥，試圖讓患兒安靜下來，減少氧氣消耗和配合吸氧，以保證身體有足夠的供氧；同時(shí)，給予霧化擴(kuò)張支氣管，抑制氣道炎癥和減輕水腫；墊高肩膀，頭稍后仰，以充分開放氣道；間斷吸痰，保持氣道通暢。經(jīng)過這樣處理，患兒逐漸安靜地睡著，氣促喘息稍好轉(zhuǎn)，血氧飽和度也能維持在92%以上。

接下來，面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的問題：

患兒究竟是什么類型的感染？
是一種病原體感染還是多種病原體感染？
是不同階段、先后不同的病原感染，還是先有一種病原體感染，之后合并其他病原體感染？

首先，患兒究竟是什么類型的感染？

整個(gè)病程中，患兒多次在門診和住院查血白細(xì)胞都不高，CRP輕度升高。而且，患兒軍團(tuán)菌IgM抗體陽性，A醫(yī)院認(rèn)為不能排除細(xì)菌感染的可能，因此先后使用了5種抗生素，并且一種比一種更高級(jí)。

6.關(guān)于C反應(yīng)蛋白的說法中，正確的是（）

A.CRP升高通常就意味著細(xì)菌感染，需要使用抗生素

B.C反應(yīng)蛋白是一種急性時(shí)相蛋白，可以見于機(jī)體各種應(yīng)激反應(yīng)，如手術(shù)、創(chuàng)傷等

C.CRP可以作為獨(dú)立指標(biāo)，來鑒別細(xì)菌感染還是病毒感染

D.如果CRP和白細(xì)胞都升高，一定是細(xì)菌感染

一直以來有個(gè)誤解，即認(rèn)為CRP升高就是細(xì)菌感染。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，常見于機(jī)體急性炎癥。實(shí)際上，當(dāng)機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，身體應(yīng)激下肝細(xì)胞合成的具有幫助識(shí)別和清除病原的蛋白質(zhì)。

CRP=細(xì)菌感染？NO！實(shí)際上病毒感染、心肌損傷、手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤和免疫性疾病時(shí)，CRP都可以有一定程度上升高，如川崎病（免疫紊亂性疾?。?/span>CRP可以高達(dá)上百。

那么，為什么許多醫(yī)生會(huì)認(rèn)為CRP是細(xì)菌感染的指標(biāo)呢？

有研究表明，CRP對(duì)細(xì)菌感染的敏感性為93.7%，特異性為13.2%。也就是說，CRP對(duì)于細(xì)菌感染而言敏感性高、特異性差。換句話說，細(xì)菌感染時(shí)CRP常明顯升高，但CRP升高并不能說就是細(xì)菌感染。而許多人搞混了敏感性和特異性概念的區(qū)別。嚴(yán)格來說，CRP并不完全是感染的觀察指標(biāo)，目前并沒有一個(gè)可靠的參考閾值用以界定細(xì)菌感染還是病毒感染。

那么，應(yīng)該如何來區(qū)分細(xì)菌感染還是病毒感染呢？

筆者認(rèn)為，需要綜合分析，而不能單純憑一個(gè)指標(biāo)就斷定是哪種感染。至少包括以下4個(gè)方面：

（1）白細(xì)胞總數(shù)：一般來說，細(xì)菌感染白細(xì)胞總數(shù)升高，病毒感染白細(xì)胞總數(shù)降低（不絕對(duì)）。

這是由于細(xì)菌侵入機(jī)體后，其趨化因子和補(bǔ)體活化產(chǎn)物作用下，使得吞噬細(xì)胞入血并向感染部位移行，以起到抗菌作用，使得白細(xì)胞總體上升高，并且常以中性粒細(xì)胞升高為主。而病毒恰好相反，由于在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，引起白細(xì)胞死亡，因此導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)下降。當(dāng)然也不絕對(duì)，如嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，骨髓抑制，白細(xì)胞也可能會(huì)下降。

（2）降鈣素原和CRP：PCT對(duì)細(xì)菌檢測(cè)的敏感性為92.7%，特異度為63.2%；CRP對(duì)細(xì)菌感染的敏感性為93.7%，特異性為13.2%。

由此可見，細(xì)菌感染時(shí)，CRP和PCT可能都會(huì)升高，PCT對(duì)于細(xì)菌感染的預(yù)測(cè)價(jià)值高于CRP。

（3）對(duì)治療的反應(yīng)：細(xì)菌感染，通常來說在正確使用抗生素后會(huì)有好轉(zhuǎn)，而病毒感染則無效，甚至在濫用抗生素后誘發(fā)菌群失調(diào)和二重感染。

（4）臨床特點(diǎn)：不同的感染部位常常意味著不同的病原體。

如皮膚化膿性感染常見于金黃色葡萄球菌感染，而手足口病為病毒感染，而肺炎和腦炎可以是細(xì)菌性也可以是病毒性。其中，腦炎可以通過腦脊液常規(guī)、生化、病原鑒別細(xì)菌感染還是病毒感染。而肺炎，如果有膿痰、膿胸或肺膿腫等，常意味著細(xì)菌感染。

總之，判斷是細(xì)菌感染還是病毒感染，不能僅憑其中一項(xiàng)，而應(yīng)該綜合分析來判斷。以本案例來說，患兒多次查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一直不高，CRP僅僅稍高，咳痰以白痰為主，而且給予抗生素治療臨床并沒有好轉(zhuǎn)，WBC、CRP和PCT也沒有呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，這些都指向可能是病毒感染，而不是細(xì)菌感染。

7.下列關(guān)于醫(yī)學(xué)的局限性說法中正確的是（）

A.醫(yī)學(xué)是對(duì)于疾病和治療來說，總是確切的、無可辯駁的

B.醫(yī)學(xué)總是能準(zhǔn)確地診斷某個(gè)疾病，而采用統(tǒng)一的、無差別的治療方法

C.醫(yī)學(xué)是一門循證醫(yī)學(xué)，概率的科學(xué)，很多時(shí)候并不能給出很確切的答案

D.醫(yī)生在治療某個(gè)病例時(shí)，常常需要邊治療、邊評(píng)估、邊調(diào)整，有時(shí)候甚至到完全康復(fù)了，一些臨床問題也仍有存疑

事實(shí)上，A醫(yī)院之所以使用抗生素，也絕非沒有依據(jù)：

（1）盡管患兒白細(xì)胞不高，但中性粒細(xì)胞比值一直偏高，甚至高達(dá)80%，許多人會(huì)以此判斷為細(xì)菌感染。這種觀點(diǎn)源于沒有理解細(xì)菌感染引起白細(xì)胞升高的機(jī)制，其實(shí)在白細(xì)胞總數(shù)不高，甚至偏低的時(shí)候，去判斷白細(xì)胞的分類的意義是值得商榷的。

（2）軍團(tuán)菌IgM抗體陽性；

（3）嚴(yán)重病毒感染時(shí)可以混合其他病毒、細(xì)菌和支原體等感染；

（4）患兒檢出多種病原體陽性，不除外免疫缺陷可能，而免疫缺陷多重感染時(shí)常合并細(xì)菌感染；

（5）治療中，患兒病情仍呈進(jìn)展趨勢(shì)，醫(yī)生擔(dān)心合并細(xì)菌感染。

綜上所述，筆者傾向于認(rèn)為，患兒主要為病毒感染，病程長、病情重，有合并細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，推薦只是預(yù)防性應(yīng)用抗生素，而無需使用高級(jí)抗生素或者聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素。

第二個(gè)重要的問題，患兒是哪一種病毒感染？

患兒起病之初，便以高熱為主，伴有咳嗽逐漸加重，并出現(xiàn)氣促、喘息，伴全身中毒癥狀；早期缺乏肺部體征，表現(xiàn)類似感冒，隨后逐漸出現(xiàn)濕羅音和喘鳴音，伴鼻翼煽動(dòng)，三凹征明顯，心率增快，煩躁不安，易激惹；血腺病毒IgM陽性；早期影像學(xué)正常，隨后表現(xiàn)為散在炎癥，逐漸發(fā)展為肺部實(shí)變影。

可以說，無論是起病特點(diǎn)、癥狀和體征，還是影像學(xué)和病原學(xué)都完全符合腺病毒肺炎的診斷。隨后，我院的咽拭子、肺泡灌洗液的PCR檢查都證實(shí)為腺病毒肺炎。

8.下列關(guān)于腺病毒的說法中正確的是（）

A.腺病毒至少有90個(gè)基因型，分為A-G共7個(gè)亞屬

B.腺病毒為呼吸道感染的常見病毒，可以導(dǎo)致眼結(jié)膜炎、喉炎、支氣管炎、肺炎

C.腺病毒也可以導(dǎo)致膀胱炎、胃腸炎和腦炎

D.重癥肺炎以3型及7型多見，HAdV-7B型是2019年我國南方發(fā)病地區(qū)主要流行株

9.關(guān)于腺病毒的流行病學(xué)說法中正確的是（）

A.人腺病毒感染潛伏期一般為2~21天，平均3~8天

B.潛伏期末至發(fā)病急性期傳染性最強(qiáng)

C.無癥狀的隱性感染者也可能是傳染源

D.傳播途徑包括飛沫、接觸和糞口傳播

E.腺病毒好發(fā)于6個(gè)月~5歲，尤其是2歲以下兒童

腺病毒肺炎可以混合感染其他病原體，加重病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，更容易導(dǎo)致后遺癥。但是，值得一提的是《兒童腺病毒肺炎診療規(guī)范（2019年版）》特別指出，“腺病毒肺炎出現(xiàn)混合感染，多見于發(fā)病7天以后，因此發(fā)病初期少見，即使有白細(xì)胞和CRP輕度升高，也不推薦在肺炎初期即使用高級(jí)廣譜抗生素，這不僅對(duì)原發(fā)病治療無益，且容易繼發(fā)后期混合感染，尤其是耐藥細(xì)菌和侵襲性真菌感染，加重治療難度并影響預(yù)后?！?/span>

那么，問題來了，檢出多種病毒陽性是合并感染嗎？需要同時(shí)治療嗎？

患兒的血液和咽拭子，檢出6種病毒，真的是存在這6種病毒同時(shí)感染嗎？

首先，EB病毒和巨細(xì)胞病毒的人群感染率很高，甚至可以終身感染，多數(shù)不致病，檢出這2種病毒并不奇怪，況且現(xiàn)有研究對(duì)這2種病毒的現(xiàn)癥感染的診斷極為嚴(yán)格；
其次，嚴(yán)重腺病毒肺炎時(shí)，常會(huì)有機(jī)體免疫紊亂，此時(shí)抗體檢測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)假陽性；
再次，在既往健康、無免疫缺陷或不全（如早產(chǎn)兒）的患者中，診斷混合型感染的時(shí)侯應(yīng)該慎重；
最后，如果判定為先后感染或其中一種合并感染，需要有充分的證據(jù)。

本案例中，阿翔雖然營養(yǎng)不好，但是平素身體健康，生病不多，提示先天性免疫缺陷的可能性不高。本次感染，檢出8種病原體，除了腺病毒外，其他病原體感染的可能性值得探討。

如果無法判斷是否存在多種病毒感染的情況下，能否經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療呢？

有些人可能會(huì)抱著“寧可錯(cuò)殺，也不放過”的心理。事實(shí)上，目前的抗病毒藥物中，廣泛使用的利巴韋林、阿昔洛韋、更昔洛韋對(duì)抗病毒的療效均不確切。目前，除了乙肝病毒、肝炎病毒的抗病毒療效確切之外，其他多數(shù)病毒感染的抗病毒治療的療效均不確切。

對(duì)于巨細(xì)胞病毒和EB病毒現(xiàn)癥感染，診斷標(biāo)準(zhǔn)苛刻，抗病毒指征嚴(yán)格，常常需要有很多證據(jù)來證明才會(huì)使用抗病毒藥（多用于嬰幼兒和有免疫缺陷/抑制者，或器官移植，或多器官感染證據(jù)，或噬血細(xì)胞綜合征等）。

而腺病毒、單純皰疹病毒和細(xì)小病毒的抗病毒治療均療效不確切。因此，本案例中，患兒抗病毒治療可能不會(huì)獲益，反而可能加重肝腎負(fù)擔(dān)和免疫紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。

10.下列屬于腺病毒肺炎的并發(fā)癥的是（）

A.呼吸衰竭

B.急性呼吸窘迫綜合征

C.中毒性腦病或腦炎

D.膿毒癥

E.噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增多癥

分析了對(duì)癥治療和對(duì)因治療，還有很重要的一方面，就是合并癥/并發(fā)癥的治療。其中，阿翔來診時(shí)煩躁不安、激惹，引起了醫(yī)生的重視。在給予吸氧和霧化時(shí)，阿翔很抗拒（用手扯開、哭鬧），而不吸氧和其他治療時(shí)，他能安靜躺著（但血氧飽和度不穩(wěn)定）。

那么，究竟是被寵壞而任性嬌氣，還是身體不適而煩躁不安呢？

患兒父母都是土生土長的廣州人（這種情況通常意味著土豪），而孩子通常是十分受寵的，容易因?yàn)閶蓺?、任性而不肯配合治療。而如果不考慮性格原因，有時(shí)候容易讓醫(yī)生誤判為激惹、煩躁不安，需要仔細(xì)鑒別。

但是，阿翔的媽媽告訴我，阿翔是雙胞胎之一，他們還有一個(gè)姐姐。阿翔的媽媽還說，她這幾年生了這三個(gè)孩子，都是在家?guī)蓿饾u變成家庭主婦，家庭重?fù)?dān)自然落在了阿翔父親身上。阿翔父親有一次燙傷，導(dǎo)致臉、頸部和上肢多處疤痕，沒有了正式工作，平時(shí)也只能靠打點(diǎn)零工（電工）補(bǔ)貼家用。而一家人的生活（包括2個(gè)老人，一家7口），全部依賴于其中一套拆遷房的租賃，日子不可謂不拮據(jù)。

阿翔一家其實(shí)過得比較清貧，阿翔母親說孩子從小也相對(duì)懂事。因此，我們可以初步判斷，阿翔這次不肯配合治療，并不是因?yàn)閶蓺狻⑷涡?，而更是可能身體有不適。這種判斷在后來得到驗(yàn)證，肺炎好轉(zhuǎn)后，患兒神經(jīng)系統(tǒng)癥狀消失，是個(gè)乖巧的娃兒。

有神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)，常常提示重癥肺炎，特別是腺病毒B組7型引起的肺炎。偶有報(bào)道，腦膜炎和腦炎與腺病毒感染相關(guān)；嚴(yán)重病例，可以并發(fā)中毒性腦病。中毒性腦病，常表現(xiàn)為一般情況差、精神萎靡，或嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡相交替，重癥出現(xiàn)驚厥及昏迷。本病是重癥肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，進(jìn)展極快，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高、心跳呼吸暫停，需要警惕和及時(shí)識(shí)別。

患兒有嗜睡、易激惹，有時(shí)煩躁與萎靡交替；體格檢查沒有腦膜刺激征，生理反射存在，病理反射陰性。鑒于突出的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，我們給患兒做了腰椎穿刺術(shù)和頭顱MR，初步排除了顱內(nèi)感染和腦病。

圖二：患兒出院前復(fù)查的胸部CT示：雙肺肺炎較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙肺透亮度不均，考慮并小氣道病變；右肺上、下葉支氣管及左肺下葉前基底段支氣管稍擴(kuò)張。

阿翔還一度病情加重，轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗術(shù)，在對(duì)癥支持治療后病情逐漸好轉(zhuǎn)出院。留下了閉塞性支氣管炎的后遺癥，需要長期的康復(fù)和隨訪。

后記

醫(yī)學(xué)是一門概率科學(xué)，具有不確定性。生與死，只有概率，沒有定數(shù)。同樣的方法、同樣的藥物，有人轉(zhuǎn)危為安，有人卻墜入懸崖，這就是生命的復(fù)雜性和醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)性。此處，我們不是為了批評(píng)某種做法，而是想說其實(shí)很多時(shí)候醫(yī)生也很難抉擇。動(dòng)態(tài)觀察、動(dòng)態(tài)評(píng)估是靈丹妙藥，治療—評(píng)估—再治療—再評(píng)估，有時(shí)候才是最好的良方。

也許，醫(yī)生是一個(gè)最不應(yīng)該出錯(cuò)的職業(yè)，但又是一個(gè)不可能不出錯(cuò)的職業(yè)。

本文作者：廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒科蠟筆小新

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