1.流產(chǎn)概要
妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者稱為流產(chǎn)。2周以前為早期流產(chǎn)；12周至不足28周為晚期流產(chǎn)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn),人工流產(chǎn)又有合法與非法之分。
按流產(chǎn)發(fā)生的不同階段，可以將流產(chǎn)分為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)，此外還有三種特殊情況：稽留流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)和流產(chǎn)合并感染。目前法醫(yī)臨床鑒定中需要準(zhǔn)確做出認(rèn)定的有外傷性先兆流產(chǎn)、外傷性難免流產(chǎn)，但需要排出習(xí)慣性流產(chǎn)。習(xí)慣性流產(chǎn)指連續(xù)自然流產(chǎn)3次或3次以上者。常見原因為胚胎染色體異常、母體免疫因素異常、甲狀腺功能底下，子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內(nèi)口松弛等，往往每次流產(chǎn)發(fā)生在同一妊娠月份。
引起流產(chǎn)的常見原因，樊樹建等認(rèn)為主要有遺傳異常、免疫功能異常、母體因素和環(huán)境因素；張新安等認(rèn)為引起流產(chǎn)的原因還有遺傳因素、免疫因素、精子因素、感染因素、內(nèi)分泌因素、生殖器官疾病因素、環(huán)境因素、創(chuàng)傷因素等。以上諸多流產(chǎn)的原因之中，創(chuàng)傷因素是法醫(yī)臨床鑒定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定的范疇。
2.法醫(yī)學(xué)鑒定
現(xiàn)行《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》將外傷性先兆流產(chǎn)（5.8.5e）評定為輕微傷；將外傷性難免流產(chǎn)(5.8.4n)評定為輕傷二級。對于此二條標(biāo)準(zhǔn)，“外傷性先兆流產(chǎn)”在日常法醫(yī)司法實踐中，只要滿足①妊娠試驗陽性；②確證腹部外傷史；③醫(yī)院診斷“先兆流產(chǎn)”無誤；④經(jīng)治療可以繼續(xù)妊娠的；便可給予輕微傷的認(rèn)定。但“外傷性難免流產(chǎn)”在法醫(yī)鑒定實務(wù)中爭議頗多。目前國內(nèi)有專家將同時滿足以下五條者可以依據(jù)5.8.4n認(rèn)定為輕傷二級，①妊娠試驗陽性；②確證腹部外傷史；③無習(xí)慣流產(chǎn)史；④流產(chǎn)發(fā)生在傷后72小時內(nèi)；⑤排出物為正常的胚胎組織或絨毛組織。筆者結(jié)合自己檢案實踐認(rèn)為同時滿足上述五條者可以給予輕傷二級的評定，但上述五條均都有其各自要滿足的條件：
妊娠試驗陽性
依據(jù)病史、血、尿HCG以及B型超聲檢查的結(jié)果綜合判斷，切忌僅依據(jù)受檢者本人有停經(jīng)史或尿HCG陽性做出妊娠試驗陽性的診斷。
確證腹部外傷史
張新安等認(rèn)為對于外傷性流產(chǎn)的法醫(yī)學(xué)鑒定，必須排除非外傷性流產(chǎn)的情形。要結(jié)合辦案人的案情介紹，病歷資料、受檢者本人陳述及法醫(yī)臨床學(xué)檢查綜合判斷，如法醫(yī)學(xué)檢查所見存在腹部外傷痕跡與病歷記載相符便可認(rèn)定滿足此條，然而司法實踐中受檢人身體上往往未見明顯外傷，而確實存在流產(chǎn)事實，此時要及時溝通辦案人，詢問有無證人等。
無習(xí)慣流產(chǎn)史
詢問受檢人有無流產(chǎn)史等，但獲得的信息可信度低。因常見的引起自然流產(chǎn)的原因多為胚胎染色體異常等。本人認(rèn)為，要滿足此條需①可對排出胚胎、組織做人類染色體常用基因座基因型分析，如果獲得正常STR分型則可以排除此次流產(chǎn)是因胚胎染色體異常而導(dǎo)致的自然流產(chǎn)。②需受檢者提供詳細(xì)的產(chǎn)科檢查資料，以排除此次流產(chǎn)是受檢者本身原因引起的自然流產(chǎn)。
流產(chǎn)發(fā)生在傷后72小時內(nèi)
此條可根據(jù)受檢者報案時間或就診時間與流產(chǎn)發(fā)生時間做出認(rèn)定，實踐檢案中常遇見發(fā)生打架時沒報案也沒就醫(yī)，一周或更長時間后發(fā)生流產(chǎn)，對于此種情形原則上不做損傷程度認(rèn)定。
排出物為正常的胚胎組織
需要對排出物做病理學(xué)檢驗，如未檢見胚胎或絨毛組織，或檢見無胚胎、結(jié)節(jié)狀胚、圓柱狀胚、發(fā)育阻滯胚、肢體畸形及神經(jīng)管缺陷則可以排除此次流產(chǎn)與外傷的直接因果關(guān)系，不做損傷程度認(rèn)定。如檢見正常的胚胎或絨毛組織，且胎盤剝離面有出血及壞死等則可認(rèn)定外傷與本次流產(chǎn)存在因果關(guān)系。日常檢案中常遇見確證懷孕及外傷而流產(chǎn)的，但排出物已銷毀無法提供的情形，即無法對“外傷性難免流產(chǎn)”上述條件的③和⑤作出認(rèn)定，此時不建議做損傷程度評定。
此外，在日常檢案中還常遇見如下情形：受檢者為了達(dá)到自己的某種目的，在遭受外力打擊后利用引產(chǎn)藥而終止妊娠。目前常見的引產(chǎn)藥有縮宮素類和前列腺素類藥，如地諾前列酮（PGE2）和地諾前列素(PGF2α)，因其在市面比較容易得到，而且用法簡單，因此很多妊娠者使用終止妊娠。筆者認(rèn)為，為了最大限度地保證法醫(yī)鑒定結(jié)論的客觀公正性，除上述五個條件外，在條件允許的情況下應(yīng)盡可能的采受檢者流產(chǎn)時的靜脈血，做前列腺素類藥物的血藥濃度分析，如血藥分析陽性，則可認(rèn)定流產(chǎn)與外傷無關(guān)，如血藥分析陰性，結(jié)合上面五條可以做出損傷程度認(rèn)定。如確實無法提供受檢者流產(chǎn)時血藥分析的檢材，而上述五個條件都能滿足者，考慮到藥物流產(chǎn)的風(fēng)險性。劉技輝教授主編《法醫(yī)臨床學(xué)》“對于不能排除非外傷性因素的，腹部受到較大外力作用或者反復(fù)外力作用，傷后短時間內(nèi)流產(chǎn)的案例，可將外傷推定為主要原因或直接原因，評定為輕傷”。
綜上，本人將5.8.4n的認(rèn)定條件總結(jié)為：①妊娠試驗陽性；②確證腹部外傷史；③無習(xí)慣流產(chǎn)史；④流產(chǎn)發(fā)生在傷后72小時內(nèi)；⑤排出物為正常的胚胎組織或絨毛組織，⑥前列腺素類藥物血藥檢驗陰性。滿足以上六條者可以認(rèn)定，滿足1至5條者在最大限度排除藥物流產(chǎn)的前提下也可認(rèn)定。
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