急性腦梗死是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，是各種原因所致腦部供血?jiǎng)用}發(fā)生急性阻塞，使相應(yīng)部位腦組織出現(xiàn)血液循環(huán)障礙而引起一系列腦組織缺血缺氧或壞死的嚴(yán)重臨床癥狀和體征。包括腦血栓形成和腦栓塞。據(jù)Sudlow等的研究，在工業(yè)化國(guó)家的45～84歲人群中每年腦卒中的發(fā)病率為300～500/10萬(wàn)，其中85％以上是缺血性腦卒中（尤以頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈受累居多），而在遠(yuǎn)東地區(qū)(包括中國(guó)和日本)這種發(fā)病率更高。急性腦梗死致死率很高，其中累及頸內(nèi)動(dòng)脈死亡率約50％，大腦中動(dòng)脈約30％，累及椎基底動(dòng)脈死亡率高達(dá)90％，故它的治療手段一直受到醫(yī)療界的高度關(guān)注。未收錄醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科李志偉
2急性腦梗死血管再通治療的當(dāng)前現(xiàn)狀
薈萃分析顯示梗死血管再通（OR, 20.4），NIHSS積分（OR, 0.86）及患者年齡（OR, 0.96）是急性腦梗死預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血管再通可明顯改善患者預(yù)后提高生存率。根據(jù)National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) 研究的結(jié)果，早在1996年美國(guó)FDA批準(zhǔn)靜脈注射組織型纖維酶原激活物（rt-PA）用于急性腦梗死治療，2008臨床研究 the European
Cooperative Acute Stroke Study (ECASS)III 結(jié)果公布把急性腦梗死經(jīng)靜脈溶栓治療的時(shí)間窗由3小時(shí)增加至4.5小時(shí)。靜脈溶栓治療仍是當(dāng)前急性腦梗死的主流再灌注方案，目前認(rèn)為發(fā)病3h內(nèi)，NIHSS積分4-12的患者行靜脈溶栓治療獲益最大。但現(xiàn)實(shí)情況下發(fā)達(dá)國(guó)家能接受靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者比例僅為2-3％，在國(guó)內(nèi)情況可能更糟糕，導(dǎo)致如此低的靜脈溶栓治療的原因非常多，包括：時(shí)間窗的限制，患者教育及各種條件的限制使很多患者延誤了最佳治療時(shí)間，嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，醒后卒中（wake up stroke）的發(fā)生很難準(zhǔn)確判斷患者的發(fā)病時(shí)間，短期內(nèi)的手術(shù)，損傷，抗凝藥物使用等等，同時(shí)對(duì)腦出血并發(fā)癥的顧慮也直接影響了醫(yī)生使用溶栓藥物的積極性。此外對(duì)于接受溶栓治療的患者而言，成功率低（頸內(nèi)動(dòng)脈10％，大腦中動(dòng)脈及椎基底動(dòng)脈約30％），高血管開(kāi)通后再閉塞率（約30％）也是影響靜脈溶栓治療普及的重要因素。故改進(jìn)技術(shù)，擴(kuò)大時(shí)間窗，篩選合適患者，減少出血并發(fā)癥，影像學(xué)技術(shù)改進(jìn)協(xié)助篩查患者找出能獲益患者并提高血管再通率是當(dāng)前急性腦梗死治療關(guān)注的焦點(diǎn)。
3急性腦梗死的介入治療進(jìn)展及患者選擇
隨著影像學(xué)的進(jìn)步尤其是CT灌注掃描及MRI技術(shù)的發(fā)展，對(duì)梗死及其周邊腦組織的分析發(fā)現(xiàn)腦梗死發(fā)生后在梗死核心周?chē)嬖诎氚祬^(qū)，半暗區(qū)的存在提示尚有存活的腦組織，若能開(kāi)通血管恢復(fù)灌注患者仍能獲益。許多新技術(shù)新方法如經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療，各種取栓及抽栓裝置（Merci Retrieval System，Penumbra System，Solitaire Stent等）應(yīng)運(yùn)而生。相關(guān)的臨床研究PROACT I，PROACT II，MERCI trial，Multi- MERCI trial，The Penumbra Pivotal Stroke Trial也進(jìn)一步證實(shí)了上述器械的有效性及安全性。近期的研究還發(fā)現(xiàn)對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈急性閉塞患者行急診支架治療亦取得不錯(cuò)的療效。2009年腦血管介入治療指南推薦對(duì)不適合靜脈溶栓且發(fā)病時(shí)間窗在6h內(nèi)的大血管栓塞患者可考慮行經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療，若在8h時(shí)間窗內(nèi)或靜脈溶栓失敗患者可考慮機(jī)械性的取栓治療。
總之隨著腦血管介入及影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)腦梗死認(rèn)識(shí)水平的提高，對(duì)急性腦梗死的治療也越來(lái)越傾向于個(gè)體化，全局化。目前認(rèn)為對(duì)于重要血管栓塞，NIHSS積分大于18分，MRI或CT灌注掃描提示有半暗區(qū)存活腦組織證據(jù)，梗死前患者一般情況良好，前循環(huán)8h內(nèi)及后循環(huán)24h內(nèi)的腦梗死患者均可考慮行介入血管再通治療。而對(duì)于較遠(yuǎn)端的血管栓塞，如M2段以遠(yuǎn)的部分應(yīng)首先選擇靜脈溶栓治療，若1h內(nèi)溶栓失敗，亦可考慮介入干預(yù)。當(dāng)然所有決定均需考慮患者一般情況，年齡，神經(jīng)功能狀況等等。對(duì)于臨床診斷腔隙性腦梗死患者不宜行介入干預(yù)。
4急性腦梗死介入治療方面心血管介入醫(yī)生應(yīng)發(fā)揮的作用
與急性心肌梗死后相比，急性腦梗死的栓子來(lái)源及腦組織循環(huán)和腦組織對(duì)缺血及再灌注的反應(yīng)與心肌梗死截然不同，并且腦梗死再灌注治療有更嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，更窄的時(shí)間窗要求，故對(duì)行急診神經(jīng)介入的醫(yī)生有更高，更嚴(yán)格的要求。但現(xiàn)實(shí)的情況是當(dāng)前從事腦神經(jīng)介入醫(yī)生在全世界范圍內(nèi)的嚴(yán)重匱乏。心內(nèi)科介入醫(yī)生有嫻熟的導(dǎo)管操作技術(shù)，但是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病基本知識(shí)的缺乏也很難在急性腦梗死介入治療方面更近一步。若能結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生和心臟介入醫(yī)生組成急診神經(jīng)介入團(tuán)隊(duì)，相信對(duì)患者而言一定大有裨益。
5急性腦梗死治療的前景及需要解決的問(wèn)題
資料顯示，近1/2急性腦梗死患者在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)急診室，有近2/3的患者在6h內(nèi)到達(dá)，但只有近3％患者接受靜脈溶栓治療，不足1％接受介入干預(yù)，提示在醫(yī)生和醫(yī)院方面有很大的改善和提高空間。高效的診斷和治療綠色通道，對(duì)疾病的早期認(rèn)知并采用及時(shí)的治療對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院來(lái)說(shuō)都是極大的考驗(yàn)。建立完善的急性腦卒中中心，建立系統(tǒng)的的介入技術(shù)的培養(yǎng)體系，完善圍術(shù)期各種輔助治療技術(shù)都是急性腦梗死治療亟待解決的問(wèn)題。
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