一、老年糖尿病患者合并餐后體位性低血壓
二、日間體位性低血壓合并夜間高血壓患者
1、病情簡(jiǎn)介
患者男性，78歲，因“反復(fù)頭暈、黑公式1周”入院?；颊哂谌朐?周前，每于就餐結(jié)束站立時(shí)，即出現(xiàn)頭暈，偶有黑公式發(fā)生，無胸悶、嘔吐、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)，無抽搐、兩便失禁，平臥位休息數(shù)分鐘后，癥狀即刻緩解。
既往史 患者既往有糖尿病，目前服用阿卡波糖片、格列齊特片降糖，空腹及餐后2小時(shí)血糖水平控制在正常范圍，否認(rèn)高血壓、冠心病、腦卒中、肺部疾病等病史。
1、病情簡(jiǎn)介
患者男性，67歲，主訴“頭暈2個(gè)月”。患者白天站立時(shí)出現(xiàn)頭暈不適，臥位休息后頭暈緩解，無胸悶、胸痛、頭痛、耳鳴癥狀，自測(cè)白天坐位血壓為105/69 mmHg。
既往史 高血壓病史十余年，血壓最高178/99 mmHg，平素早晨服用氯沙坦鉀片、非洛地平緩釋片各一粒降壓，血壓控制在120~130/70~80 mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎等病史。
2、相關(guān)檢查
入院查體 神清，脈搏為20 次/分，心率82 次/分，血壓為123/65 mmHg，體溫37.2℃，淺表淋巴結(jié)未及腫大，兩肺呼吸音清，心律齊，未聞及心臟雜音，肝脾肋下未及，肌張力正常。
輔助檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.77×109/L，紅細(xì)胞 4.17×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板計(jì)數(shù) 202×109/L。心肌梗死標(biāo)志物正常；B型鈉尿肽 5.00 pg/ml。
腎功能：肌酐 56.9 μmol/L，尿素氮 2.40 mmol/L。
肝功能：總膽紅素（TB）11.70 μmol/L，直接膽紅素（DB）3.9 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）12.0 IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）為9.0 U/L。
血脂檢查：甘油三酯（TG） 1.03 mmol/L，總膽固醇（TC） 3.73 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 1.14 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDH-C） 2.51 mmol/L。
空腹血糖： 5.40 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖 8.7 mmol/L；空腹胰島素 17 mIU/L，餐后2小時(shí)胰島素 185 mIU/L；糖化血紅蛋白（HbA1c） 7.8%。
心臟超聲示：左室弛張功 能減退，心臟射血分?jǐn)?shù)（EF）為75%；動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）監(jiān)測(cè)：平均心率為80次/分，24小時(shí)內(nèi)單源性室性早搏125次，最長(zhǎng)R-R間期為 1.5 秒，ST-T無明顯改變；24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）：白天平均血壓為122/70 mmHg，夜間平均血壓為106/61 mmHg。
頭顱磁共振成像（MRI）：多發(fā)性腔隙性腦梗死；腦電圖：未見明顯異常。
患者每于餐后、體位改變后出現(xiàn)頭暈癥狀。于午餐后行坐立位血壓測(cè)定，結(jié)果為餐后坐位血壓121/62 mmHg，體位改變?yōu)榱⑽?分鐘，后測(cè)血壓為97/55 mmHg，站立后血壓下降幅度為24/7 mm
2、相關(guān)檢查
入院后行診 斷性檢查 囑患者停用降壓藥物，白晝頭暈略改善，但夜間出現(xiàn)頭暈、頭痛，睡前血壓140~150/75~85 mmHg。遂門診監(jiān)測(cè)ABPM，囑患者記錄檢查當(dāng)日全天作息、飲食細(xì)節(jié)。結(jié)果示白晝平均血壓122/68 mmHg，夜間平均血壓146/78 mmHg，晝夜節(jié)律呈反杓型。
分析各時(shí)間段的血壓及作息記錄表，發(fā)現(xiàn)患者白晝各時(shí)間段血壓波動(dòng)劇烈，尤其體位由臥位或坐位改變?yōu)榱⑽缓笱獕合陆得黠@。
測(cè)量患者立臥位血壓，患者平臥位休息 10分鐘后血壓為141/71 mmHg，而體位由臥位改變?yōu)榱⑽?分鐘以后，測(cè)量血壓112/58 mmHg，且出現(xiàn)頭暈不適。
3、診斷
體位性低血壓
3、診斷
體位性低血壓合并臥位高血
4、處理建議
囑患者避免暴飲暴食，避免胰島素大量分泌入血；保持飯后坐位或臥位，不宜即刻站立。遵醫(yī)囑治療后，患者未再發(fā)生餐后頭暈、黑蒙。
4、處理建議
首先指導(dǎo)患者非藥物治療，包括增加飲水、適度運(yùn)動(dòng)、應(yīng)用彈力襪、避免暴飲暴食及迅速站立，但效果欠佳，白天站立時(shí)頭暈仍明顯、血壓偏低。
遂予藥物治療，于早晨、午休睡醒時(shí)，臥位狀態(tài)給予鹽酸米多君片2.5 mg口服，30分鐘后起床；為避免引起夜間血壓升高，晚餐后及就寢前4小時(shí)起不給予藥物；夜間睡眠時(shí)給予經(jīng)皮吸收硝酸甘油貼片，降低臥位血壓。
經(jīng)上述治療后復(fù)查ABPM，白晝平均血壓130/73 mmHg，夜間平均血壓140/75 mmHg；立位血壓明顯升高，頭暈癥狀緩解。
5、分析
體位性低血壓好發(fā)于老年人，尤其是糖尿病患者，因糖尿病患者可合并自主神經(jīng)病變，干擾站立后交感神經(jīng)反射弧，影響正常腎上腺素能反應(yīng)，引起低血壓。
高胰島素血癥可引起腎上腺素能反應(yīng)加強(qiáng)，致使血壓上升；胰島素也可擴(kuò)張血管使血壓下降。老年人自主神經(jīng)功能紊亂，對(duì)腎上腺素不敏感，致胰島素介導(dǎo)的血管擴(kuò)張作用占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。
患者有糖尿病，餐后胰島素的升高誘發(fā)體位性低血壓。
5、分析
體位性低血壓合并臥位高血壓的治療，是臨床上的棘手問題。如何在提高立位血壓的同時(shí)，不升高或是降低臥位血壓，這是治療的關(guān)鍵。
鹽酸米多君片口服生物利用度高，起效快，半衰期短，用于白晝提高立位血壓、改善患者生活質(zhì)量效果好，但對(duì)臥位血壓也有升高作用，不建議就寢時(shí)使用?；颊咴诮邮茺}酸米多君片治療時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)臥位血壓。
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