卒中在我國發(fā)病率高，超過半數(shù)的卒中患者存在卒中相關(guān)睡眠障礙（stroke-related sleep disorders，SSD）。SSD危害嚴(yán)重，甚至增加卒中后患者殘疾、卒中復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，但在臨床診療中，SSD易被忽視。規(guī)范評估與管理SSD，對于患者卒中的預(yù)防和結(jié)局的改善至關(guān)重要。2019年北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會聯(lián)合中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會及相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜抑贫úl(fā)表了《卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識》，以下簡稱2019版“共識”。
2019版“共識”發(fā)表后，引起了廣泛的關(guān)注和討論。近期，北京神經(jīng)內(nèi)科學(xué)會匯集各方意見和建議，結(jié)合卒中與睡眠領(lǐng)域最新臨床研究成果，對2019版“共識”進(jìn)行更新，形成《卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識2023》，以下簡稱為2023版“共識”。2023版“共識”主要聚焦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的SSD評估及治療方法的新進(jìn)展。
2023版“共識”在遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，增加了一些循證證據(jù)較少的睡眠障礙亞型診斷及治療方面的專家推薦意見，更具有臨床實(shí)用性及可操作性，可以有效指導(dǎo)臨床醫(yī)師規(guī)范診療SSD，從而提高卒中診療質(zhì)量及患者生活質(zhì)量。
SSD指卒中后首次出現(xiàn)或卒中前已有的睡眠障礙在卒中后持續(xù)存在或加重，并達(dá)到睡眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一組臨床綜合征。根據(jù)卒中與睡眠障礙出現(xiàn)的時間順序，SSD分為兩種類型：卒中后睡眠障礙和卒中伴隨睡眠障礙。
睡眠障礙類型主要包括失眠、睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）、快速眼動睡眠期行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）、日間思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）、不寧腿綜合征（restless leg syndrome，RLS）/睡眠中周期性肢體運(yùn)動（periodic limb movements of sleep，PLMS）、晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙（circadian rhythm sleep-wake disorders，CRSWDs）。
本共識的推薦意見和證據(jù)等級采用美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）的循證醫(yī)學(xué)推薦分類及證據(jù)級別（表1）。
檢索詞包括與卒中相關(guān)（缺血性卒中、腦梗死、TIA及腦出血）和與睡眠障礙相關(guān)（睡眠障礙、失眠、睡眠增多、睡眠呼吸暫停、RLS、周期性肢體運(yùn)動、異態(tài)睡眠、快速眼動（rapid eye movement，REM）期睡眠行為異常或RBD）兩組。中文檢索數(shù)據(jù)庫為萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)、中國知網(wǎng)和維普網(wǎng)。
與卒中相關(guān)的檢索詞包括：cerebrovascular disorders、stroke、cerebrovascular event、poststroke、apoplexy、cerebrovascular accident、brain vascular accident、CVD、cerebral/brain infarction、brain ischemia、intracranial embolism、cerebral/brain h（a）emorrhage、intracranial h（a）emorrhage；與睡眠障礙相關(guān)的檢索詞包括：sleep、sleepiness、insomnia、hypersomnia、OSAHS、OSAS、CSA、restless legs syndrome、periodic limb movements of sleep、parasom nias、RBD。英文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、Cochrane Library。
文獻(xiàn)入選和排除原則入選標(biāo)準(zhǔn)
①循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括系統(tǒng)回顧、meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）、非RCT研究、隊(duì)列或病例對照研究、指南、共識和其他類型研究，證據(jù)等級高者優(yōu)先。②相似文獻(xiàn)以證據(jù)等級高、發(fā)表時間近者優(yōu)先。③在上述檢索范圍內(nèi)如果某個專題文獻(xiàn)過少，則擴(kuò)大檢索范圍查找。④結(jié)合2023版“共識”內(nèi)容需求，新納入2019年1月—2023年1月期間公開發(fā)表的研究，并根據(jù)需要納入部分2019年之前研究。文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床試驗(yàn)、重復(fù)文獻(xiàn)、與主題無關(guān)文獻(xiàn)等。
SSD的患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法、評估時段、納入人群標(biāo)準(zhǔn)的不同差異很大，整體明顯高于睡眠障礙在一般人群中的患病率。SSD影響卒中患者的生活質(zhì)量、增加卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險、影響神經(jīng)功能預(yù)后與康復(fù)，因此及時評估及管理SSD對卒中二級預(yù)防和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。
睡眠障礙與心腦血管疾病的發(fā)生有關(guān)，良好的睡眠可能促進(jìn)卒中后的神經(jīng)可塑性和功能恢復(fù)，具有神經(jīng)保護(hù)作用。因此，及時篩查和評估睡眠障礙具有重要意義。研究顯示卒中患者各個階段睡眠障礙的患病率均較高，特別是卒中急性期睡眠障礙更嚴(yán)重，部分患者同時存在兩種亞型的睡眠障礙，甚至部分卒中患者的睡眠障礙會遷延數(shù)年。
SSD評估主要包括以下幾方面：全面的病史詢問、體格檢查、睡眠相關(guān)問卷調(diào)查、體動記錄儀和（或）多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnogram，PSG）等；明確睡眠障礙類型與伴隨疾病，明確卒中與睡眠障礙兩者之間的相關(guān)性。
● 建議對所有卒中患者在卒中發(fā)病后不同階段，采用合適的手段進(jìn)行睡眠障礙評估（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 評估時應(yīng)關(guān)注卒中部位、嚴(yán)重程度以及與SSD的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性（Ⅱb類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 對符合SSD診斷的患者，建議盡可能明確睡眠障礙的亞型及病因，從而采取更有針對性的臨床處理措施（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。
首先，強(qiáng)調(diào)積極進(jìn)行卒中規(guī)范化治療的重要性。在對SSD規(guī)范評估的基礎(chǔ)上，進(jìn)行有效、正確的處理，以達(dá)到在整體上降低卒中病死率、改善患者預(yù)后的目標(biāo)。SSD的發(fā)生與多種因素有關(guān)，包括卒中所致局灶性腦損傷，卒中急性期和康復(fù)期的治療藥物、環(huán)境、心理因素等，上述情況均可能導(dǎo)致SSD發(fā)生、持續(xù)或加重。meta分析顯示，與SSD風(fēng)險增加相關(guān)的危險因素包括高血壓、糖尿病、飲酒、習(xí)慣性打鼾、皮質(zhì)型卒中等。積極、規(guī)范地控制以上危險因素，對于改善卒中及SSD的預(yù)后具有重要意義。
● 按照指南規(guī)范治療卒中（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● 根據(jù)S SD亞型選擇針對性治療方法（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 全面篩查及積極處理與SSD相關(guān)的危險因素，包括環(huán)境、藥物、心理、飲酒、共病慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、習(xí)慣性打鼾）等（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。● 指導(dǎo)患者規(guī)律作息和保持良好的睡眠衛(wèi)生（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● 對于SSD的處理應(yīng)依據(jù)動態(tài)評估結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
卒中相關(guān)失眠診斷需同時滿足卒中和失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究表明卒中后各階段失眠現(xiàn)象均較為常見。met a分析顯示，卒中急性期、亞急性期及恢復(fù)期的失眠整體患病率分別為40.7%、42.6%和35.9%。其中急性期、亞急性期及恢復(fù)期患者符合失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例分別為32.5%、34.8%和37.1%。急性期、亞急性期及恢復(fù)期有失眠癥狀但不符合失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的比例分別是47.1%、50.4%和36.9%。此外，抑郁和焦慮并存的患者存在更嚴(yán)重的失眠癥狀，說明僅用失眠障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)評估有時是片面的。研究顯示多種因素可導(dǎo)致卒中后失眠，如睡眠環(huán)境、焦慮、抑郁、卒中腦損害部位、藥物（包括降壓藥、利尿劑、5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑）等。卒中合并失眠不僅影響患者的生活質(zhì)量，而且增加焦慮、抑郁及死亡風(fēng)險，加重神經(jīng)功能損害及延緩神經(jīng)再生。對卒中患者進(jìn)行失眠評估需要關(guān)注失眠癥狀及其動態(tài)演變過程，以便為臨床實(shí)踐提供準(zhǔn)確信息，并制訂相應(yīng)的干預(yù)策略。卒中患者失眠評估包括：詳細(xì)的病史、睡眠日記、潛在軀體或精神疾病的識別、生活質(zhì)量和日間功能問卷，選擇合適的睡眠量表評估失眠嚴(yán)重程度等。PSG僅用于藥物難治性或合并認(rèn)知障礙，或懷疑存在其他睡眠障礙的患者。體動記錄儀可以用于描述晝夜節(jié)律，尤其適用于自身睡眠感知能力較差的患者。
● 卒中患者失眠障礙及失眠癥狀患病率很高，對卒中患者應(yīng)盡早進(jìn)行失眠癥狀評估及必要的干預(yù)（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 卒中相關(guān)失眠患者的失眠病因評估應(yīng)包括：環(huán)境因素、情感障礙、藥物及腦損害部位等，同時要明確是否共患其他類型睡眠障礙疾病，以便采取針對性治療策略（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 根據(jù)臨床需要進(jìn)行相關(guān)量表評估和選擇性應(yīng)用PSG/體動記錄儀進(jìn)行評估（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。
6.2.1 睡眠衛(wèi)生與健康教育
良好的睡眠衛(wèi)生與睡眠健康教育可以改善S SD。研究顯示應(yīng)用睡眠健康教育治療卒中相關(guān)失眠，治療組的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分低于對照組。應(yīng)鼓勵卒中患者康復(fù)鍛煉，限制煙、酒、咖啡或茶等興奮性物質(zhì)攝入，晚餐不宜過飽，保持良好生活習(xí)慣（固定作息時間、臥室只用來睡眠等）和營造良好睡眠環(huán)境（減少噪聲和夜間光線等）。6.2.2 認(rèn)知行為療法
一項(xiàng)對急性缺血性卒中患者的隨機(jī)、盲法、對照研究結(jié)果顯示，相比接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的患者，采用心理護(hù)理患者的PSQI和雅典失眠量表評分顯著降低，且焦慮自評量表、抑郁自評量表評分明顯下降。另外，有研究表明認(rèn)知行為聯(lián)合藥物治療或聯(lián)合護(hù)理干預(yù)可以明顯改善卒中相關(guān)失眠及焦慮、抑郁情緒。此外，認(rèn)知行為治療對卒中患者短期焦慮情緒有改善作用，并有利于卒中后抑郁的康復(fù)。6.2.3 藥物治療
（1）苯二氮?類（第二代鎮(zhèn)靜催眠藥）：包括阿普唑侖、艾司唑侖、地西泮等，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。這類藥物可增加總睡眠時間，減少夜間覺醒次數(shù)，但長期使用可導(dǎo)致藥物依賴、藥效減退、藥源性失眠、成癮等問題，甚至?xí)黾诱J(rèn)知障礙及卒中風(fēng)險。另外，此類藥物明顯的中樞抑制、肌松作用等可加重SDB并不利于神經(jīng)功能恢復(fù)。
（2）非苯二氮?類（第三代鎮(zhèn)靜催眠藥）：此類藥物包括唑吡坦、右旋佐匹克隆、扎來普隆等。此類藥物半衰期短，藥物依賴風(fēng)險較傳統(tǒng)苯二氮?類藥物低。小樣本研究顯示唑吡坦片、右旋佐匹克隆可以有效改善卒中患者睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，安全性較高。
（3）褪黑素及褪黑素受體激動劑：褪黑素受體激動劑包括雷美替胺、阿戈美拉汀等，可以穩(wěn)定睡眠覺醒節(jié)律、縮短睡眠潛伏期、提高睡眠質(zhì)量。meta分析顯示，阿戈美拉汀聯(lián)合常規(guī)治療可有效改善卒中后抑郁患者的抑郁癥狀、神經(jīng)功能、日常生活能力和失眠癥狀，且一定程度提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平。
（4）食欲素受體拮抗劑：老年原發(fā)性失眠研究顯示，雷美替胺及蘇沃雷生等非苯二氮?類藥物可以改善老年人主客觀失眠癥狀，且耐受性良好。一項(xiàng)單中心、回顧性研究顯示，老年急性伴失眠的卒中患者每晚服用8 mg雷美替胺的基礎(chǔ)上聯(lián)合蘇沃雷生較聯(lián)合γ氨基丁酸受體激動劑，可以更明顯改善其主觀睡眠質(zhì)量、減少譫妄縮短住院時間。6.2.4 光照治療
一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究顯示，輕中度卒中早期患者應(yīng)用光照療法（早晨8～9點(diǎn)采用白光10 000 Lx，持續(xù)光照30 min）可以顯著改善日間嗜睡、疲勞、抑郁和生活質(zhì)量。另一項(xiàng)針對卒中后抑郁患者的RCT發(fā)現(xiàn)，與單一藥物治療（應(yīng)用草酸艾司西酞普蘭）相比，光照療法聯(lián)合藥物治療對患者的PSQI評分及抑郁評分改善更明顯。6.2.5 針灸治療
一項(xiàng)針灸治療卒中后失眠的met a分析結(jié)果顯示，與單用口服藥物相比，針刺或針刺聯(lián)合口服藥物可提高患者睡眠質(zhì)量，降低不良反應(yīng)。另一項(xiàng)針對缺血性卒中失眠患者的隨機(jī)、盲法、對照研究結(jié)果顯示，從治療第2周開始，針灸治療組睡眠質(zhì)量改善明顯優(yōu)于假刺激治療組；治療4周后，針灸治療組的PSQI、總睡眠時間、卒中特異性生活質(zhì)量評分、焦慮、抑郁等評分改善明顯；不良反應(yīng)程度輕，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6.2.6 中藥治療
一項(xiàng)meta分析評估了傳統(tǒng)東亞草藥治療卒中后失眠的有效性和安全性，結(jié)果顯示兩組患者睡眠質(zhì)量均明顯改善，且傳統(tǒng)東亞草藥比精神類藥物更加安全。一項(xiàng)RCT對比配方中成藥、佐匹克隆及安慰劑對卒中后失眠的有效性和安全性，結(jié)果顯示配方中成藥組的有效率與佐匹克隆組相當(dāng)，且明顯高于安慰劑組，但配方中成藥組不良反應(yīng)更少。另外，有研究顯示中成藥百樂眠膠囊對急性卒中失眠患者有一定療效，其可能通過調(diào)控腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平改善老年卒中患者的睡眠質(zhì)量。6.2.7 其他
一項(xiàng)納入7項(xiàng)RCT，包含485例患者的meta分析顯示，經(jīng)顱磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠質(zhì)量且安全性較好。個體化護(hù)理對卒中相關(guān)失眠也有改善作用，其治療措施包括心理安慰、睡前肌肉放松、聽輕音樂、舒適的睡眠環(huán)境、減少夜間各種醫(yī)療護(hù)理操作、及時處理影響患者睡眠的各種情況等。此外，正念療法及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)也可能有助于改善卒中失眠患者的睡眠質(zhì)量。
● 積極處理卒中患者的失眠癥狀，以改善卒中患者預(yù)后，并提高卒中患者的生活質(zhì)量（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 睡眠衛(wèi)生教育在卒中相關(guān)失眠治療中有積極作用（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 認(rèn)知行為治療（包括個體化護(hù)理、正念療法、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等）不僅有利于改善卒中患者失眠，而且有助于卒中患者疲勞、抑郁癥狀的緩解（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 經(jīng)顱磁刺激可以改善卒中失眠患者的睡眠質(zhì)量，且安全性良好（Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)）。● 對于輕中度卒中患者的早期失眠，采用早晨光照療法可以改善日間嗜睡、疲勞、抑郁及生活質(zhì)量（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 針灸治療可以改善卒中相關(guān)失眠，且有較高的安全性（Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)）。● 針對卒中相關(guān)失眠的藥物治療缺乏大規(guī)模臨床研究，現(xiàn)有證據(jù)表明有些治療失眠的藥物可以用于治療卒中相關(guān)失眠，例如：唑吡坦及右旋佐匹克隆可以改善卒中患者睡眠質(zhì)量，且不良反應(yīng)較?。á騛類推薦，B-R級證據(jù)）；蘇沃雷生與雷美替胺可以改善老年卒中患者的睡眠質(zhì)量（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）；經(jīng)臨床研究證實(shí)療效的中成藥物可改善老年卒中及卒中急性期失眠患者的睡眠質(zhì)量，降低神經(jīng)功能損害程度（Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)）。● 中草藥在治療卒中相關(guān)失眠可能有潛在益處，其安全性優(yōu)于傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠藥物（Ⅱb類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 卒中相關(guān)失眠患者共病其他相關(guān)疾病，如焦慮、抑郁等，可以請相關(guān)?？茣\或參考相關(guān)疾病診治指南進(jìn)行處理（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。
卒中相關(guān)SDB診斷需同時符合卒中及SDB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中SDB包括OSA、中樞性睡眠呼吸暫停（central sleep apnea，CSA）和混合性睡眠呼吸暫停。卒中相關(guān)OSA為SDB的主要類型，主要臨床表現(xiàn)為睡眠中打鼾伴呼吸暫停和ED S。成人OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際睡眠疾病分類第3版（international classification of sleep disorders-third edition，ICSD-3）診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要具備以下（1）+（2）/（3）。（1）以下表現(xiàn)至少出現(xiàn)1項(xiàng)：①主訴困倦、非恢復(fù)性睡眠、乏力或失眠；②因憋氣或喘息從睡眠中醒來；③同寢室或其他目擊者報(bào)告患者在睡眠期間存在習(xí)慣性打鼾、呼吸中斷或兩者皆有；④已確診高血壓、心境障礙、認(rèn)知障礙、冠心病、腦血管疾病、充血性心力衰竭、心房顫動或2型糖尿病。（2）PSG或者睡眠中心外睡眠監(jiān)測（out ofc enter sleep test，OCST）證實(shí)監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥5次/小時，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺醒（respiratory effort-related arousals，RERAs）。（3）PSG或OCST證實(shí)監(jiān)測期間發(fā)生呼吸事件≥15次/小時，包括阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停、低通氣和RERAs。CSA是由于睡眠時通氣驅(qū)動的短暫減少或暫停而導(dǎo)致氣流反復(fù)減少或中斷。雖然卒中患者的CSA患病率低于OSA，但這兩種呼吸暫停經(jīng)常并存，并表現(xiàn)出兩種呼吸暫停的臨床特征。腦干卒中通常會發(fā)生換氣不足相關(guān)的CSA，而心力衰竭患者更容易出現(xiàn)過度通氣相關(guān)的CSA。卒中患者SDB患病率為60%～70%，其中OSA患病率為43%～9 0%，遠(yuǎn)高于普通人群的患病率（4%～24%）。研究發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停與醒后卒中密切相關(guān)，一項(xiàng)采用柏林問卷（Berlin questionnaire，BQ）篩查醒后卒中患者OSA的研究顯示，72.5%的醒后卒中患者存在潛在的OSA，而非醒后卒中患者中只有4 4.7%存在潛在的OSA，OSA在醒后卒中患者中危險度增加3.25倍。一項(xiàng)meta分析顯示，醒后卒中患者存在更嚴(yán)重的睡眠呼吸紊亂，提示睡眠期間的呼吸事件可能是引發(fā)醒后卒中的誘因之一，男性患者中這種相關(guān)性更強(qiáng)。有研究顯示OSA合并卵圓孔未閉會增加青年醒后卒中風(fēng)險。因此，及時對醒后卒中患者進(jìn)行OSA評估，有助于早期識別潛在OSA患者。OSA不僅是睡眠期缺血性卒中發(fā)生的重要危險因素，同時會增加卒中短期復(fù)發(fā)風(fēng)險，影響神經(jīng)功能及認(rèn)知功能恢復(fù)，并增加長期全因死亡率。積極篩查并干預(yù)OSA可促進(jìn)卒中患者的功能恢復(fù)，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。卒中急性期或合并心力衰竭患者的CSA患病率較高，且CSA是中年及老年人群缺血性卒中的獨(dú)立危險因素。由卒中事件所致CSA的特征是急性期患病率高，卒中后3個月和6個月時則明顯下降。此外，腦干卒中患者更易發(fā)生CSA。目前關(guān)于CSA與卒中預(yù)后的關(guān)系尚不明確，早期篩查、診斷及有效治療CSA仍具有挑戰(zhàn)性。關(guān)于卒中相關(guān)SDB 評估包括篩查和確診。篩查手段包括BQ、STOP-BANG問卷/ STOP - BANG 2問卷、4 變量問卷（性別、BM I、血壓、鼾癥）、睡眠清單等。研究顯示與ESS、BQ、STOP-BANG問卷相比，4變量問卷及其改進(jìn)版、睡眠清單在急性缺血性卒中患者的OSA篩查中更為敏感。另有研究表明，夜間脈搏血氧儀在預(yù)測急性卒中患者中至重度SDB準(zhǔn)確性高，且操作簡單、經(jīng)濟(jì)有效。PSG是確診SDB的常規(guī)手段，而便攜式睡眠呼吸監(jiān)測裝置則可以作為篩查手段。RCT顯示在卒中或TIA患者中，與標(biāo)準(zhǔn)PSG相比，使用家用睡眠呼吸暫停監(jiān)測（home sleep apnea test，HSAT）可提高對卒中患者OSA的診斷能力，且成本效益較高。
● 卒中患者SDB發(fā)生率較高，應(yīng)對卒中患者進(jìn)行常規(guī)SDB評估（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。包括在醒后卒中患者中常規(guī)篩查OSA（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● SDB相關(guān)問卷、Ⅲ及Ⅳ型便攜式睡眠呼吸監(jiān)測裝置（包括整夜血氧飽和度監(jiān)測）均可作為卒中后SDB常規(guī)篩查手段，必要時可進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)PSG監(jiān)測（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● HSAT可以提高對卒中患者O SA的診斷能力，具有較高的成本效益（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。
7.2.1 睡眠體位指導(dǎo)治療
急性卒中患者體位性O(shè) SA比例較高，而睡眠體位指導(dǎo)治療是簡單、有效、依從性好且經(jīng)濟(jì)的治療方法，尤其適用于不耐受持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure，CPAP）治療的體位性O(shè)SA患者。7.2.2 持續(xù)氣道正壓通氣治療
CPAP治療是否可以降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險尚存在爭議，但研究顯示，CPAP治療每晚≥4 h，可以改善卒中患者的認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量及日間嗜睡，甚至可以改善卒中患者的神經(jīng)功能，降低其卒中復(fù)發(fā)率和死亡率?；颊邔PAP治療的依從性成為關(guān)鍵問題，一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者進(jìn)行CPAP治療的第3個月、6個月、12個月、24個月和60個月時，CPAP的使用率分別是58%、53%、48%、45%和39%，依從性在卒中3個月后明顯下降，且CPAP使用率與患者的OSA嚴(yán)重程度不相關(guān)。預(yù)測依從性良好的因素包括卒中后早期使用CPAP、男性、年輕、從不吸煙及非高血壓者。此外，不同程度OSA的卒中患者CPAP治療后結(jié)果不同。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，卒中伴中至重度OSA、CPAP治療依從性好的患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險較低，提示CPAP治療可以降低依從性好及中至重度OSA卒中患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險?；仡櫺苑治霰砻骰加蠴SA的老年人堅(jiān)持使用CPAP可以降低卒中發(fā)生的風(fēng)險。卒中相關(guān)CSA治療的研究較少，其治療指征取決于睡眠時PSG記錄的呼吸障礙類型、血?dú)夂屯饪刂谱兓闆r。卒中相關(guān)CSA包括正?；蚋咛妓嵫Y，不同部位卒中會導(dǎo)致通氣不穩(wěn)定（正常碳酸血癥CSA）或睡眠期通氣驅(qū)動減弱（高碳酸血癥CSA）。對于CSA伴正常碳酸血癥和通氣不穩(wěn)定者，可以接受自適應(yīng)伺服通氣（adaptive servo-ventilation，ASV）治療。高碳酸血癥和（或）REM睡眠期通氣驅(qū)動減弱者，則需要接受無創(chuàng)通氣治療。目前缺少卒中相關(guān)CSA的遠(yuǎn)期結(jié)局和現(xiàn)有治療策略遠(yuǎn)期影響的研究證據(jù)。一項(xiàng)使用ASV治療急性缺血性卒中伴CSA的單中心、回顧性研究顯示，ASV顯著改善了患者呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hyponea index，AHI）及嗜睡情況，治療后3個月ASV平均使用時間為每晚（5.4±2.4）h，并連續(xù)使用6個月，提示ASV具有良好的耐受性，且臨床有效。目前CPAP治療的依從性成為研究焦點(diǎn)。一項(xiàng)針對卒中患者的RCT顯示，在住院康復(fù)期間采用跨學(xué)科指導(dǎo)策略結(jié)合出院后遠(yuǎn)程醫(yī)療，可降低卒中患者中途退出率，并改善3個月后CPAP治療的依從性。影響CPAP依從性的積極因素還包括：舒適的口罩、伴侶支持、良好的功能狀態(tài)、患者教育及優(yōu)選治療方案等。影響CPAP依從性的消極因素包括單身、焦慮抑郁癥狀、缺乏家庭支持、CPAP設(shè)備的不適、幽閉恐懼癥等。早期脫敏改善幽閉恐懼癥、積極進(jìn)行團(tuán)體教育、強(qiáng)化持續(xù)指導(dǎo)及家訪等措施可以提高CPAP治療的依從性。鎮(zhèn)靜催眠藥和鎮(zhèn)靜抗抑郁藥可能會加重SDB，且不利于神經(jīng)功能恢復(fù)，但一些小樣本研究顯示，伴焦慮/抑郁狀態(tài)或頻繁覺醒的OSA患者，在處方CPAP治療的同時聯(lián)合藥物治療（包括曲唑酮、米氮平及多塞平），可以提高患者對CPAP的依從性。7.2.3 其他
一項(xiàng)RCT評估了口咽部肌肉綜合訓(xùn)練對卒中患者OSA和吞咽障礙的療效。研究結(jié)果顯示，口咽部肌肉綜合訓(xùn)練干預(yù)4周后，患者AHI和氧減飽和度指數(shù)顯著降低，吞咽障礙明顯好轉(zhuǎn)。另外，口咽部肌肉綜合訓(xùn)練還可顯著增強(qiáng)吞咽肌肉力量，擴(kuò)大上顎后部與舌后部之間的距離，增加咽部最小面積，改善上氣道結(jié)構(gòu)。研究提示聯(lián)合吞咽干預(yù)對卒中后OSA和吞咽困難有較好的治療作用，其機(jī)制可能與提高口咽部肌肉力量和改變上氣道的結(jié)構(gòu)有關(guān)。有待未來進(jìn)一步研究證實(shí)此項(xiàng)治療措施對卒中預(yù)后的影響。一項(xiàng)基于人群的多中心、橫斷面研究表明，住院缺血性卒中患者夜間頭側(cè)液體轉(zhuǎn)移量（指白天積聚在腿部的液體在夜間躺下時重新分配到身體上半部分）與OSA嚴(yán)重程度相關(guān)。而抵消頭側(cè)液體轉(zhuǎn)移的干預(yù)措施包括使用利尿劑、超濾/透析、彈力長筒襪和鹽/液體限制等，且上述干預(yù)措施在降低OSA嚴(yán)重程度方面有效。推測在病情允許情況下，通過限制或減少卒中患者液體負(fù)荷量，或限制夜間液體轉(zhuǎn)移的措施有可能成為某些缺血性卒中患者SAS的潛在輔助或替代治療方法。綜上，卒中與SDB存在多學(xué)科交叉領(lǐng)域，神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科及耳鼻喉科醫(yī)師聯(lián)合門診、會診，開展多中心、大樣本研究，加強(qiáng)學(xué)科之間的交流與協(xié)作，可以有力提高卒中相關(guān)SDB的整體管理水平。
● 對卒中相關(guān)OSA應(yīng)進(jìn)行早期、個體化積極治療（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。● 對CPAP依從性好的卒中患者及中至重度OSA的卒中患者可以從CPAP治療中獲益（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● 早期開始CPAP治療、加強(qiáng)健康教育、強(qiáng)化多學(xué)科合作指導(dǎo)及遠(yuǎn)程監(jiān)測指導(dǎo)可以提高卒中患者對CPAP治療的依從性（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 對于焦慮及夜間頻繁覺醒的卒中相關(guān)OSA患者在接受CPAP治療時，聯(lián)合鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥物可能會提高患者對CPA P治療的依從性，但需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對于卒中相關(guān)CSA，應(yīng)根據(jù)PSG評估及血?dú)夥治鼋Y(jié)果選擇合適的治療方式，患者可能會獲益（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對于輕中度體位性O(shè)SA卒中患者或不耐受/不接受CPAP治療的體位性O(shè)SA卒中患者，應(yīng)進(jìn)行睡眠體位指導(dǎo)（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。● 對于中至重度OSA患者、睡眠體位指導(dǎo)無效時，CPAP是治療卒中相關(guān)OSA的一線方法（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。● 對于經(jīng)無創(chuàng)氣道正壓治療不能糾正缺氧和頻繁呼吸暫停、意識障礙進(jìn)行性加重、呼吸道感染、窒息及中樞性肺通氣不足者，可考慮有創(chuàng)輔助通氣治療（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 在病情允許的情況下，對卒中相關(guān)OSA患者減少液體負(fù)荷量及采用綜合方式控制睡眠中的頭側(cè)液體轉(zhuǎn)移可能減輕患者OSA的嚴(yán)重程度（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 生活方式指導(dǎo)，包括減重、戒煙、戒酒、慎服鎮(zhèn)靜催眠和肌肉松弛藥物等（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 體位相關(guān)性O(shè)SA患者盡量保持側(cè)臥位睡眠（Ⅰ類推薦，B-R級證據(jù)）。● 經(jīng)P S G監(jiān)測證實(shí)O SA持續(xù)存在，且AHI≥15次/小時的患者，需長期隨訪和治療（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 口咽部肌肉綜合訓(xùn)練對卒中合并吞咽障礙的OSA患者有一定改善作用（Ⅱa類推薦，B-R級證據(jù)）。
卒中相關(guān)R BD診斷需同時滿足卒中和RBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。卒中相關(guān)RBD為癥狀性、血管源性RBD。根據(jù)ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，RBD診斷需要同時符合下列4項(xiàng)：（1）重復(fù)發(fā)作的睡眠相關(guān)的發(fā)聲和（或）復(fù)雜動作。（2）PSG證實(shí)這些行為發(fā)生在快速眼動睡眠期，或基于夢境扮演病史，推測該行為發(fā)生在REM期。（3）PSG證實(shí)REM睡眠期無肌張力缺失。（4）不能用其他睡眠障礙、精神障礙、內(nèi)科疾病、藥物或物質(zhì)應(yīng)用解釋。RBD鑒別診斷包括非快速眼動（non-rapid eye movement，NREM）期異態(tài)睡眠、SDB、夜間癲癇發(fā)作、夜間節(jié)律性運(yùn)動障礙等。一項(xiàng)基于社區(qū)人群的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，RBD人群的卒中風(fēng)險增加，包括缺血性和出血性卒中。研究顯示急性缺血性卒中患者RBD患病率為10.9%，而腦干梗死患者RBD患病率為22.2%，明顯高于其他部位梗死者。最近研究發(fā)現(xiàn)腦橋中腹部區(qū)域卒中損害導(dǎo)致的REM睡眠期肌張力障礙與RBD的發(fā)生有關(guān)。在評估卒中相關(guān)RBD時，首先可以采用RBD篩查問卷與RBD問卷（香港版）進(jìn)行篩查，后者有助于評估RBD發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。其他量表包括RBD單問卷篩查和Mayo睡眠問卷。視頻PSG可用于鑒別REM和NREM期異態(tài)睡眠以及評估夜間發(fā)作的癲癇。
● 卒中患者睡眠中出現(xiàn)復(fù)雜運(yùn)動行為應(yīng)做RBD評估，并注意與卒中部位尤其是腦干梗死的關(guān)系（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 采用合適量表評估疑似的RBD及其嚴(yán)重程度（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 視頻PSG是確診RBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但須考慮到卒中的嚴(yán)重程度及患者的配合程度，權(quán)衡利弊后采用（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。
目前缺乏關(guān)于卒中相關(guān)RBD治療及預(yù)后等方面的專項(xiàng)研究及文獻(xiàn)報(bào)道。鑒于RBD臨床癥狀中的傷害性行為比例高達(dá)30%～81%，嚴(yán)重威脅患者的健康及生存質(zhì)量，為患者提供相對安全的睡眠環(huán)境，降低患者本人與照料者受傷風(fēng)險以及非藥物治療應(yīng)作為RBD標(biāo)準(zhǔn)治療手段，包括規(guī)律作息、優(yōu)化臥室環(huán)境以減少意外傷害風(fēng)險、治療共病的其他類型睡眠障礙，如OSA等。另外酒精、興奮劑、選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑和司來吉蘭等藥物會加重RBD，應(yīng)避免使用。氯硝西泮是治療RBD的經(jīng)典有效藥物，晚上睡前15 min服用，推薦劑量為0.25～2.0 mg，能夠改善RBD患者暴力行為的頻率、強(qiáng)度及夢境呈現(xiàn)。但目前只有少數(shù)病例報(bào)道提示服用氯硝西泮可以減輕卒中患者夜間夢境及暴力行為。
● 對于明確診斷RBD的卒中患者，首選非藥物治療手段，包括安全的睡眠環(huán)境、規(guī)律作息時間、避免興奮性藥物及加重RBD的藥物、避免酒精攝入等（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 可酌情選擇治療RBD常用藥物治療卒中相關(guān)RBD，但是需要權(quán)衡患者的獲益與風(fēng)險（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。
卒中相關(guān)EDS診斷需同時符合卒中及EDS診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ICSD-3標(biāo)準(zhǔn)，EDS的診斷需同時符合下列4項(xiàng)：（1）每日出現(xiàn)難以克制的困倦欲睡或非預(yù)期的白天入睡。（2）白天嗜睡是明確的基礎(chǔ)疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的結(jié)果。（3）如進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiple sleep latency test，MSLT），可見平均睡眠潛伏期≤8 min，睡眠起始REM期＜2次。（4）嗜睡和（或）MSLT結(jié)果不能以其他未治療的睡眠疾病、精神疾病和藥物或毒品作用更好地解釋。臨床上，因EDS診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估方法、評估階段的不同導(dǎo)致結(jié)果異質(zhì)性很大。一項(xiàng)meta分析采用ESS＞10分為評估標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示卒中后EDS患病率為6%～49.5%。一項(xiàng)針對急性卒中患者的研究采用斯坦福嗜睡量表（Stanford sleepiness scale，SSS）評估EDS，結(jié)果顯示100%（110例）的患者存在日間嗜睡，其中62.7%為中度嗜睡，19.1%為中重度嗜睡，18.2%為重度嗜睡。隨著卒中病情穩(wěn)定，部分患者的EDS程度可以緩解，但也有部分患者的疲勞、注意力、記憶力下降可持續(xù)數(shù)年之久。一項(xiàng)納入27項(xiàng)研究的meta分析顯示，卒中部位、共?。ㄈ鏢DB或抑郁等）、某些藥物不良反應(yīng)或身體活動減少等均可能導(dǎo)致卒中患者日間嗜睡。更易發(fā)生嚴(yán)重EDS的卒中部位依次為丘腦、間腦、腦干、皮層下及多發(fā)梗死灶。其中，丘腦旁正中部位病損患者最易發(fā)生EDS，原因是病變影響橋腦被蓋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和丘腦中核，進(jìn)而導(dǎo)致嗜睡的發(fā)生；而卒中所致睡眠-覺醒周期的特定生理功能受損同樣會出現(xiàn)EDS，同時伴有注意力、記憶力和認(rèn)知功能下降。EDS是卒中后常見的并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)，影響患者正常生活質(zhì)量和功能康復(fù)并延長住院時間，甚至可能導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)及死亡率增加。早期篩查、診斷、干預(yù)EDS可能改善卒中患者的預(yù)后。EDS評估包括主觀與客觀兩方面，主觀評估包括量表或問卷調(diào)查，常用來評估EDS程度的量表包括：ESS、SSS、PSQI、疲勞嚴(yán)重程度量表（fatigue severity scale，F(xiàn)SS）、BQ等?？陀^評估包括PSG及MSLT和（或）清醒維持試驗(yàn)（maintenance of wakefulness test，MWT）；體動記錄儀可用于了解睡眠-覺醒晝夜節(jié)律。ESS量表簡單、經(jīng)濟(jì)、省時，常用于評估EDS。但是對于病因探討，還需要鑒別卒中患者因運(yùn)動障礙、淡漠或抑郁所致的不活動，卒中后疲勞以及其他類型睡眠障礙等導(dǎo)致的日間睡眠增多等情況。因此，有時需要客觀評估手段明確相關(guān)疾病，如PSG有助于明確其他類型睡眠障礙，體動記錄儀有助于評估睡眠-覺醒節(jié)律和睡眠/休息需求的變化。
● 對卒中患者及早進(jìn)行EDS評估，尤其是梗死累及丘腦、腦干、皮層下及多發(fā)梗死灶的患者（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 對于疑似卒中相關(guān)EDS患者，根據(jù)患者病情采用主、客觀結(jié)合手段進(jìn)行綜合性評估。主觀評估常用量表包括ESS、SSS、FSS、BQ等；客觀評估手段包括PSG、MSLT和（或）MWT、體動記錄儀等（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 對于確診卒中相關(guān) EDS患者，應(yīng)該進(jìn)一步明確病因診斷，如通過PSG、MSLT鑒別其他類型睡眠障礙，體動記錄儀明確睡眠覺醒晝夜節(jié)律障礙，明確共病抑郁及藥物所致的EDS等（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。
卒中相關(guān)EDS治療方面尚缺乏大規(guī)模研究。一項(xiàng)單中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究評估了莫達(dá)非尼對卒中3個月以上患者疲勞的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，莫達(dá)非尼（200 mg/d，持續(xù)6周）可以減輕患者的疲勞癥狀改善生活質(zhì)量，且在部分患者中長期有效。臨床病例報(bào)道丘腦旁正中卒中患者表現(xiàn)為日間喚醒不足，夜間腦電圖顯示紡錘波和慢波減少，給予溴隱亭、莫達(dá)非尼或哌甲酯治療均可改善患者的睡眠模式。另外，左旋多巴和哌醋甲酯可以提高覺醒水平，改善早期卒中患者的預(yù)后。卒中患者共病抑郁時給予興奮性抗抑郁藥物可以緩解日間嗜睡。研究顯示，卒中后EDS與RLS、肥胖、糖尿病等相關(guān)，積極控制相關(guān)危險因素可能減少卒中后EDS。避免或謹(jǐn)慎使用酒精、催眠藥物、鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥物。一項(xiàng)關(guān)于早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療老年高血壓性腦出血患者的研究結(jié)果顯示，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧較單純高壓氧治療可明顯改善患者的ESS評分。
● 對于卒中相關(guān)EDS患者應(yīng)進(jìn)行積極睡眠衛(wèi)生管理，包括良好的睡眠環(huán)境、規(guī)律的作息時間、日間適量的運(yùn)動、睡前行為指導(dǎo)等（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 早期康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合高壓氧治療可能使卒中相關(guān)EDS患者獲益（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對于卒中相關(guān)EDS患者，根據(jù)病情給予多巴胺類藥物、莫達(dá)非尼、哌醋甲酯、興奮性抗抑郁藥物等可能緩解日間嗜睡癥狀（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 積極治療與EDS相關(guān)的其他類型睡眠障礙，如失眠、SDB等，可能改善患者日間嗜睡癥狀（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 卒中相關(guān)EDS患者應(yīng)避免或謹(jǐn)慎使用酒精、催眠藥物、鎮(zhèn)靜性抗抑郁藥物（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對于共病抑郁的卒中相關(guān)EDS患者，給予興奮性抗抑郁藥物可能使患者受益（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。
卒中相關(guān)不寧腿綜合征/睡眠中周期性肢體運(yùn)動卒中相關(guān)RLS/PLMS診斷需同時符合卒中和RLS/PLMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。RLS診斷需同時滿足以下5項(xiàng)。（1）有活動雙下肢的強(qiáng)烈愿望，常伴隨雙下肢不適感或不適感導(dǎo)致了活動欲望。（2）強(qiáng)烈的活動欲望及不適感出現(xiàn)在休息或不活動（如患者處于臥位或坐位）時，或在休息或不活動時加重。（3）活動（如走動或伸展腿）過程中，強(qiáng)烈的活動欲望及不適感可得到部分或完全緩解。（4）強(qiáng)烈的活動欲望及不適感在傍晚或夜間加重，或僅出現(xiàn)在傍晚或夜間。（5）以上表現(xiàn)不能單純由一種疾病或現(xiàn)象解釋，如肌痛、靜脈瘀滯、下肢水腫、關(guān)節(jié)炎、下肢痙攣、體位不適、習(xí)慣性拍足等。PLMS是指主要發(fā)生于NREM期的重復(fù)性肢體運(yùn)動，其特點(diǎn)為睡眠期間短暫、刻板、重復(fù)性的踇趾伸直、足踝部背屈，有時累及膝部、髖部及上肢。PSG監(jiān)測是PLMS的主要診斷手段。如成人周期性肢體運(yùn)動指數(shù)（夜間PSG監(jiān)測中出現(xiàn)規(guī)律性肢體運(yùn)動次數(shù)）≥15次具有診斷價值。卒中相關(guān)RLS多屬于繼發(fā)性RLS，其患病率因評估時期及卒中部位不同差異很大，一般為5.33%～24.4%。一項(xiàng)meta分析顯示卒中急性期PLMS患病率為32%，恢復(fù)期為48.2%。卒中后RLS及PLMS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。推測可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)鐵缺乏有關(guān)，或卒中累及基底節(jié)、腦干等部位可引起皮質(zhì)脊髓束、腦橋核、皮質(zhì)腦橋小腦纖維損傷，或卒中導(dǎo)致神經(jīng)纖維束阻斷、脊髓去抑制而引起相應(yīng)癥狀。研究顯示卒中后R L S/ PLMS與皮層下、放射冠、基底節(jié)、紋狀體、內(nèi)囊、腦干部位卒中相關(guān)。有時延髓、腦橋、放射冠卒中患者可能出現(xiàn)RLS變異型，表現(xiàn)為下背部或肩部不適及RLS癥狀惡化。腦橋前內(nèi)側(cè)梗死患者的RLS發(fā)生率高于腦干其他部位梗死患者。卒中患者合并RLS可能與較差的預(yù)后相關(guān)。與缺血性卒中患者RLS相關(guān)的危險因素包括：低血清鐵蛋白水平、皮質(zhì)下梗死及女性，合并RL S的缺血性卒中患者重度抑郁發(fā)生率及PLMS覺醒指數(shù)顯著增高。另外，PLMS可能是心血管事件和死亡率的預(yù)測因素，同時增加卒中風(fēng)險。因此，早期診斷、及時治療PLMS可能有助于卒中患者康復(fù)。篩查及診斷卒中相關(guān)RLS/PLMS，可采用臨床觀察或量表問卷調(diào)查。RL S主觀量表包括對癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量和癥狀惡化嚴(yán)重程度的評估，包括國際RLS評定量表、RLS生活質(zhì)量問卷、癥狀惡化嚴(yán)重程度評定量表。若共病其他疾?。ㄒ钟艉徒箲]等），可以選擇相應(yīng)量表進(jìn)行評估?？陀^檢查則需要PSG或制動試驗(yàn)。
● 建議對不同階段的卒中患者進(jìn)行RLS/PLMS篩查（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)），尤其是皮層下、放射冠、基底節(jié)、腦干等部位卒中患者（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對入睡困難的卒中患者，應(yīng)詢問其入睡前是否有腿部不適感，或采用合適的量表/問卷評估RL S，同時要注意RL S變異型及共病的評估（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● 卒中伴語言障礙，無法配合RLS量表評估時，可通過臨床觀察患者行為或制動試驗(yàn)推測可能存在的RLS（Ⅱb類推薦，C-EO級證據(jù)）。● P S G監(jiān)測可確診不能使用問卷和量表調(diào)查的疑似RL S/PLMS患者（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 有RLS家族史及多巴胺能藥物、鐵劑能改善癥狀支持RL S的臨床診斷（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）。● 如同時存在PLMS，則支持RLS的診斷（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。
卒中與RLS有共同的危險因素，包括肥胖、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病和高脂血癥等。卒中患者營養(yǎng)障礙等原因?qū)е碌娜辫F性貧血與RLS相關(guān)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行檢查和處理。目前缺乏對卒中相關(guān)RLS/PLMS的專項(xiàng)RCT，小樣本研究顯示對卒中后RLS患者給予羅匹尼羅0.2 5～1 m g /d、普拉克索0.125～0.5 mg/d或羅替高汀2.25 mg/d治療均可明顯緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，幾乎所有接受多巴胺能藥物治療的卒中患者（11/13，91.7%），其RLS癥狀明顯改善或完全緩解。有些藥物可誘發(fā)RLS，包括多巴胺受體拮抗劑（如甲氧氯普胺、硝普鈉、硝酸甘油及抗精神病藥）、抗抑郁藥、抗組胺藥、鈣離子通道阻滯劑、鋰劑等。
● 控制肥胖、吸煙、飲酒等危險因素（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。謹(jǐn)慎使用可能誘發(fā)RLS的藥物，如多巴胺受體拮抗劑（甲氧氯普胺、硝普鈉、硝酸甘油及抗精神病藥等）、抗抑郁藥、抗組胺藥、鈣離子通道阻滯劑、鋰劑等（Ⅱb類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 遵循指南治療高血壓、糖尿病和高脂血癥（Ⅱa類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 如果患者同時存在缺鐵性貧血，遵循RLS指南治療缺鐵性貧血（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 根據(jù)RLS/PLMS診治指南對卒中相關(guān)RLS/PLMS進(jìn)行治療，如普拉克索、羅替高汀、羅匹尼羅等可能緩解RLS/PLMS癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但需要權(quán)衡獲益與風(fēng)險（Ⅱa類推薦，C-LD級證據(jù)）。
卒中相關(guān)晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙卒中相關(guān)CRSWDs診斷需同時符合卒中和CRSWDs的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)ICSD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷CRSWDs需要滿足以下3項(xiàng)。（1）睡眠-覺醒節(jié)律失調(diào)長期或反復(fù)發(fā)作，主要由內(nèi)源性晝夜節(jié)律定時系統(tǒng)改變，或由于個人內(nèi)源性晝夜節(jié)律與期待或需求的生理環(huán)境或社會/工作作息時間之間不匹配所導(dǎo)致。（2）晝夜節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致一系列失眠或嗜睡，或兩者兼有。（3）睡眠-覺醒節(jié)律失調(diào)導(dǎo)致有臨床意義的痛苦或心理、生理、職業(yè)、教育等社會功能的損害。卒中相關(guān)CRSWDs可表現(xiàn)為夜間失眠、日間嗜睡或出現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律顛倒，或伴有譫妄現(xiàn)象，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)CRSWDs既有內(nèi)源性晝夜節(jié)律定時系統(tǒng)障礙，也有共病其他類型睡眠障礙或外部因素。研究發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者褪黑激素晝夜分泌節(jié)律受損、夜間分泌峰值降低或分泌相位延遲或提前。還有研究發(fā)現(xiàn)某些部位卒中影響24 h晝夜節(jié)律，如腦白質(zhì)病變或廣泛皮質(zhì)受損。此外卒中患者同時合并其他類型睡眠障礙，如OSA、RLS/PLMS等亦會導(dǎo)致CRSWDs。環(huán)境因素（噪音、燈光、醫(yī)療操作）、合并癥（心力衰竭、癲癇、感染和發(fā)熱等）、某些藥物、心理因素（焦慮、抑郁、精神壓力）等使生物鐘失調(diào)會導(dǎo)致睡眠-覺醒周期紊亂。卒中患者日間活動水平低下/睡眠碎片化與睡眠-覺醒模式及睡眠質(zhì)量密切相關(guān)。研究顯示睡眠覺醒晝夜節(jié)律紊亂既是卒中潛在的危險因素，也是卒中的結(jié)果。睡眠覺醒晝夜節(jié)律的破壞可影響神經(jīng)元對損傷的易感性及神經(jīng)功能康復(fù)，甚至引起卒中反復(fù)發(fā)作。因此，早期評估及治療卒中相關(guān)CRSWDs意義重大。目前評估卒中相關(guān)CRSWDs可采用臨床觀察及相關(guān)量表或問卷，包括PSQI、睡眠日記、ESS、BQ等，確診則需要體動記錄儀，必要時進(jìn)行PSG監(jiān)測以鑒別其他類型睡眠障礙。
● 對卒中患者，尤其是臨床出現(xiàn)睡眠-覺醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象的卒中患者及早進(jìn)行CRSWDs評估?？刹捎孟嚓P(guān)量表或睡眠日記，必要時進(jìn)行客觀檢查手段評估（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 對語言障礙或嚴(yán)重認(rèn)知障礙的卒中患者，評估主要基于詳細(xì)的病史和來自于知情者報(bào)告的臨床印象（Ⅰ類推薦，C-EO級證據(jù)）。● 確診CRSWDs的卒中患者，應(yīng)盡可能明確病因（Ⅰ類推薦，B-NR級證據(jù)）。● 體動記錄儀有助于確診CR SW D s，PSG有助于鑒別其他類型睡眠障礙（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。
卒中相關(guān)CRSWDs影響患者的預(yù)后，及時評估及治療有利于卒中預(yù)防和神經(jīng)功能康復(fù)。目前缺乏針對卒中相關(guān)CRSWDs治療的專項(xiàng)研究，明確治療共病其他類型睡眠障礙及祛除外部因素是穩(wěn)定晝夜睡眠覺醒節(jié)律的根本措施。11.2.1 行為及環(huán)境管理
制訂合適的作息時間表，限制午睡及進(jìn)行良好睡眠衛(wèi)生教育，提供舒適、安靜和相對黑暗的夜間睡眠環(huán)境可以改善夜間睡眠，減少晝夜睡眠覺醒節(jié)律顛倒現(xiàn)象。對于日間嗜睡的患者，可應(yīng)用日間光照、聲療、運(yùn)動功能訓(xùn)練和疼痛刺激等方法減少白天過多睡眠，誘導(dǎo)和延長夜間睡眠時間。通過聊天、聽音樂和廣播等方式，逐步增加活動內(nèi)容與活動量，以延長白天覺醒時間。光是一種強(qiáng)大的授時因子，暴露在強(qiáng)光下有助于穩(wěn)定睡眠-覺醒周期。有研究顯示，急性卒中患者褪黑素晝夜變化模式和正常峰值消失，經(jīng)過自然光環(huán)境干預(yù)2周后，其血漿褪黑素水平顯著增加，晝夜節(jié)律恢復(fù)正常。另一項(xiàng)為期14周的干預(yù)試驗(yàn)顯示，白天光照加體育活動對身體機(jī)能及改善夜間睡眠有益。11.2.2 藥物治療
對于卒中相關(guān)CRSWDs患者應(yīng)慎用可導(dǎo)致嗜睡或譫妄的藥物，如：麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、組胺H2受體阻滯劑、抗帕金森病藥物和抗膽堿能藥等。若夜間失眠，應(yīng)給予非苯二氮?類藥物，避免給予苯二氮?類藥物，以免引起次日嗜睡、跌倒等問題。褪黑素及褪黑素受體激動劑類藥物能調(diào)節(jié)睡眠-覺醒生物節(jié)律，從而縮短睡眠潛伏期和減小覺醒次數(shù)。小樣本研究發(fā)現(xiàn)褪黑素能夠改善多數(shù)卒中患者的睡眠覺醒晝夜節(jié)律障礙。
● 行為管理，包括調(diào)整作息時間、限制午睡及糾正不良睡眠行為，通過適當(dāng)運(yùn)動、聊天、音樂等刺激增加日間覺醒時間；病情允許時盡量減少醫(yī)療護(hù)理行為對患者睡眠的影響（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 根據(jù)患者CRSWDs類型，安排日間光照始點(diǎn)、時長及光照強(qiáng)度，夜間提供舒適、安靜或相對安靜的睡眠環(huán)境，以改善夜間睡眠質(zhì)量（Ⅰ類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 褪黑素及褪黑素受體激動劑可能對卒中相關(guān)CRSWDs有潛在益處（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。● 慎用引起日間嗜睡或譫妄的藥物，如麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、組胺H2受體阻滯劑、抗帕金森病藥物和抗膽堿能藥物等（Ⅱb類推薦，C-LD級證據(jù)）。點(diǎn)此查看指南原文檔
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心
博士研究生在讀
研究方向：腦血管病和神經(jīng)重癥
作為中國卒中學(xué)會重癥腦血管病分會的官方公眾號，是以急重癥腦血管病管理為核心，利用現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)交流模式，搭建的多學(xué)科學(xué)術(shù)交流平臺，由劉麗萍教授團(tuán)隊(duì)發(fā)起并匯集海內(nèi)外神經(jīng)重癥領(lǐng)域?qū)＜覂A力打造。聚焦臨床熱點(diǎn)難點(diǎn)、薈萃國內(nèi)外前沿資訊、分享最新指南共識、討論解析精彩病例、開展實(shí)戰(zhàn)專題培訓(xùn)、全方位呈現(xiàn)學(xué)術(shù)視聽盛宴，旨在為共同推進(jìn)急重癥腦血管病規(guī)范管理、優(yōu)化管理策略、促進(jìn)神經(jīng)重癥?？迫瞬排囵B(yǎng)、加強(qiáng)國內(nèi)外多學(xué)科交流互動。
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