PSA（前列腺特異性抗原）是一種分子量在 33000～34000d，含糖量為 7.0% 的糖蛋白，具有組織特異性，只存在于人前列腺腺泡及導管上皮細胞胞漿中，不表達于其它細胞。很多因素都可以使 PSA 升高，如前列腺炎癥、前列腺增生、急性尿潴留、前列腺按摩以及前列腺癌等，因此它并無腫瘤特異性。但自從 1979 年被發(fā)現(xiàn)以來，PSA 就被廣泛應用于前列腺癌的診斷、療效監(jiān)測及預后判斷等臨床各個方面 1 。
前列腺癌治愈性治療后復發(fā)監(jiān)測
前列腺癌的治愈性治療指根治性的前列腺切除術、根治性放射治療 (包括外照射或近距離照射) 或者這些治療方法的聯(lián)合應用。但在治愈性治療后前列腺癌仍然存在復發(fā)風險，有 27% 和 53% 的患者在前列腺根治術和根治性放療后出現(xiàn)復發(fā)。監(jiān)測血清 PSA 水平變化是前列腺癌治愈性治療后隨訪的基本內(nèi)容。成功的根治性前列腺切除術 6 周后應檢測不到 PSA，PSA 升高說明體內(nèi)有產(chǎn)生 PSA 的組織，即殘留的前列腺癌病灶。根據(jù)一項囊括了 2782 例前列腺癌根治術后患者的回顧性研究，連續(xù)兩次血清 PSA 水平超過 0.2ng/mL 被定義為前列腺癌生化復發(fā) 2。
與前列腺癌根治術不同的是，放射治療后前列腺腺體仍然存在，PSA 水平下降緩慢，可能在放療后超過 3 年達到最低值。放療后 PSA 最低值是生化治愈的標志，也是重要的預后判斷因素。總體來說這個值越低治愈率越高，在 3～5 年之內(nèi) PSA 水平最低值達到 0.5 ng/mL 者的預后較好 3。根據(jù) RTOG-ASTRO 共識，不論是否同時應用內(nèi)分泌治療，放療后 PSA 水平升高超過最低值 2 ng/mL 以上被定義為生化復發(fā)。
治愈性治療后 PSA 升高需要明確是否存在局部復發(fā)和遠處轉移。Pound 等報道了 1997 例前列腺根治術后出現(xiàn)生化復發(fā)的患者，只有 34% 出現(xiàn)了臨床復發(fā) 4 。這一結果也被 Boorjia 等在另一個研究中所證實 5 。因此，可以認為不是所有術后出現(xiàn) PSA 升高的患者都會出現(xiàn)臨床復發(fā)。
很多研究者開始探索 PSA 變化情況對局部復發(fā)和遠處轉移的預測價值。血清 PSA 值快速升高提示可能存在遠處轉移，而較慢升高時很可能為局部復發(fā)。PSA 倍增時間＜3 個月、生化復發(fā)時間＜3 年被認為是前列腺癌治愈性治療后出現(xiàn)局部復發(fā)和遠處轉移的高危因素 6。因此，相對低危前列腺癌患者，血清 PSA 值可作為前列腺根治術后預后的監(jiān)測指標。
PSA 監(jiān)測助力 CRPC 診治
中華醫(yī)學會泌尿外科分會（CUA）對去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）的定義為經(jīng)過初次持續(xù)雄激素剝奪治療 (ADT) 后疾病依然進展的前列腺癌，應同時具備以下條件：（1）血清睪酮達去勢水平（<50 ng/dL 或<1.7 nmol/L）；（2）間隔 1 周，連續(xù) 3 次 PSA 上升，較最低值升高 50% 以上。歐洲泌尿外科學會（EAU）指南對 CRPC 的定義在 CUA 的基礎上還增加了一個影像學進展指標。從 CRPC 的定義上可以看出，PSA 的變化情況是診斷 CRPC 的關鍵性指標。因此，規(guī)律監(jiān)測 PSA 水平可以早期診斷 CRPC，使這部分患者在腫瘤負荷較小的時候接受治療，對延長患者的生存有著重要意義。
現(xiàn)階段普遍接受的觀點是 PSA 下降速率越快提示預后越好。Yu 等發(fā)現(xiàn)接受間歇內(nèi)分泌治療的第一個間歇期內(nèi) PSA 升高的時間越長預示進展為 CRPC 時間越長。Kim 等的研究認為前列腺癌患者在接受間歇內(nèi)分泌治療之后 PSA 下降到最低值后會出現(xiàn) PSA 波動期，在此期間如果 PSA 的下降速率每個月 ≥ 0.048 μg/L，提示進展為 CRPC 的時間相對較長。既往的各項研究表明 PSA 可以作為預測 CRPC 進展時間的重要生化指標 7。
此外，有研究表明，非轉移性 CRPC 患者的基礎 PSA、PSA 速率及 PSA 倍增時間與首次骨轉移時間、無骨轉移生存時間和總生存時間相關 8。RADAR 工作組建議對于無癥狀患者當 PSA 到達 2 ng/mL 時行骨掃描；對結果陰性患者，當 PSA 到達 5 ng/mL 需要重復做骨掃描；此后若 PSA 出現(xiàn)倍增也需要行骨掃描 9。有癥狀的患者做相關檢查則無需考慮 PSA 水平。
PSA 也是 CRPC 治療效果評價的關鍵指標，無論對于化療還是新型內(nèi)分泌治療。目前普遍認為治療后 PSA 下降超過 30% 有利于預后 10。在 TAX 327 研究中，PSA 反應率提高與患者總生存延長相關 11。
作為目前前列腺癌領域唯一被廣泛認可的標志物，PSA 在前列腺癌的診斷、療效評價、預后判斷方面具有無可替代的重要作用。隨著精準醫(yī)學的發(fā)展，希望未來會出現(xiàn)更多的腫瘤標記物來更好地造福前列腺癌患者。
參考文獻
1. ALAN J. WEIN, LOUIS R. KAVOUSSI, ALAN W. PARTIN, et al. Campbell-Walsh Urology, 11th Edition.
2. Amling, C.L., et al. Defining prostate specific antigen progression after radical prostatectomy: what is the most appropriate cut point? J Urol, 2001. 165: 1146.
3. 中華醫(yī)學會泌尿外科學分會 (CUA). 中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014 版）.
4. Pound, C.R., et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA, 1999. 281: 1591.
5. Boorjian, S.A., et al. Long-term risk of clinical progression after biochemical recurrence following radical prostatectomy: the impact of time from surgery to recurrence. Eur Urol, 2011. 59: 893.
6. N. Mottet (Chair), J. Bellmunt, E. Briers, et al. EAU - ESTRO – SIOG Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology 2016
7. 紀光杰，黃聰，宋剛. 去勢抵抗性前列腺癌進展時間的預測因素分析.《北京大學學報（醫(yī)學版）》2017 年 49 卷 4 期 657-662 頁.
8. Smith, M.R., et al. Natural history of rising serum prostate-specific antigen in men with castrate nonmetastatic prostate cancer. J Clin Oncol, 2005. 23: 2918.
9. Crawford, E.D., et al. Challenges and recommendations for early identification of metastatic disease in prostate cancer. Urology, 2014. 83: 664.
10. Smith, D.C., et al. Change in serum prostate-specific antigen as a marker of response to cytotoxic therapy for hormone-refractory prostate cancer. J Clin Oncol, 1998. 16: 1835.
11. Tannock, I.F., et al. Docetaxel plus prednisone or mitoxantrone plus prednisone for advanced prostate cancer. N Engl J Med, 2004. 351: 1502.
聯(lián)系客服
