冠狀動脈管腔或開口狹窄、閉塞(冠狀循環(huán)改變)而引起心肌缺血，并導(dǎo)致心臟發(fā)生病理變化和功能障礙的一組心臟病，簡稱冠心病，又稱缺血性心臟病。其病因有多種（見心絞痛及心肌梗死），但絕大多數(shù)由冠狀動脈粥樣硬化引起，故既往曾稱本病為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。
冠心病多發(fā)生于40～50歲以后，少數(shù)可早發(fā)于20多歲，男多于女，女性發(fā)病較男性約晚10年，女性在絕經(jīng)期后冠心病的發(fā)生率迅速增長。冠心病不但常見，而且是心血管病患者死亡的常見原因。在歐美國家冠心病的發(fā)生率和死亡率都比亞洲國家高。
病理解剖和病理生理 冠狀動脈有左右兩支，分別開口于主動脈根部左、右主動脈竇。左冠狀動脈有 1～3cm 長的總干，稱為左主冠狀動脈，左主冠狀動脈又分成左前降支和左回旋支（見圖）。左前降支走行于前室間溝，供血給左心室前壁、心尖部、室間隔前 2/3及二尖瓣前外乳頭肌。左回旋支經(jīng)左房室溝繞向后方走行于左室側(cè)后方，終止于左室膈面，供血給左室側(cè)壁、后壁、膈面（下壁）和二尖瓣后乳頭肌。右冠狀動脈循右房室溝向下后繞行至心臟后方，達心室后壁和膈面,供血給右心室、左室膈面、后壁、室間膈后1/3（見表）。但是冠狀動脈的解剖及血液供給還有不少正常變異。三支冠狀動脈均于行程中發(fā)出許多分支，分支之間又有很多側(cè)支互相吻合（側(cè)支循環(huán)）。冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈炎癥或冠狀動脈痙攣可發(fā)生于某一支冠狀動脈，亦可發(fā)生于兩支或三支冠狀動脈，二支及二支以上的?謐炊霾”溆殖貧嘀Р”?。病变可以仕N窒扌曰蠣致?。以掋而言，怪k炊齬芮恢本斷琳?50％以上才能引起癥狀，但若側(cè)支循環(huán)比較豐富，冠狀動脈雖有嚴(yán)重狹窄可不引起癥狀。心肌缺血嚴(yán)重與否取決于受累冠狀動脈狹窄的程度、病變進展快慢、其他冠狀動脈病變的嚴(yán)重性及側(cè)支循環(huán)是否豐富。心肌缺血能否產(chǎn)生癥狀還取決于機體當(dāng)時的代謝狀態(tài)，即心肌所能得到的血液供應(yīng)是否能滿足當(dāng)時心肌的耗氧量。若冠狀動脈狹窄明顯，側(cè)支循環(huán)差和(或)心肌耗氧量大于其所能得到的血液供給，臨床上即可引起癥狀，發(fā)生心絞痛。長時間嚴(yán)重缺血或冠狀動脈血栓形成則導(dǎo)致心肌壞死,即心肌梗死。冠狀動脈多支病變,心肌長期缺血缺氧，或多次心肌梗死可引起彌漫性心肌纖維化、心肌萎縮，從而致使心肌順應(yīng)性減退，心臟擴大，終致充血性心力衰竭。心肌缺血，特別是急性缺血，常引起心肌電不穩(wěn)定，心肌細胞自律性增高而發(fā)生多種心律失常。 臨床表現(xiàn) 冠心病有以下幾種類型：①心絞痛。②心肌梗死。③原發(fā)性心臟驟停（猝死型）。設(shè)想由于心肌缺血,造成心電不穩(wěn)定,突然發(fā)生心室纖顫或停搏。這類患者可有或無心絞痛及心肌梗死病史，死后尸解亦無急性心肌梗死。④缺血性心肌病。突出的臨床表現(xiàn)為慢性充血性心力衰竭。這類患者皆有嚴(yán)重的多支病變，既往可能有多次心肌梗死史。由于心肌長期慢性缺血，可致心肌纖維化，心功能不全。有的病人既無心絞痛，也無心肌梗死史，這類患者不易和擴張型心肌病鑒別，只能依據(jù)冠脈造影或放射性核素心肌顯像來確診。⑤心律失?？梢允枪谛牟〉奈ㄒ话Y狀。由于心肌缺血，特別是急性缺血，引起心肌電不穩(wěn)定,心肌細胞自律性增高,傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生缺血、變性、纖維化?？砂l(fā)生各種心律失常。還有部分冠心病患者臨床無癥狀，而僅于一些客觀檢查如心電圖、放射性核素心肌顯像甚至冠狀動脈造影檢查才發(fā)現(xiàn)有缺血病變，即隱性缺血。這類病人不出現(xiàn)癥狀，原因尚不明，可能與個體之間的疼痛閾值較高及冠狀動脈病變發(fā)展得比較慢、側(cè)支循環(huán)較豐富有關(guān)。由梅毒性主動脈炎、夾層動脈瘤、炎癥性病變等少見病引起的冠狀動脈性心臟病除上述臨床表現(xiàn)外，還表現(xiàn)各該疾病的癥狀。
實驗室檢查 包括血脂及一些血清酶的測定，然而血脂高并不等于就有冠心病，只能說明患者存在冠心病的風(fēng)險因素。血清酶的測定主要用于擬似或確診的急性心肌梗死患者。對冠心病診斷比較有意義的檢查，如心電圖及運動試驗、放射性核素心肌灌注顯像和放射性核素心血管造影以及超聲心動圖都是無創(chuàng)性檢查，可以重復(fù)，且容易被患者接受。心房內(nèi)起搏試驗、冠狀動脈造影是有創(chuàng)檢查，一般用于無創(chuàng)性檢查不能解決診斷問題，或患者因某種情況不能進行無創(chuàng)性檢查（如癱瘓者不能行運動試驗）時采用。
?、?心電圖。冠心病的心電圖可有心肌缺血、心肌梗死、異常Q波、心肌勞損等表現(xiàn),但不少患者休息時心電圖可以正常。
?、?運動試驗。這是用于診斷冠心病最簡單、最普遍、又有一定價值的試驗方法，其原理是有不少冠心病心絞痛患者在休息時心電圖正常，而當(dāng)給予患者一定的運動量時，由于冠狀動脈已有病變，冠狀動脈的儲備力較正常人低，因此其心肌血液供不應(yīng)求，即可誘發(fā)出缺血，此時病人可表現(xiàn)心絞痛和（或）心電圖出現(xiàn)缺血型ST段改變。運動中或運動后出現(xiàn)典型心絞痛或ST段水平或下斜型下移≥ 1mm,則判斷為運動試驗陽性,但若缺血性ST段改變持續(xù)不足2分鐘,其陽性的可靠性不大。一般來說,運動試驗診斷心肌缺血的敏感性約65％左右,特異性80％左右。需要指出，運動試驗對心肌缺血的判斷有35％假陰性,20％假陽性。因此,不能單憑這一項試驗結(jié)果就作出是否患冠心病的結(jié)論，尚需參考患者癥狀是否典型及其他檢查結(jié)果進行分析，作出正確診斷。運動試驗方法有二階梯、活動平板、踏車。二階梯試驗運動量較小,其敏感性差,后兩種方法可給予患者足夠的運動量，因此試驗的敏感性較高。運動試驗主要適用于胸痛而疑有冠心病的患者。若患者有不穩(wěn)定型心絞痛，血壓較高，心肺功能不全時不宜作運動試驗或暫緩檢查。若休息時心電圖呈現(xiàn)心室肥厚、束支阻滯、預(yù)激綜合征、洋地黃效果，對運動試驗結(jié)果的判斷將受影響，此類病人也不應(yīng)作運動試驗。
?、?心房內(nèi)起搏試驗。也是一種負(fù)荷試驗。將心房起搏導(dǎo)管插入食管或心房,然后進行刺激以增快心率,由于心率加快，心肌耗氧量增加，致使有的患者心電圖呈現(xiàn)缺血。該法需插導(dǎo)管，技術(shù)條件要求較高，因而開展不普遍。
④ 放射性核素心肌灌注顯像和放射性核素心血管造影。這是一項診斷價值比較高的無創(chuàng)性檢查。放射性核素201鉈心肌顯像可確診急性及陳舊性心肌梗死。結(jié)合運動試驗201鉈心肌顯像對心絞痛具有很高的診斷價值，可與冠狀動脈造影相比擬。99m锝焦磷酸鹽心肌顯像可診斷1周以內(nèi)的急性心肌梗死,放射性核素心血管造影可檢查室壁運動情況及有無室壁瘤，還可測定患者心臟大小及左右心室射血分值等項心功能參數(shù),如結(jié)合運動試驗,當(dāng)運動中出現(xiàn)心肌缺血時則呈現(xiàn)室壁節(jié)段性運動不良，心室射血分值不增加或反而下降。此外，放射性核素心臟斷層檢查能更加精確地檢測心肌缺血或梗死（見放射性核素檢查）。
?、?冠狀動脈造影和左心室造影。這是標(biāo)準(zhǔn)的診斷冠心病的有創(chuàng)性檢查，堪稱冠心病診斷的'金標(biāo)準(zhǔn)'。將心導(dǎo)管插入冠狀動脈開口處,然后注射少量造影劑,連續(xù)拍片或拍攝電影，從而得到整個冠狀動脈的解剖顯影，可查出冠狀動脈病變所在、冠狀動脈狹窄的程度、范圍及有無先天畸形。因此適用于無創(chuàng)性方法不能確定的心絞痛患者及冠狀動脈旁路手術(shù)(搭橋術(shù))前確定旁路的選擇及術(shù)后評定療效。此外，冠狀動脈內(nèi)溶栓前后及冠狀動脈成形術(shù)前后均需進行該項檢查。只要技術(shù)熟練，該項檢查的危險性并不大。左室造影可觀察室壁運動情況、心臟大小及測定射血分值，還可探測患者有無二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全。
⑥ 超聲心動圖檢查。可檢出室壁運動不良及室壁瘤，并可測定心臟大小及射血分值，還可檢查乳頭肌功能狀況及探測有無二尖瓣或主動脈瓣關(guān)閉不全等病變。
診斷 冠心病各類型均各有其特點。急性心肌梗死或典型心絞痛診斷不難。臨床上診斷比較困難的是不典型心絞痛，對這類患者的診斷需與一些以胸痛為主要表現(xiàn)的其他疾病相鑒別。臨床上詳細詢問病史，注意年齡，對大部分患者可獲得初步印象，確診需根據(jù)具體情況選擇上述特殊檢查，對心肌梗死以心力衰竭為主要表現(xiàn)者需仔細與心肌病相鑒別。以心律失常為主要表現(xiàn)者，病因診斷最困難，首先需排除其他心臟病，結(jié)合冠心病好發(fā)年齡，尋找有無冠心病的其他表現(xiàn)，最后還須運用上述特殊檢查確診。
防治 見心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。病因治療見動脈粥樣硬化、梅毒性心血管疾病、動脈瘤及可以引起冠狀動脈炎癥等疾患的治療。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
